Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug (eBook)

Cover 1
A. Einleitung und Einführung in den Untersuchungsgegenstand 29
I. Forschungsstand zum vertragsärztlichen Abrechnungsbetrug 30
1. Allgemeine Erhebungen zum Abrechnungsbetrug 31
2. Erhebungen der Polizeilichen Kriminalstatistik (PKS) 33
3. Untersuchungen zum vertragsärztlichen Abrechnungsbetrug 35
II. Abrechnungsbetrug durch Vertragsärzte als Teil der Wirtschaftskriminalität 41
1. Wirtschaftskriminalität nach § 74 c Abs. 1 Satz 1 GVG 42
2. Wirtschaftskriminalität aus polizeilicher Sicht 43
3. Wirtschaftskriminalität aus kriminologischer Sicht 44
a. Begriff der Wirtschaftskriminalität in Deutschland 44
b. "White-collar crime" nach Sutherland 47
c. Die tatbezogene Definition der Wirtschaftskriminalität 48
d. Die schadens- bzw. opferbezogene Definition der Wirtschaftskriminalität 49
III. Gang der Untersuchung 50
B. Grundsätze und rechtliche Vorgaben des Sozialrechts zur vertragsärztlichen Leistungsabrechnung 53
I. Der Vertragsarzt im System der Gesetzlichen Krankenversicherung und die Kassenärztliche Vereinigung 53
1. Die Kassenärztliche Vereinigung 55
2. Vergütungsregelungen 56
a. Kollektivvertrag 57
aa. Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) 59
(a) Besondere Vereinbarungen 59
(b) Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 60
(c) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 61
bb. Gesamtverträge auf Landesebene 62
cc. Strukturverträge 64
b. Selektivverträge/Sonderverträge 64
aa. Besondere Versorgung nach § 140 a SGB V 65
bb. Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V 66
cc. Besondere ambulante ärztliche Versorgung nach § 73 c SGB V (alt) 67
dd. Spezialfachärztliche Versorgung nach § 116 b SGB V 67
ee. Auswirkungen der Sonderverträge 68
II. Von der vertragsärztlichen Abrechnung zur Honorarauszahlung durch die Kassenärztliche Vereinigung 70
III. Prüfungen der vertragsärztlichen Abrechnung 73
1. Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V durch die Prüfungsstellen 74
2. Abrechnungsprüfung, insbesondere Plausibilitätsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Kassenärztlichen Vereinigungen 77
a. Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Kassenärztliche Vereinigung 77
b. Plausibilitätsprüfung als Abrechnungsprüfung nach Zeitkriterien 79
aa. Qualifizierung der Zeitvorgaben des EBM als Durchschnittszeiten 81
bb. Gründe für eine erhöhte Zeitstatistik 83
cc. Beweislastumkehr bei Überschreitung der Zeitstatistik 84
dd. Verschulden 84
c. Abrechnungsprüfung wegen Patientenidentität 85
d. Folgen einer Falschabrechnung für den Vertragsarzt 88
aa. Disziplinarverfahren 88
bb. Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung 89
cc. Berufsgerichtliche Verfahren 90
dd. Approbationswiderruf 91
3. Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Krankenkassen 91
4. Die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen nach §§ 81 a, 197 a SGB V im Bundesland Bayern 92
a. Einrichtung von Fehlverhaltensbekämpfungsstellen 93
b. Organisatorische Zuordnung und Aufgaben der Fehlverhaltensbekämpfungsstellen 93
c. Das Popularhinweisrecht 94
d. Zusammenarbeit durch mehrere Fehlverhaltensbekämpfungsstellen 96
e. Übernahme hoheitlicher Aufgaben durch die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen? 97
aa. Prüfungsstufen 98
bb. Anfangsverdacht 102
cc. Geringfügige Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung 105
dd. Unverzügliche Weiterleitung des Verdachtsfalles 109
ee. Strafvereitelung nach § 258 Abs. 1 StGB 110
C. Die Strafbarkeit des Vertragsarztes nach § 263 StGB 114
I. Objektiver Tatbestand des Abrechnungsbetrugs 115
1. Täuschung über Tatsachen 115
a. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen 118
aa. Die fehlende Leistungserbringung 118
bb. Die fehlende persönliche Leistungserbringung 119
(a) Delegation auf ärztliches Personal 120
(b) Delegation auf nichtärztliches Personal 121
(c) Delegation durch den ermächtigten Krankenhausarzt 122
cc. Die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen bei verstorbenen Patienten 124
dd. Der Missbrauch der Krankenversichertenkarte 126
ee. Die ambulante Abrechnung bei stationärem Aufenthalt des Patienten 127
ff. Die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen als Täuschungshandlung 128
b. Die Abrechnung unvollständig erbrachter Leistungen 128
aa. Die fehlende Erbringung einzelner Leistungsbestandteile 129
bb. Die Abrechnung höher bewerteter Leistungen 130
cc. Die Abrechnung unvollständiger Leistungen als Täuschungshandlung 131
c. Doppelabrechnung von Leistungen 131
aa. Doppelabrechnung von Leistungen innerhalb einer Arztpraxis 132
(a) Die Mehrfachabrechnung in mehreren Quartalen 132
(b) Die Mehrfachabrechnung innerhalb der vertragsärztlichen Praxis 132
(c) Die Doppelabrechnung von Privat- und GKV-Leistungen 133
(d) Die Doppelabrechnung im Kollektiv- und Selektivvertrag 133
bb. Die Doppelabrechnung in verschiedenen Arztpraxen 134
cc. Die Doppelabrechnung bei überörtlicher Tätigkeit 135
dd. Die Doppelabrechnung bei bundelandüberschreitender Tätigkeit 136
ee. Die Doppelabrechnung durch das Krankenhaus und den Vertragsarzt 136
ff. Nachweis der Doppelabrechnung 138
gg. Die Doppelabrechnung als Täuschungshandlung 138
d. Abrechnung von Leistungen bei Verstoß gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben 139
aa. Die Umgehung von Abrechnungsausschlüssen 140
bb. Die Abrechnung ohne Genehmigung 140
cc. Das Leistungssplitting 140
dd. Nachweis des Verstoßes gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben 142
ee. Der Verstoß gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben als Täuschungshandlung 142
e. Manipulation der Praxiskonstellation zur Gewinnsteigerung 144
aa. Patientenidentität in Praxisgemeinschaften 144
bb. Scheinselbständige 144
cc. Anstellung zum Schein / Abrechnung über einen Strohmann 145
dd. Abrechnung ohne genehmigten Leistungserbringer 146
ee. Beschäftigung nicht genehmigter Assistenten / Vertreter 147
ff. Nachweis der Manipulation der Praxiskonstellation 148
gg. Die Manipulation der Praxiskonstellation als Täuschungshandlung 148
f. Abrechnungsmanipulation zur Umgehung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Honorarbegrenzungsregelungen 149
aa. Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen und Verschleierung durch rechtswidrige Leistungsabrechnung 150
bb. Abrechnung zur gezielten Umgehung von Honorarbegrenzungsregelungen 150
cc. Qualifikation als Täuschungshandlung 152
2. Irrtum 153
a. Irrtum bei Massenverfahren 153
b. Irrtum und Auseinanderfallen des bearbeitenden und verfügenden Sachbearbeiters 156
c. Irrtum und Zweifel 157
d. Wissenszurechnung des Irrtums innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung 158
aa. Wissenszurechnung im Gleichordnungsverhältnis 160
bb. Wissenszurechnung im Überordnungsverhältnis 161
3. Vermögensverfügung zu Lasten der Vertragsärzte oder der gesetzlichen Krankenversicherung 164
4. Vermögensschaden 166
a. Streng formale Betrachtungsweise der sozialrechtlichen Rechtsprechung 167
b. sozialrechtsakzessorische Schadensbestimmung des Strafrechts 169
c. Ablehnung der sozialrechtsakzessorischen Schadensbestimmung 171
d. Möglichkeit der Schadensschätzung 173
II. Subjektiver Tatbestand des Abrechnungsbetrugs 175
III. Rechtswidrigkeit und Schuld 177
D. Datenanalyse – vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug im Bundesland Bayern 180
I. Ziel der Datenanalyse und Erhebungsmethode 180
II. Aufgaben der Fehlverhaltensbekämpfungsstelle 185
1. Grundsätzliche Feststellungen 185
2. Aufgabenbereich 186
3. Fallzahlentwicklung der Verdachtsfälle des Abrechnungsbetrugs 187
4. Hinweisgeber 191
5. Aufgabenerledigung 195
6. Bewertung der Verdachtsfälle 197
a. Hinweis während laufendem Ermittlungsverfahren 200
b. Hinweis bei Empfehlung an den Vorstand 201
c. Der Hinweis ergibt keinen Anfangsverdacht nach § 81 a Abs. 4 SGB V 204
aa. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstelle und das Dunkelfeld 207
bb. Verantwortung für das Verbleiben von Verdachtsfällen im Dunkelfeld 209
cc. Zwischenergebnis 210
d. Hinweis führt zur weiteren Prüfung der Verwaltung 210
7. Außerstrafrechtliche Sanktionen 212
8. Begehungsweisen 213
III. Aufgaben der staatlichen Ermittlungsbehörden 216
1. Ermittlungsstand der durch die Fehlverhaltensbekämpfungsstelle weitergeleiteten Fälle 216
2. Verfahrensinhalte 219
a. Verfahrensbeendigung nach § 170 Abs. 2 StPO 220
b. Verfahrenseinstellung nach § 153 a StPO 221
c. Verfahrensbeendigung durch Strafbefehl oder Urteil 222
3. Probleme der Strafverfolgung 223
a. Verfahrensdauer 223
aa. Verfahrensdauer – § 170 Abs. 2 StPO 225
bb. Verfahrensdauer – § 153 a Abs. 1 und 2 StPO 226
cc. Verfahrensdauer – Strafbefehl oder Urteil 227
b. Strafrechtliche Beurteilung vergleichbarer Abrechnungssachverhalte 228
E. Ärztebefragung 233
I. Ziel der Befragung 233
II. Erhebungsmethode und Ablauf der Befragung 234
III. Befragungsergebnisse 237
1. Befragung zum Strafverfolgungsempfinden 237
a. Hypothese 238
b. Darstellung des Befragungsergebnisses 238
c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis 240
2. Befragung zur Begehungsweise 242
a. Hypothese 242
b. Darstellung des Befragungsergebnisses 243
c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis 245
3. Befragung zu den Hinweisgebern 246
a. Hypothese 246
b. Darstellung des Befragungsergebnisses 246
c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis 249
4. Befragung zu den Gründen für die Tatbegehung 250
a. Hypothese 250
b. Darstellung des Befragungsergebnisses 250
c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis 253
5. Befragung zum Schaden 253
a. Hypothese 254
b. Darstellung des Befragungsergebnisses 254
c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis 255
6. Befragung zum Dunkelfeld 257
a. Hypothese 257
b. Darstellung des Befragungsergebnisses 257
c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis 258
7. Befragung zur Prävention 259
a. Hypothese 259
b. Darstellung des Befragungsergebnisses 259
c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis 263
F. Die Kriminologie des vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs 265
I. Ätiologie des vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs in Anlehnung an das Leipziger Verlaufsmodell 265
1. 1. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells – kriminogene Situation 266
2. 2. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells – Bewertung der kriminogenen Situation 271
a. Die Anomietheorien 273
aa. Beschreibung der Anomietheorien 273
bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch die Anomietheorien beim Abrechnungsbetrug 276
b. Die Lerntheorien 280
aa. Beschreibung der Lerntheorien 281
bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch die Lerntheorien beim Abrechnungsbetrug 282
c. Die Kontrolltheorien 284
aa. Beschreibung der Kontrolltheorien 284
bb. Erklärung kriminovalenter und kriminoresistenter Ausgangsbedingungen durch Kontrolltheorien beim Abrechnungsbetrug 285
d. Die Neutralisierungstechniken 288
aa. Beschreibung der Theorie von den Neutralisierungstechniken 288
bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch Neutralisierungstechniken beim Abrechnungsbetrug 289
(a) Ablehnung der Verantwortung 289
(b) Verneinung des Unrechts 290
(c) Ablehnung des Opfers 291
(d) Verdammung der Verdammenden 292
(e) Berufung auf Notwendigkeit und Normalität 293
(f) Behauptung eines rechtfertigenden Anspruchs 294
(g) Rechtfertigung durch Vergleich 295
e. Die Grundsätze der Business Ethics 296
aa. Beschreibung der Business Ethics 296
bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch Business Ethics beim Abrechnungsbetrug 298
(a) Machtfülle 298
(b) Unterstützungshandlungen durch Interessensvertretungen 299
(c) Vorausgegangene Viktimisierung 299
3. Wertorientierung als Filter 300
a. Die Gemeinschaftsmoral 301
b. Das Unrechtsbewusstsein 302
4. 3. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells – die Tathandlung 304
II. Präventionsansätze zur Vermeidung vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs 307
1. Generalprävention 308
2. Spezialprävention 310
3. (Außerstrafrechtliche) Prävention 311
a. Schaffung besserer Kontrollmöglichkeiten 312
aa. Schaffung weiterer Kontrollinstanzen 312
bb. Intensivierung von Kontrolle auf Basis der betrügerischen Vorgehensweisen 316
b. Einschränkung technischer Möglichkeiten 320
c. Vertrauensvorschuss – Machtstellung des Vertragsarztes – Unterstützung durch Interessensvertretungen 322
d. Schaffung von Transparenz in einem überreglementierten System 323
aa. Anwendungsbereich des § 263 StGB 324
bb. Normenklarheit im Sozialrecht 325
cc. Die Zuständigkeit zwischen den Schnittstellen 326
e. Business Ethics 327
f. Qualifizierung und Spezialisierung der beteiligten Hoheitsträger 329
G. Zusammenfassung und Ergebnis der Untersuchung 331
Anhang 337
Fragebogen 337
Sammelerklärung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg 340
Sammelerklärung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns 341
Literaturverzeichnis 343