Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Zahnärzten (eBook)

Vorwort 6
Inhaltsübersicht 8
Inhaltsverzeichnis 10
1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung 24
1.1. Einleitung 24
1.2. Medizinische Behandlung in der GKV 25
1.2.1. Prinzip der Solidarversicherung 25
1.2.2. Beitragspflicht und Versicherungsleistungen 27
1.2.3. Anspruch auf zahnärztliche Behandlung 27
1.2.4. Ausschluss bestimmter Leistungen 28
1.2.5. Leistungsbegrenzung durch Festzuschüsse 28
1.3. Das Sachleistungsprinzip in der GKV 30
1.3.1. Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer 30
1.3.2. Anspruch auf Sach-und Dienstleistungen 31
1.3.3. Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Zahnärzte 32
1.3.4. Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung 33
1.3.5. Leistungsbegrenzung durch Wirtschaftlichkeitsgebot 34
1.4. Vergütung der zahnärztlichen Leistungen 36
1.4.1. Der Honoraranspruch des Zahnarztes 36
1.4.2. Fehlende Anreize zur Leistungsbeschränkung 37
1.5. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv 38
2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot 40
2.1. Grundlagen 40
2.2. Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes 41
2.2.1. Zweckmäßigkeit der Leistungen 41
2.2.2. Ausreichende Leistungen 43
2.2.3. Notwendigkeit der Behandlung 44
2.2.4. Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne) 46
2.2.5. „Wirtschaftlich" heißt nicht „billig" 47
2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes 48
2.3.1. Rechtliche Maßnahmen 48
2.3.2. Überprüfung des Wirtschaftlichkeitsgebotes 48
2.4. Zulässige Beschränkung der Berufsfreiheit 50
2.4.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts 50
2.4.2. Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwängen 51
3 Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung 54
3.1. Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung 54
3.1.1. § 106 SGB V und Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung 54
3.1.2. Prüfvereinbarung 55
3.1.3. Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung 57
3.2. Weitere Regelungen 58
3.2.1. Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden 58
3.2.2. Qualitätssicherung 59
3.2.3. Bundesmantelvertrag-Zahnärzte 60
3.3. Prüfgremien 61
3.3.1. Prüfungs- und Beschwerdeausschuss 61
3.3.2. Der unabhängige Vorsitzende 62
3.3.3. Kammern und gemeinsame Ausschüsse 63
3.3.4. Geschäftsstellen der Prüfgremien 64
3.4. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung 66
3.4.1. Vorgaben des § 106 SGB V 66
3.4.2. Abgrenzungsfragen 67
3.5. Prüfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung 69
3.5.1. Übersicht 69
3.5.2. Zulässigkeit weiterer Prüfmethoden 70
3.5.3. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004 70
3.6. Einleitung des Prüfverfahrens 72
3.6.1. Einleitung ohne Prüfantrag 72
3.6.2. Einleitung nach Prüfantrag 72
3.6.3. Vorauswahl 73
3.6.4. Frist und Verjährung 74
3.7. Durchführung des Prüfverfahrens 74
3.7.1. Beteiligte des Verfahrens 74
3.7.2. Datenübermittlung 75
3.7.3. Neues Quartal -neue Prüfung 77
3.7.4. Prüfarzt und Prüfbericht 78
3.7.5. Nichtöffentlichkeit des Verfahrens 79
3.7.6. Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien 79
3.7.7. Aufsicht und Haftung der Vorstände 80
3.8. Verfahrensrechte des Zahnarztes 81
3.8.1. Rechtliches Gehör 81
3.8.2. Recht auf Akteneinsicht 82
3.8.3. Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung 83
3.9. Besonderheiten der zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung 85
3.9.1. Vermehrbare und nicht vermehrbare Leistungen 85
3.9.2. Prüfungsrelevante Leistungen 86
3.9.3. Parodontose-Behandlungen 87
3.9.4. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung 88
4 Zufälligkeitsprüfung / Stichprobenprüfung 90
4.1. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004 90
4.1.1. Sinn und Zweck der Zufälligkeitsprüfung 91
4.1.2. Gegenstand der Zufälligkeitsprüfung 91
4.1.3. Richtlinien zur Zufälligkeitsprüfung 92
4.2. Zufälligkeitsprüfung als Auswahlverfahren 93
4.2.1. Auswahlkriterien 94
4.2.2. Konsequenz der Auswahlentscheidung 94
4.2.3. Datenübermittlung 95
4.2.4. Vorauswahl 96
4.3. Eröffnung des Prüfverfahrens 97
4.3.1. Prüfmethoden in der Zufälligkeitsprüfung 97
4.3.2. Prüfmaßnahmen 97
4.3.3. Zufälligkeitsprüfung als Damoklesschwert 98
5 Einzelfallprüfung 100
5.1. Grundlagen 100
5.1.1. Durchführung der Einzelfallprüfung 100
5.1.2. Varianten der Einzelfallprüfung 101
5.1.3. Vorteile der Einzelfallprüfung 101
5.1.4. Nachteile und Schwierigkeiten der Einzelfallprüfung 102
5.2. Strenge Einzelfallprüfung 104
5.3. Repräsentative / eingeschränkte Einzelfallprüfung 105
5.3.1. Grundlagen 105
5.3.2. Voraussetzungen der repräsentativen Einzelfallprüfung 105
5.4. Beispielhafte Prüfung von Einzelfällen 107
5.5. Die zahnärztliche Behandlung in der Einzelfallprüfung 109
5.5.1. Bedeutung der Einzelfallprüfung 109
5.5.2. Beurteilung zahnärztlicher Nachbehandlungen 109
5.5.3. Beweisunsicherheit der Einzelfallprüfung 110
5.5.4. Vorrang der statistischen Vergleichsprüfung 111
6 Statistische Vergleichsprüfung 114
6.1. Grundlagen 114
6.1.1. Begrifflichkeiten 115
6.1.2. Bisherige Regelprüfmethode und ihre Vorteile 115
6.1.3. Änderungen durch die Gesundheitsreform 2004 116
6.1.4. Notwendigkeit der Regelung in der PrüfVereinbarung 117
6.2. Fallzahl, Fallwert und Statistik 118
6.2.1. Fallzahl 118
6.2.2. Fallwert 118
6.2.3. Statistik 119
6.3. Annahmen der statistischen Vergleichsprüfung 121
6.3.1. Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Zahnärzte 121
6.3.2. Vergleichbares Abrechnungsverhalten 122
6.3.3. Vertikalvergleich mit eigenen Werten 123
6.4. Überschreitungskategorien nach der Rechtsprechung 125
6.4.1. Grundlagen 125
6.4.2. Normale Streuung 126
6.4.3. Übergangszone 126
6.4.4. Offensichtliches Missverhältnis 128
6.4.5. Die Gauß'sehe Normal Verteilung 129
6.4.6. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien 131
6.5. Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen 133
6.5.1. Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium 133
6.5.2. Vergleich von Leistungssparten 133
6.5.3. Vergleich von Einzelleistungen 135
6.6. Bildung der Vergleichsgruppe 142
6.6.1. Vergleichsgruppenach Fachgebieten 142
6.6.2. Verfeinerung nach Schwerpunktbildung 144
6.6.3. Auswirkungen von Zusatzbezeichnungen 146
6.6.4. Größe und Homogenität der Vergleichsgruppe 147
6.6.5. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien 148
6.7. Funktion der Grenzwerte 150
6.7.1. Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung 150
6.7.2. Vermutung der Unwirtschaftlichkeit 150
6.8. Das Erfordernis einer intellektuellen Prüfung 154
6.8.1. Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs 154
6.8.2. Berücksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung 154
6.8.3. Übereinstimmung der Leistungsbedingungen 155
6.8.4. Zeitpunkt der intellektuellen Überprüfung 155
6.9. Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklärung 156
6.9.1. Darlegungspflicht des Zahnarztes 156
6.9.2. Dokumentation und Schweigepflicht 157
6.9.3. Folgen einer unterlassenen Mitwirkung 158
6.9.4. Sachverhaltsaufklärung durch die Prüfgremien 159
6.9.5. Grenzen der Aufklärungspflicht 160
7 Einwendungsmöglichkeiten des Zahnarztes 162
7.1. Praxisbesonderheiten 162
7.1.1. Was sind Praxisbesonderheiten? 162
7.1.2. Homogenes Leistungsspektrum 163
7.1.3. Die unterschiedlichen Typen einer Zahnarztpraxis 164
7.1.4. Zahnärztliche Praxisbesonderheiten 165
7.1.5. Anfängerpraxis 166
7.1.6. Weitere mögliche Praxisbesonderheiten 167
7.2. Was sind keine Praxisbesonderheiten? 168
7.3. Anerkennung von Praxisbesonderheiten 170
7.3.1. Nachweis der Praxisbesonderheiten 170
7.3.2. Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten 170
7.3.3. Ermittlung der Mehrkosten 172
7.4. Kompensatorische Einsparungen 174
7.4.1. Grundlagen 174
7.4.2. Kausaler Zusammenhang 174
7.4.3. Nachweis der Kausalität 175
7.5. Darstellung der prüfrelevanten BEMA-Leistungen 176
8 BEMA-Abrechnungsziffern im Einzelnen 178
8.1. BEMA-Nr. Ä1 (Ber) 178
8.2. BEMA-Nr. 01 (U) 178
8.3. BEMA-Nr. 03 (Zu) 185
8.4. Allgemeines zur Röntgendiagnostik 187
8.5. BEMA-Nr. Ä 925a (Rö2) 192
8.6. BEMA-Nr. Ä 925b (Rö5) 195
8.7. BEMA-Nr. Ä 925c (Rö8) 196
8.8. BEMA-Nr. Ä 925d (Stat) 199
8.9. BEMA-Nr. Ä 935d (OPG) 201
8.10. BEMA-Nr. 8 (ViPr) 204
8.11. BEMA-Nr. 10 (ÜZ) 206
8.12. BEMA-Nr 12 (bMF) 210
8.13. BEMA-Nrn. 13a - 13d (Fl - F4) 215
8.14. BEMA-Nr. 16 (St) 224
8.15. BEMA-Nr. 23 (EKr) 226
8.16. BEMA-Nr. 25 (Cp) 228
8.17. BEMA-Nr. 26 (P) 232
8.18. BEMA-Nr. 28 (VitE) 236
8.19. BEMA-Nr. 31 (Trepl) 240
8.20. BEMA-Nr. 32 (WK) 243
8.21. BEMA-Nr. 34 (Med) 246
8.22. BEMA-Nr. 35 (WF) 249
8.23. BEMA-Nr. 38 (N) 253
8.24. BEMA-Nrn. 40, 41 a, 41 b (I, Ll, L2) 256
8.25. BEMA-Nrn. 43, 44 (XI, X2) 264
8.26. BEMA-Nr. 45 (X3) 268
8.27. BEMA-Nr. 46 (XN) 272
8.28. BEMA-Nr. 47a (Ostl) 275
8.29. BEMA-Nr. 49 (Exzl) 278
8.30. BEMA-Nr. 50 (Exz2) 281
8.31. BEMA-Nr. 105 (Mu) 284
8.32. BEMA-Nr. 106 (sK) 288
8.33. BEMA-Nr. 107 (Zst) 292
8.34. Parodontose-Behandlung 294
9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung 298
9.1. Keine Beanstandung 298
9.2. Beratung des Zahnarztes 298
9.2.1. Bisherige Rechtslage 298
9.2.2. Änderungen durch die Gesundheitsreform 299
9.2.3. Gebot der sorgfaltigen Abwägung von Prüfmaßnahmen 300
9.3. Vergleich zwischen Zahnarzt und Prüfgremium 300
9.3.1. Grundsätzliches 300
9.3.2. Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes 300
9.3.3. Anfechtungsmöglichkeit durch KZV und Krankenkassen 305
9.4. Honorarkürzung 308
9.4.1. Ermessensspielraum hinsichtlich des Kürzungsumfangs 308
9.4.2. Pflicht zur Honorarkürzung durch die Prüfgremien 309
9.4.3. Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden 311
9.4.4. Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall 312
9.4.5. Zulässige Schätzung des Kürzungsbetrages 312
9.5. Erlass eines Prüfbescheids 313
9.5.1. Der Prüfbescheid als Verwaltungsakt 314
9.5.2. Formelle Anforderungen 314
9.5.3. Begründungspflicht der Prüfgremien 315
10 Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes 320
10.1. Annahme der Honorarkürzung 320
10.2. Rechtsschutzmöglichkeiten 320
10.3. Widerspruch 321
10.3.1. Grundlagen 321
10.3.2. Widerspruchsfrist 323
10.3.3. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs 324
10.3.4. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss 325
10.3.5. Verschlechterungsmöglichkeit zu Lasten des Zahnarztes 326
10.4. Klage vor dem Sozialgericht 328
10.4.1. Grundlagen 328
10.4.2. Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung 328
10.4.3. Keine aufschiebende Wirkung der Klage 329
10.4.4. Klagebefugnis und Rechtsschutzbedürfnis 330
10.4.5. Form, Klageantrag und Klagegegner 332
10.4.6. Besetzung des Gerichts 332
10.4.7. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung 334
10.5. Berufung, Revision und Sprungrevision 336
10.5.1. Berufung vor dem Landessozialgericht 336
10.5.2. Revision vor dem Bundessozialgericht 337
10.5.3. Sprungrevision zum Bundessozialgericht 340
10.6. Kosten des Verfahrens 342
10.6.1. Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung 342
10.6.2. Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren 342
10.6.3. Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren 343
10.6.4. Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung 343
11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen 346
11.1. Disziplinarbefugnisse der KZV 346
11.1.1. Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit 346
11.1.2. Antrag und Verfahren 347
11.2. Entziehung der KZV-Zulassung 348
11.2.1. Störung des Vertrauensverhältnisses 348
11.2.2. Verhältnismäßigkeit der Maßnahme 349
11.3. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten 351
12 Anhang 354
12.1. Maßgebliche Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprüfung 354
12.2. Auszug aus dem BEMA-Kurzverzeichnis 2004 364
12.2.1. In Kapitel 8 ausführlich behandelte BEMA-Ziffern 364
12.2.2. In Kapitel 8 erwähnte weitere BEMA-Ziffern 365
13 Rechtsprechungsverzeichnis 368
13.1. Urteile des Bundesverfassungsgerichts 369
13.2. Urteile des Bundessozialgerichts 370
13.3. Urteile des Landessozialgerichts 379
13.4. Urteile des Sozialgerichts 381
14 Literaturverzeichnis 383
15 Stichwortverzeichnis 390
Mehr eBooks bei www.ciando.com 390