Begutachtungsverfahren NBA - Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen (eBook)

lt;p>Carmen P. Baake ist Diplomökonomin und berät seit 2011 Pflegedienste und Sozialstationen. Zuvor war sie viele Jahre als Sozialversicherungsangestellte und Volkswirtin bei gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen beschäftigt.

Begutachtungsverfahren NBA – Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen 1
Schnellübersicht 5
Vorwort 7
Abkürzungen 10
1 Antragstellung und Bearbeitung durch die Pflegekasse 13
Das Feststellungsverfahren im Überblick 14
Antrag und Bearbeitungsfristen der Pflegekasse 15
Antragsteller, Antragsform, Antragsadressat 15
Bearbeitungsfristen der Pflegekasse nach § 18 SGB XI 16
Frist nach § 18 Absatz 3 Satz 2 SGB XI – reguläre Frist 16
Fristen nach § 18 Abs. 3 Satz 3 bis 5 SGB XI – verkürzte Fristen 17
70 Euro „Strafzahlung“ 18
Von der Pflegekasse veranlasste Wiederholungsbegutachtungen 18
Paradigmenwechsel durch das Neue Begutachtungsassessment 19
Gesetzlich vorgegeben: Module und Kriterien 24
Punktesystem zur Ermittlung des Pflegegrades 27
Besonderheiten bei Kindern 28
Einzelne Module und Kriterien erst ab einem bestimmten Alter zu beurteilen 28
Pflegegrade bei Kindern ab 19 Monate 29
Pflegegrade bei Kindern bis 18 Monate 29
2 Vorbereitung und Durchführung des Begutachtungstermins 31
Vorbereitung des Begutachtungstermins 32
So bereitet sich der beauftragte Gutachter vor 33
So können Sie sich vorbereiten 33
Medizinische Unterlagen 34
Schriftliche Aufzeichnungen, Dokumentation durch Pflegeberater 34
Vorhandene Pflegedokumentation als Informationsquelle nutzen 35
Informationen Dritter einholen 37
Pflegetagebuch, eigene Aufzeichnungen 37
Praxis-Check vor der Begutachtung: „Praxis schlägt Theorie“ 38
Ablauf des Begutachtungstermins 41
Angaben zur Person und zur Begutachtungssituation 43
Anamnese 44
Wohn- und Lebenssituation 46
Versorgungssituation 47
Präsenzzeiten 47
Häufigkeit nächtlicher Unterstützung 48
Vorhandene Hilfs- Pflegehilfsmittel und deren Nutzung 48
Angaben zum Pflegeaufwand durch Pflegepersonen 48
Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen 49
Neues Begutachtungsinstrument 52
3 Grundlagen der Bewertung: Selbständigkeit und Fähigkeiten 55
Dreh- und Angelpunkt:Was KANN das Kind/der Jugendliche? 56
Grad der Selbständigkeit – 4 Abstufungen 56
Kognitive Fähigkeiten – 4 Abstufungen 59
Pflegefachliche Konkretisierung 61
Was das Kind/der Jugendliche KANN entscheidet 62
Plausibilität beachten 63
Plausibilität vereinfacht die Einschätzung oder: Wie Sie den Dominoeffekt nutzen können 63
Beispiel: Modul 1 – Kriterium „Umsetzen“ 65
Beispiel: Modul 1 – Kriterium „Halten einer stabilen Sitzposition“ 66
Beispiel: Modul 2 – Kriterium „Zeitliche Orientierung“ 67
Beispiel: Modul 2 – Kriterium „Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen“ 67
Beispiel: Modul 3 – Kriterium „Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten“ 68
Beispiel: Modul 3 – Kriterium „Wahnvorstellungen“ 69
4 Die Module und Pflegegradberechnung im Detail 71
Nico begleitet Sie durch die Module 72
Modul 1: Mobilität 72
Kinder unter 11 Jahre: Tabelle altersentsprechende Selbständigkeit 74
Positionswechsel im Bett (Kriterium 1.1) 75
Halten einer stabilen Sitzposition (Kriterium 1.2) 76
Umsetzen (Kriterium 1.3) 77
Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs (Kriterium 1.4) 78
Treppensteigen (Kriterium 1.5) 79
So fließen die in Modul 1 erreichten Einzelpunkte in den Pflegegrad ein 79
Modul 1 – Besondere Bedarfskonstellation 80
Mögliche Stolpersteine im Modul 1 81
Stolperstein 1: Tagesform 81
Stolperstein 2: Unbewusstes Reichen, Bereitstellen von Hilfsmitteln 81
Stolperstein 3: Sitzen 81
Stolperstein 4: Gehstrecke 82
Stolperstein 5: Treppensteigen 82
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 83
Kinder unter 11 Jahre: Tabelle altersentsprechende Selbständigkeit 85
Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld (Kriterium 2.1) 87
Örtliche Orientierung (Kriterium 2.2) 88
Zeitliche Orientierung (Kriterium 2.3) 88
Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen (Kriterium 2.4) 90
Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen (Kriterium 2.5) 91
Treffen von Alltagsentscheidungen (Kriterium 2.6) 92
Verstehen von Sachverhalten (Kriterium 2.7) 93
Erkennen von Risiken und Gefahren (Kriterium 2.8) 94
Mitteilen von elementaren Bedürfnissen (Kriterium 2.9) 95
Verstehen von Aufforderungen (Kriterium 2.10) 96
Beteiligen an einem Gespräch (Kriterium 2.11) 97
Punktebewertung 98
Mögliche Stolpersteine im Modul 2 98
Stolperstein 1: Orientierungshilfen 98
Stolperstein 2: Fassadenverhalten 98
Stolperstein 3: Demonstration der Fähigkeiten 99
Stolperstein 4: Tagesform berücksichtigen 99
Stolperstein 5: Mehrschrittige Alltagshandlungen 100
Stolperstein 6: Alltagsentscheidungen berücksichtigen 100
Stolperstein 7: Sachverhalte verstehen 100
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 101
Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten (Kriterium 3.1) 103
Nächtliche Unruhe (Kriterium 3.2) 103
Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten (Kriterium 3.3) 104
Beschädigen von Gegenständen (Kriterium 3.4) 104
Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen (Kriterium 3.5) 104
Verbale Aggression (Kriterium 3.6) 104
Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten (Kriterium 3.7) 105
Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen (Kriterium 3.8) 105
Wahnvorstellungen (Kriterium 3.9) 105
Ängste (Kriterium 3.10) 106
Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage (Kriterium 3.11) 106
Sozial inadäquate Verhaltensweisen (Kriterium 3.12) 106
Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen (Kriterium 3.13) 106
So fließen die in den Modulen 2 und 3 erreichten Punkte in den Pflegegrad ein 107
Fallbeispiel: Nico 107
Mögliche Stolpersteine im Modul 3 108
Stolperstein 1: Tagesform 108
Stolperstein 2: Alleinlebende Antragsteller 108
Stolperstein 3: Nur einmalige Erfassung erlaubt 108
Stolperstein 4: Krankenkassenleistungen nicht vergessen 108
Tipp zu Modul 2 und 3: Quicktest mit Modul 3 109
Modul 4: Selbstversorgung 110
Kinder unter 11 Jahre: Tabelle altersentsprechende Selbständigkeit 113
Waschen des vorderen Oberkörpers (Kriterium 4.1) 115
Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kriterium 4.2) 116
Waschen des Intimbereichs (Kriterium 4.3) 117
Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare (Kriterium 4.4) 117
An- und Auskleiden des Oberkörpers (Kriterium 4.5) 119
An- und Auskleiden des Unterkörpers (Kriterium 4.6) 120
Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken (Kriterium 4.7) 121
Essen (Kriterium 4.8) 122
Trinken (Kriterium 4.9) 123
Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls (Kriterium 4.10) 124
Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma (Kriterium 4.11) 125
Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma (Kriterium 4.12) 126
Ernährung parenteral oder über Sonde (Kriterium 4.13) 127
So fließen die in Modul 4 erreichten Punkte in den Pflegegrad ein 127
Fallbeispiel: Nico 128
Mögliche Stolpersteine im Modul 4 128
Stolperstein 1: Tagesform 128
Stolperstein 2: Schamgefühl, Fassadenverhalten 128
Stolperstein 3: Handreichungen 129
Stolperstein 4: Kognitive Beeinträchtigungen 129
Stolperstein 5: Bereitlegung von Kleidungsstücken 130
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 130
Kriterien-Block 1: Kriterien 5.1 bis 5.7 135
Kriterien-Block 2: Kriterien 5.8 bis 5.11 137
Kriterien-Block 3: Kriterien 5.12 bis 5.K 139
Kriterien-Block 4: Kriterium 5.16 142
So fließen die in Modul 5 erreichten Punkte in den Pflegegrad ein 143
Fallbeispiel: Nico 144
Mögliche Stolpersteine 144
Stolperstein 1: Hilfestellung je Applikation 144
Stolperstein 2: Richten der Medikamente 144
Stolperstein 3: Umrechnungsvorschriften Woche/Monat 145
Stolperstein 4: Anlegen unterschiedlicher körpernaher Hilfsmittel 146
Stolperstein 5: Arztbesuche in größeren Abständen 147
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 147
Kinder unter 11 Jahre: Tabelle altersentsprechende Selbständigkeit 148
Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen (Kriterium 6.1) 149
Ruhen und Schlafen (Kriterium 6.2) 151
Sichbeschäftigen (Kriterium 6.3) 152
Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen (Kriterium 6.4) 153
Interaktion mit Personen im direkten Kontakt (Kriterium 6.5) 154
Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds (Kriterium 6.6) 155
So fließen die in Modul 6 erreichten Punkte in den Pflegegrad ein 156
Fallbeispiel: Nico 156
Mögliche Stolpersteine 156
Stolperstein 1: Tagesform 156
Stolperstein 2: Unbewusste Hilfestellungen 157
Stolperstein 3: Schleichende Erhöhung des Bedarfs 157
Gesamtergebnis für Nico 157
Zusammenfassung: Besonderheiten bei Kindern bis zum 18. Monat 158
Eingruppierung ab Pflegegrad 2: Per Gesetz weniger Punkte für Pflegegrade erforderlich 158
Durch BRi-Vorgaben maximal 65 Punkte (Pflegegrad 4) erreichbar 159
Weitere versorgungsrelevante Informationen (Modul 7, Modul 8) 160
Modul 7: Außerhäusliche Aktivitäten 160
Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung (Kriterium 7.1) 161
Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder Einrichtung (Kriterium 7.2) 161
Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr (Kriterium 7.3) 162
Mitfahren in einem Kraftfahrzeug (Kriterium 7.4) 162
Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen (Kriterium 7.5) 163
Besuch von Kindertagesstätte, Schule, Werkstatt für behinderte Menschen, Tages- oder Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes (Kriterium 7.6) 163
Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen (Kriterium 7.7) 164
Modul 8: Haushaltsführung 164
5 Fallbeispiele mit Pflegegradberechnung (Kinder bis 18 Monate) 165
Fallbeispiel 1: Lene, 11 Monate alt 166
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 166
Module 1 und 2: nicht prüfungsrelevant 166
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 166
Modul 4: Selbstversorgung 166
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 167
Module 6: nicht prüfungsrelevant 170
Einstufungsergebnis 170
Fallbeispiel 2: Martin, 6 Monate alt 171
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 171
Module 1 und 2: nicht prüfungsrelevant 171
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 171
Modul 4: Selbstversorgung 171
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 172
Module 6: nicht prüfungsrelevant 174
Einstufungsergebnis 174
Fallbeispiel 3: Nadine, 9 Monate alt 175
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 175
Module 1 und 2: nicht prüfungsrelevant 175
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 175
Modul 4: Selbstversorgung 175
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 176
Module 6: nicht prüfungsrelevant 179
Einstufungsergebnis 179
6 Fallbeispiele mit Pflegegradberechnung (Kinder ab 19 Monaten) 181
Fallbeispiel 1: Caroline, 8 Jahre alt 182
Ausgangslage und Begutachtungstermin 182
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6 182
Modul 1: Mobilität 182
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten 183
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 185
Modul 4: Selbstversorgung 186
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 188
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 191
Einstufungsergebnis 192
Fallbeispiel 2: Oskar, 2 Jahre und 1 Monat alt 192
Ausgangslage und Begutachtungstermin 192
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6 193
Modul 1: Mobilität 193
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten 194
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 196
Modul 4: Selbstversorgung 196
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 198
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 201
Einstufungsergebnis 202
Fallbeispiel 3: Klara, 4 Jahre und 2 Monate alt 202
Ausgangslage und Begutachtungstermin 202
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6 203
Modul 1: Mobilität 203
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten 203
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 205
Modul 4: Selbstversorgung 207
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 208
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 209
Einstufungsergebnis 210
Fallbeispiel 4: Gregor, 14 Jahre alt 210
Ausgangslage und Begutachtungstermin 210
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6 211
Modul 1: Mobilität 211
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten 211
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 213
Modul 4: Selbstversorgung 213
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 215
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 215
Einstufungsergebnis 216
Fallbeispiel 5: Luzie, 3 Jahre und 2 Monate alt 216
Ausgangslage und Begutachtungstermin 216
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6 217
Modul 1: Mobilität 217
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten 217
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 219
Modul 4: Selbstversorgung 219
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 221
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 222
Einstufungsergebnis 223
7 Das Gutachten 225
Überblick zu den Inhalten des Gutachtens 226
Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Hilfsmittelversorgung 226
Medizinische Rehabilitation 227
Hilfsmittelversorgung 228
Empfehlungen nach Handlungsfeldern 232
Befristeter Bescheid 235
Verringerung der Pflegebedürftigkeit muss wahrscheinlich sein 235
Gesamtdauer vom Mehrfachbefristungen begrenzt 236
Versorgung nach Fristende muss nahtlos fortgeführt werden können 236
Bei Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse zu beachten 237
8 Rechtsmittel gegen den Bescheid 239
Lohnt sich ein Widerspruch? 240
Widerspruchsfrist, Widerspruchsform 242
Mögliche Widerspruchsbegründung bei Kindern bis 18 Monaten 245
Mögliche Punkte in den „verbotenen“ Modulen 1, 2 und 6 246
Modul 1 – Mobilität 246
Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 248
Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 250
Widerspruchsverfahren 251
Erneuter Antrag oder Gang vor das Sozialgericht? 252
9 Leistungen der Pflegekassen je Pflegegrad auf einen Blick 255
Leistungen bei Pflegegrad 1 256
Leistungen bei Pflegegrad 2 258
Leistungen bei Pflegegrad 3 260
Leistungen bei Pflegegrad 4 262
Leistungen bei Pflegegrad 5 264
10 Stichwortverzeichnis 267