Das Krankenbeförderungsrecht in der gesetzlichen Krankenversicherung (eBook)

Cover 1
Teil 1 . Gegenstand und Ziel der Arbeit 27
Teil 2 . Einführung in die Thematik 30
A. Rechtsquellen 30
B. Begriffsbestimmung und Abgrenzung 31
I. Der Rettungsdienst 32
1. Die Rettungsfahrt 33
2. Der Krankentransport 34
II. Die Krankenfahrt 35
C. Vorgaben für Rettungsmittel 36
I. Beförderungsmittel bei Krankenfahrten 36
II. Beförderungsmittel bei Transporten des Rettungsdienstes 38
1. Sachmittel 39
a. Die einzelnen Transportmittel des bodengebundenen Rettungsdienstes 39
b. Anforderungen an die Transportmittel 39
2. Personal 41
a. Fachliche Anforderungen 41
aa. Ärztliches Personal 41
(1) Notarzt 42
(2) Ärztlicher Leiter Rettungsdienst 44
(3) Leitender Notarzt 45
bb. Nichtärztliches Personal 45
(1) Rettungsassistent/Notfallsanitäter 46
(2) Rettungssanitäter und Rettungs(dienst)helfer 51
b. Besetzung der Rettungsmittel 52
3. Schlussfolgerung 54
Teil 3 . Leistungsrecht 55
A. Anspruchsvoraussetzungen 56
I. Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse 56
II. Erforderlichkeit 57
B. Privilegierte Fälle, § 60 Abs. 2 SGB V 58
I. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V: Fahrkosten für stationär erbrachte Leistungen 59
II. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V: Rettungsfahrten zum Krankenhaus 60
III. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V: Krankentransport 61
IV. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 4 SGB V: ambulante Behandlung im speziellen Fall 63
C. Nichtprivilegierter Fall: Fahrten zur ambulanten Behandlungen 65
D. Verfahren 71
E. Anspruchsinhalt 75
I. § 60 Abs. 1 S. 2 SGB V 76
II. § 60 Abs. 3 SGB V 76
1. Öffentliche Verkehrsmittel 79
2. Taxi und Mietwagen 79
3. Krankenkraftwagen und Rettungsfahrzeug 80
4. Privates Kfz 80
F. Zuzahlung 81
Teil 4 . Leistungserbringerrecht 82
A. Statusbegründung im sozialversicherungsrechtlichen Sinne 82
I. Die Statusbegründung am Beispiel Bayerns 85
1. Subjektive Voraussetzungen 85
2. Objektive Voraussetzungen 87
3. Abgrenzungsfragen 90
II. Aufgabe und Aufgabenträgerschaft 91
1. Die Aufgabe nach den Landesrettungsdienstgesetzen 92
2. Die Aufgabenträgerschaft nach den Landesrettungsdienstgesetzen 92
a. Allgemeine Aufgabensystematik der Länder 92
b. Formulierung als Selbstverwaltungsaufgabe 94
c. Formulierung als übertragene Aufgabe 94
d. Sonderfall Stadtstaaten 95
3. Katalogisierung der Aufgabenträgerschaft 95
a. Entwicklung und Einordnung der Aufgabensystematik 96
b. Beurteilung der Aufgabe Rettungsdienst 97
c. Entwicklungsstand der Aufgabe Rettungsdienst 102
III. Durchführung 102
1. Vorstellung der Modelle 104
a. Überblick über die Modelle 104
b. Kriterien 104
c. Eingliederungsmodell 105
aa. Brandenburg 105
bb. Hessen 106
cc. Sachsen 107
dd. Sachsen-Anhalt 108
d. Trennungsmodell 109
aa. Duales System in Notfallrettung und Krankentransport 109
(1) Hamburg 110
(2) Nordrhein-Westfalen 110
(3) Rheinland-Pfalz 111
(4) Schleswig-Holstein 111
bb. Duales System beschränkt auf den Krankentransport 111
(1) Baden-Württemberg 112
(2) Bayern 113
(3) Berlin 114
(4) Bremen 115
(5) Mecklenburg-Vorpommern 115
(6) Niedersachsen 116
(7) Saarland 116
(8) Thüringen 117
e. Auswirkungen durch das NotSanG 117
2. Verfassungsrechtliche Fragen 118
a. Verfassungsrechtliche Zulässigkeit des Eingliederungsmodells 119
aa. Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts 119
bb. Verfassungsmäßigkeit der Regelungen in Brandenburg, Hessen und Sachsen-Anhalt 122
b. Bevorzugung von bestimmten Leistungserbringern bei der Aufgabenübertragung 127
aa. Problem: Stellung Dritter gegenüber Hilfsorganisationen 128
(1) Die Hilfsorganisationen 129
(2) Private Rettungsdienstorganisationen 132
bb. Ausgangsposition 133
(1) Die Übertragungspflicht 134
(2) Die optionale Übertragung 135
(3) Zwischenfazit 135
cc. Die Privilegierung von Hilfsorganisationen 136
dd. Rechtliche Bewertung der Vorrangklauseln 136
(1) Das Urteil des BayVerfGH zur Vorrangregelung des BayRDG 137
(2) Stellungnahme 142
(3) Wesentliche Kriterien 144
(4) Bewertung der Vorrangklauseln nach anderen Landesrettungsdienstgesetzen 145
(a) Rheinland-Pfalz (§ 5 RettDG RP) 145
(b) Nordrhein-Westfalen (§ 13 RettG NRW a. F.) 148
(c) Bremen (§ 27 Abs. 1 S. 3 BremHilfeG) und Hessen (§ 5 Abs. 2 S. 2 und S. 3 HRDG) – Bevorzugung bei Teilnahme im Katastrophenschutz 150
(d) Baden-Württemberg (§ 2 Abs. 2 S. 2 RDG BaWü) und Berlin (§ 5 Abs. 1 S. 3 RDG Berlin) – Bedarfsklauseln 157
(e) Schleswig-Holstein (§ 6 Abs. 3 S. 1 RDG SH) – Übertragungsbeschränkungen 161
ee. Fazit 163
B. Ausgestaltungsebene 167
I. Landes- und kommunalrechtliche Bestimmungen 170
1. Vergütungsregelungen nach Landesrettungsdienstgesetzen 170
a. Gebührenerhebung 171
aa. Brandenburg 171
bb. Nordrhein-Westfalen 172
b. Entgeltvereinbarung zwischen Aufgabenträgern und Krankenkassen 172
aa. Bremen 172
bb. Mecklenburg-Vorpommern 173
cc. Niedersachsen 175
dd. Saarland 176
ee. Sachsen 177
ff. Schleswig-Holstein 177
gg. Thüringen 178
c. Entgeltvereinbarung zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen 178
aa. Baden-Württemberg 178
bb. Bayern 179
cc. Hessen 179
dd. Rheinland-Pfalz 180
ee. Sachsen-Anhalt 181
d. Besonderheiten in Berlin und Hamburg 183
aa. Berlin 183
bb. Hamburg 184
e. Folgerung 185
2. Die Einteilung nach Submissions- und Konzessionsmodell 188
a. Vorgaben 189
aa. Definitionen nach Unionsrecht 191
bb. Definitionen nach nationalem Vergaberecht 197
b. Einteilung der Länder im Einzelnen 198
c. Die Finanzierungsmodelle und das kommunale Selbstverwaltungsrecht 202
3. Zusammenhang der Finanzierungsmodelle mit den jeweiligen Lösungen bei Scheitern der Verhandlungen 203
4. Beteiligung von Land und Kommunen an Finanzierung 204
II. Auswirkungen auf § 133 SGB V 206
1. Vertragsmodell (Abs. 1) 206
a. Die Vorrangklausel und die Landesrettungsdienstgesetze 208
aa. Die Reichweite der Vorrangklausel 208
bb. Vertragspartner 211
cc. Vereinbarungsmöglichkeiten im Einzelnen 212
b. Inhalt der Vereinbarungen 213
c. Vorgaben nach § 133 Abs. 1 SGB V 215
d. Vorgaben nach § 133 Abs. 4 SGB V 216
e. Einbeziehung von Professionalisierungskosten 217
f. Grenzen der Verhandlungsmacht 218
g. Scheitern der Vertragsverhandlungen 220
2. Festbetragsmodell (Abs. 2) 222
a. Die Funktion landes- und kommunalrechtlicher Regelungen 223
aa. Primäre Gebührenfestsetzung 224
bb. Teilweise Gebührenfestsetzung 225
cc. Subsidiäre Gebührenfestsetzung 225
dd. Schiedsstellenentscheidungen 227
b. Die Voraussetzungen der Nr. 1 bis 3 227
3. Beförderungen nach PBefG (Abs. 3) 232
a. Taxen 235
aa. Vergütungsvereinbarungen 236
bb. Klagemöglichkeit der Taxiunternehmer 240
(1) § 52 Abs. 2 Nr. 1 PBefG 240
(2) § 51 Abs. 2 Nr. 2 PBefG 241
(3) Stellungnahme 241
b. Mietwagen 242
4. Korrektur der Entgelte 243
Teil 5 . Ausgewählte Probleme 244
A. Rechtsfrage von Fehlfahrten 244
I. Fragestellungen 244
1. Begriffsbestimmung 245
a. Betroffene Fahrten 245
b. Fallgruppen 245
2. Berücksichtigung im Rahmen der Vergütung 246
a. Gebührenerhebung bei Fehlfahrten 246
aa. Gebührenerhebung gegenüber dem Einzelnen 247
(1) Keine oder nur geringfügige Untersuchung 248
(a) Inanspruchnahme 249
(b) Willentlichkeit 251
(2) Versterben 253
(a) Inanspruchnahme 253
(b) Willentlichkeit 254
(3) Fehlalarm 255
(4) Zwischenergebnis 256
bb. Gebührenansatzfähigkeit 256
(1) Ansatzfähige Kosten 256
(2) Äquivalenzprinzip 258
(3) Grundsatz der Erforderlichkeit 262
(4) Art. 3 Abs. 1 GG 263
(5) Prinzip der Leistungsproportionalität 263
(6) Kostendeckungsprinzip 271
cc. Ergebnis 273
b. Übertragung auf Entgelte 273
3. Sozialversicherungsrechtliche Behandlung von Fehlfahrten 274
a. Der Anspruch des Versicherten auf Fahrkosten 274
b. Behandlung der Fehlfahrt bei geringfügiger Behandlung 274
aa. Fahrt im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse 275
(1) Rechtsprechung des BSG 275
(2) Unterinstanzliche Rechtsprechung 276
(3) Stellungnahme 276
bb. Aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig 277
(1) Festlegung der Sichtweise 277
(2) Vergleich mit weiterer Rechtsprechung 279
(3) Stellungnahme 282
c. Behandlung von Tod und Fehlalarm 283
d. Ergebnis zu § 60 SGB V 283
e. Gebühr und Leistungsanspruch 283
f. Gebührenkalkulation und Leistungsanspruch 285
aa. Zuständigkeit der Länder 286
bb. Ergebnis 287
g. Vereinbarungen und Leistungsanspruch 288
II. Klärung durch Änderung des SGB V? 290
1. Gesetzesentwurf zur Änderung des SGB V 291
2. Einzelheiten des Änderungsvorhabens 292
3. Die Auswirkungen auf die Fehlfahrt 293
III. Fazit 294
B. Entwicklungen im Rahmen der Leistungserbringerauswahl 294
I. Das Auswahlverfahren 295
1. Rechtliche Vorgaben 295
2. Vergaberechtliche Vorgaben im Einzelnen 295
a. Vergabe durch Kommunen 296
aa. Persönlicher Anwendungsbereich 296
bb. Sachlicher Anwendungsbereich 297
(1) Schriftlicher, entgeltlicher Vertrag 297
(2) Insbesondere: Das Merkmal des Vertrages 299
(3) Schwellenwert 301
cc. Allgemeine Grundsätze des Vergabeverfahrens 302
dd. Verfahren 305
ee. Anwendbarkeit von Bereichsausnahmen 308
(1) Bereichsausnahme aus Art. 51, 62 AEUV 308
(2) Bereichsausnahme Notfallrettung 310
(a) Voraussetzungen 310
(aa) Katastrophen-, Zivilschutz oder Gefahrenabwehr 310
(bb) Gemeinnützige Organisation oder Vereinigung 311
(cc) Zwischenergebnis 312
(b) Rechtsprechung des EuGH 312
(c) Nationale Rechtsprechung 313
(d) Ergebnis 314
ff. Vergabevorgaben in sonstigen Fällen 314
gg. Abweichende Vergabeverfahren in Landesgesetzen 318
b. Vergabe durch Krankenkassen 320
aa. Persönlicher Anwendungsbereich 321
bb. Sachlicher Anwendungsbereich 323
c. Auswirkungen von Vergaberechtsverstößen auf Gebühren 328
3. Fazit 330
II. Ausweg Rekommunalisierung 330
1. Begriff der Rekommunalisierung 331
a. Begriff 331
b. Auslöser 334
2. Gewährleistung der Formenwahlfreiheit 337
a. Aufgabenträgerschaft als Ausgangspunkt 338
aa. Gewährleistung für Gemeinden, Art. 28 Abs. 2 S. 1 GG 339
bb. Gewährleistungen für Landkreise, Art. 28 Abs. 2 S. 2 GG 339
cc. Die Aufgabenzuweisung zum übertragenen Wirkungskreis als Problem? 340
dd. Ergebnis 343
b. Grenzen 343
aa. Verfassungsrecht 343
(1) Eingriff in Art. 12 Abs. 1 GG 344
(a) Eingriff im Eingliederungsmodell 347
(b) Eingriff im Trennungsmodell 348
(2) Rechtfertigung 349
(a) Landesrettungsdienstgesetze als gesetzliche Grundlage 349
(aa) Übergangslösungen 350
(bb) Leistungserbringung durch Dritte 352
?. Rechtsprechung zum RettDG LSA 352
?. Beurteilung der Regelungen der Landesrettungsdienstgesetze 353
?. Verfassungsrechtliche Zulässigkeit 354
(cc) Ergebnis 358
(b) Kommunalverfassungen als gesetzliche Grundlage 358
(aa) Rettungsdienstliche Eigenerbringung als wirtschaftliche Tätigkeit? 359
(bb) Die Einordnung als Hoheitsbetrieb oder wirtschaftliches Unternehmen 364
?. Der Hoheitsbetrieb 365
?. Das wirtschaftliche Unternehmen 366
?. Fazit 373
(cc) Vorgaben für kommunale Unternehmen 373
?. Der öffentliche Zweck 375
?. Leistungsfähigkeit und Bedarf 377
?. Der Subsidiaritätsgrundsatz 378
?. Das Örtlichkeitsprinzip 381
(c) Ergebnis 381
(3) Verhältnismäßigkeit 382
(4) Art. 3 Abs. 1 GG 384
(5) Fazit 385
bb. Vergaberecht 385
(1) Instrumente der Rekommunalisierung 386
(a) Öffentlich-rechtliche Organisationsformen 389
(b) Privatrechtliche Organisationsformen 390
(c) Interkommunale Zusammenarbeit 392
(2) Vergaberechtsfreiheit der gewählten Instrumente 393
(a) Die Behandlung von Regie- und Eigenbetrieben 393
(b) Vergaberechtsfreie Gestaltungsmöglichkeiten 395
(aa) In-House-Vergaben 395
?. Voraussetzungen 396
?. Ergebnis 400
(bb) Interkommunale Kooperationen 400
?. Voraussetzungen 401
?. Modell in der Praxis 404
?. Konflikt des Selbstverwaltungsrechts mit Vergaberecht im Bereich von Kooperationen 405
(cc) Privilegierung bei Zuständigkeit? 406
(c) Ergebnis 407
cc. Gebührenrecht 407
dd. Ergebnis 408
3. Rechtspolitische Erwägungen 408
Teil 6 . Ergebnisse und Fazit 411
A. Ergebnisse 411
I. Ergebnisse zu Teil 2 411
II. Ergebnisse zu Teil 3 412
III. Ergebnisse zu Teil 4 412
IV. Ergebnisse zu Teil 5 A. 415
V. Ergebnisse zu Teil 5 B. I. 416
VI. Ergebnisse zu Teil 5 B. II. 417
B. Ausblick 418
Literaturverzeichnis 419