Leistungsmanagement im Krankenhaus: G-DRGs (eBook)

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 6
Autorenverzeichnis 7
1 Einführung 8
2 Neuerkrankungsrate und Vorkommen chronischer Erkrankungen 12
2.1 Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen 14
2.2 Neurologische Erkrankungen 18
2.3 Lungenerkrankungen 20
2.4 Magen-,Darm-, Leber- und Gallenblasenerkrankungen 21
2.5 Muskel- und Skeletterkrankungen 21
2.6 Krebserkrankungen 22
2.7 Psychiatrische Erkrankungen 27
3 Gesellschaftliche und demographische Einflüsse auf die Leistungsplanung im Krankenhaus 30
4 Fortschritte der Medizin und Medizintechnik und ihre Einflüsse auf die Leistungsplanung im Krankenhaus 34
5 Krankenhausfallzahlen, Verweildauer und Krankenhaushäufigkeit in Deutschland 38
6 Krankenhausplanung – weiterhin Grundlage für die Leistungsplanung im Krankenhaus oder bald Geschichte im Zeitalter der DRGs? 44
6.1 Gesetzliche Grundlagen und Auftrag der Krankenhausplanung 45
6.2 Vorgehen bei der Erstellung eines Krankenhausplans 47
6.2.1 Inhalte und Vorgehen der Krankenhausplanung in einem Stadtstaat 47
6.2.2 Inhalte und Vorgehen der Krankenhausplanung in einem Flächenstaat 48
6.3 Neue Ansätze in der Krankenhausplanung in deutschen Bundesländern 49
6.4 Tritt die Bundesgesetzgebung in Konkurrenz zur staatlichen Krankenhausplanung? 50
7 Das G-DRG-System – Entwicklung eines komplexen Preissystems 54
7.1 Die Entwicklung des G-DRG-Systems (Version 2005) 55
7.2 Die erste deutsche Version eines DRG-Systems (Version 2004) 56
7.3 Kritische Betrachtung des Entwicklungsstandes des ersten deutschen DRG-Systems (Version 2004) 57
7.3.1 Folgen für die Vergütungsstruktur in 2004 58
7.3.2 Die Kosten und Erlöse von Langliegern im G-DRG-System (Version 2004) 61
7.3.3 Die erste Revision des neuen deutschen DRG-Systems (Version 2005) 63
7.4 Preise für Krankenhausleistungen im G-DRG-System (Version 2005) 64
7.5 Abrechnungsregeln im G-DRG-System 65
7.6 Fallpauschalen bei Transplantationen 67
7.7 Zusatzentgelte 68
8 Weitere Klassifikationssysteme unterstützen das Leistungsmanagement im Krankenhaus 70
9 Inhalte und Schwerpunkte der Leistungsplanung 76
9.1 Strategische und operative Unternehmens- Leistungsplanung – Notwendigkeit und Ausgestaltung 77
9.2 Methodisches Vorgehen bei der Strategiefindung 79
9.3 Beispiele strategischer Optionen 84
9.3.1 Kooperationen, Allianzen und Fusionen von Krankenhäusern 84
9.3.2 Strategische Schwerpunktbildung in Klinikkonzernen 87
9.4 Die operative Leistungsplanung 91
9.4.1 Die Mittelfristplanung 91
9.4.2 Die Jahresplanung 93
10 Die Leistungsgestaltung erfolgt durch geplante Behandlungsabläufe und Behandlungsstufen 100
10.1 Geplante Behandlungsabläufe, Patientenpfade oder Standard Operation Procedures? 101
10.2 Das Behandlungsstufenkonzept 107
10.2.1 Zentrenbildung 108
10.2.2 Die Schwerpunktklinik 111
10.2.3 Portalkliniken 112
10.2.4 Krankenhausorganisation und Psychiatrie 112
10.2.3 Portalkliniken 112
10.2.4 Krankenhausorganisation und Psychiatrie 112
11 Die Steuerung des Leistungsprozesses im Krankenhaus 114
11.1 Belegungsmanagement: »Abteilungsgrenzen überwinden – Prozessabläufe managen« 115
11.2 Leistungscontrolling im Krankenhaus 118
11.3 Kostencontrolling im Krankenhaus 120
11.4 Erlöscontrolling im Krankenhaus 120
11.5 Strategie-Controlling im Krankenhaus 121
11.6 Balanced Score Card 121
12 Prozesskostenrechnung im Krankenhaus – Instrument und praktische Umsetzung zur Steuerung der DRGs 124
12.1 Prozesskostenrechnung als Instrument zur Bewältigung neuer Anforderungen 125
12.2 Kalkulation einer DRG mittels Prozesskostenrechnung 126
12.2.1 Projektziel 126
12.2.2 Prozesshypothese 126
12.2.3 Datensammlung 126
12.2.4 Bestimmung der Kostenverrechnung 129
12.2.5 Interviewphase 1: Erhebung der Teilprozesse 129
12.2.6 Interviewphase 2: Erhebung von Zeiten und Kosten 130
12.2.7 Anlegen des Prozessmodells 130
12.2.8 Auswertung 132
12.3 Vorteile der Prozesskostenrechung 135
13 Die integrierte Versorgung und ihr Einfluss auf das Leistungsmanagement im Krankenhaus 138
13.1 Disease Management 142
13.1.1 Disease Management Programme in Deutschland 143
13.2 Medizinische Versorgungszentren 145
13.3 Integrationsverträge (integrierte Versorgung) 145
13.4 Direktverträge 147
14 Leistungsmanagement und Ergebnisqualität 150
14.1 Qualität im Krankenhaus 151
14.2 Methoden zur Messung von Qualität im Krankenhaus 152
14.3 Mindestmengen und Ergebnisqualität 153
14.4 Wo und in welchen Fachgebieten werden Mindestfallzahlen im LBK Hamburg mit welchem Ergebnis schon heute erreicht? 157
14.5 Klinisches Risikomanagement und Ergebnisqualität 159
14.6 Qualitätsbericht 159
15 Zusammenfassung und Ausblick 162
Stichwortverzeichnis 166

7 Das G-DRG-System – Entwicklung eines komplexen Preissystems (S. 48-49)

In den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts haben R.B. Fetter und R.L. Mullin das erste DRG-System an der Universität Yale in den USA entwickelt (Fetter R.B. et al.). Am Anfang standen Systeme von Diagnosenbündelungen, die aus rein klinisch-medizinischer Sicht und ohne den Anspruch der Kostenhomogenität Diagnosegruppen (Diagnosis related groups) beschrieben. Bei ihrer Weiterentwicklung tauchte dann die Forderung auf, dass die Diagnosengruppen das Merkmal der Kostenhomogenität aufweisen und so zur Preisbildung für die Behandlungsleistungen der Patienten, die in diesen Diagnosegruppen zusammengefasst worden waren, tauglich werden sollten.

Die heute bekannten Patientenklassifikationssysteme auf DRG-Basis oder Patientenkategorisierungssysteme, wie sie auch genannt werden, stellen die einzige Möglichkeit dar, die Behandlung eines Patienten mit einfach zu erhebenden klinischen Informationen und weiteren Informationen wie Alter oder Aufnahme- und Entlassmodus zu beschreiben, vergleichbar zu machen und zu messen. Mit ökonomischen Zusatzinformationen lässt sich zu jeder Behandlungsleistung oder Gruppe von Behandlungsleistungen ein Preis ermitteln.

7.1 Die Entwicklung des G-DRG-Systems (Version 2005)

Mit der GKV Gesundheitsreform 2000, dem Fallpauschalengesetz (FPG) und dem novellierten Krankenhausentgeltgesetz (KGEntgG) wurde die Finanzierung von Krankenhausleistungen vollständig neu geregelt und das bisherige Mischsystem aus tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten durch ein allumfassendes Fallpauschalensystem nach australischem Vorbild ersetzt. Der deutsche Weg, ein DRG-System als Preissystem einzusetzen, unterscheidet sich von anderen Ländern grundsätzlich, da diese ihre DRG-Systeme als Budgetermittlungs- und Verteilungssystem nutzen und nicht als Preissystem. Wird ein DRG-System als Preissystem eingesetzt, sind hohe Anforderungen an Methodik und Sicherheit der Preisermittlung zu stellen (Selbmann B.).

Systematischer Aufbau und Arbeitsweise der DRG-Systeme, die in den USA, Australien und in verschiedenen europäischen Ländern im Einsatz sind, unterscheiden sich nicht prinzipiell, sehr wohl aber in einzelnen Aspekten. Als sich im Jahre 2000 die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der Krankenkassen darauf einigten, dass das australische AR-DRG-System Grundlage für das in Deutschland zu entwickelnde G-DRG-System sein sollte, war klar, dass die zu diesem Zeitpunkt in Deutschland geltende Version der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme (ICD-10 SGB V, Version 1.3) zur Vorbereitung der Einführung eines deutschen DRG-Systems revidiert werden musste. Auch der in 2000 gültige OPS-301-Katalog (Katalog von operativen und nichtoperativen Prozeduren) war nicht DRGtauglich, so dass auch für ihn eine Revision notwendig wurde.

Mit Beginn des Jahres 2001 wurde zur Dokumentation von Diagnosen und Nebendiagnosen eine spezielle deutsche Modifikation, die ICD-10 SGB V Version 2.0, eingeführt, die sich eng an den Band I der australischen ICD-10-AM (Australian Modification) 1. edition (1998) anlehnte. Gegenü ber der ICD-10 SGB V Version 1.3 erfolgten Ergänzungen und Streichungen in einzelnen Kapiteln.

Seit 1.1.2004 gilt die ICD-10-GM-2004-Version, eine an die G-DRGVersion 2004 adaptierte Version. Diese ICD-10-Version ist anders als ihre Vorgängerversion nicht nur für den Krankenhausbereich, sondern auch für den niedergelassenen Bereich gültig. Sie hat eine Reihe neuer Diagnosenschlüssel aufgenommen, wie sie von der Weltgesundheitsorganisation WHO aufgrund des medizinischen Fortschritts freigegeben wurden sowie einige Diagnosenschlüssel, die das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) für die Weiterentwicklung des deutschen DRG-Systems für notwendig hält. So sind jetzt die NYHA-Stadien der Herzinsuffizienz in die neue ICD-10-Version aufgenommen, die im DRG-System eine bessere Schweregradeinteilung ermöglichen. Neu eingeführt wurden U-Schlüssel für die Fachgebiete Rehabilitation und Geriatrie. Durch sie kann das Maß der motorischen und kognitiven Funktionseinschränkung auf Grundlage des Barthel-Index (BI), des Functional Independence Measure (FIM) und der Mini Mental State Examination (MMSE) dokumentiert werden. Die ICD-10-GM-Version 2004 beinhaltet 12.983 endständig verschlüsselbare Diagnosen.

Die Dokumentation von operativen, diagnostischen und therapeutischen Prozeduren erfolgt über die seit 1.1.2004 gültige OPS-301-Version 2004. Die Änderungen gehen auf Anforderungen zurück, die sich aus der Entwicklung des G-DRG Systems ergeben und bilden diagnostische Prozeduren, neue Operationsmethoden, aber auch nichtoperative therapeutische Prozeduren z. B. aus der Frührehabilitation ab. Die OPS-301-Version 2004 beinhaltet 22.310 endständig verschlüsselbare Prozeduren. In die für das Jahr 2004 gültige Version der deutschen Kodierrichtlinien (DKR) sind Änderungen der Diagnosen- und Prozeduren-Kataloge aufgenommen sowie bisher missverständliche Kodierrichtlinien geändert worden (Schlottmann N. et al.). Auf dem Weg des G-DRG-System zu einem Preissystem sind die für das Jahr 2005 geltenden deutschen Kodierrichtlinien (DKR) erheblich überarbeitet worden und bieten bei vielen Kodierrichtlinien Beispiele und/oder Listen mit ICD-10-GM- bzw. OPS-Kodes. Damit ist eine Voraussetzung geschaffen, um bundesweit eine hohe Kodierqualität zu erreichen, die gleiche Leistungen gleich abbildet und so zur leistungsgerechten Vergütung in allen deutschen Krankenhäusern führt.