2 Spezielle Notfallmedizin

2.1 Innere Medizin

2.1.1 Akutes Koronarsyndrom (ACS)

2.1.1.1 Hintergrund

Unter dem Begriff ACS – mit dem Leitsymptom akuter Brustschmerz bzw. Angina pectoris (AP) – werden folgende Diagnosen subsumiert ( ▶ Abb. 2.1):

• Instabile AP, ACS mit unauffälligem Troponin

• NSTEMI (non-STEMI), akuter Myokardinfarkt ohne ST-Hebungen

• STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction), akuter Myokardinfarkt mit ST-Hebung (alternativ neuer respektive nicht vorbekannter Rechts- oder Linksschenkelblock)

Durch rasche Diagnosestellung und Therapie konnte die Mortalität des ACS in den letzten Jahren gesenkt werden. Allerdings versterben bezogen auf die Gesamtmortalität zahlreiche Patienten in der Prähospitalphase, davon die meisten in der Frühphase nach Symptombeginn. Ursache ist häufig ein Kreislaufstillstand infolge von Rhythmusstörungen (z.B. ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern/-flattern).

2.1.1.2 Pathogenese und Pathophysiologie

In stabilem Zustand (chronisches Koronarsyndrom, CCS; früheres Synonym koronare Herzkrankheit) führt die Arteriosklerose irgendwann zu bedeutenden Stenosen der Koronarien und damit belastungs-/stressabhängig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Myokard ( ▶ Abb. 2.2).

Im Gegensatz zu chronisch progredienten Arteriosklerose ist beim ACS der Auslöser häufig eine Plaqueruptur mit konsekutivem thrombotischem Verschluss des betroffenen Koronargefäßes. Eine seltenere Form der akuten AP kann die sog. Prinzmetal-Angina infolge einer koronaren Spastik sein.

Ein akuter Myokardinfarkt kann in kurzer Zeit zu weiteren schwersten Komplikationen führen. Dazu zählen ein Linksherzversagen im Sinne der akuten Herzinsuffizienz (AHF) mit oder ohne Lungenödem oder respiratorischer Insuffizienz, kardialer Schock sowie maligne bradykarde oder tachykarde Herzrhythmusstörungen.

2.1.1.3 Anamnese

Nach Kontrolle der Vitalfunktionen (ABC) und ggf. Sofortmaßnahmen (Sauerstoff bei Hypoxämie/Dyspnoe, fortlaufendes Monitoring inkl. EKG etc.) wird frühzeitig die Anamnese erhoben. Hierbei wird der Patient kurz nach Beginn, Charakter, Intensität und Lokalisation der Beschwerden befragt. Individuelle Typizität (bei bekannter KHK), Atem-, Manipulations- und Lageabhängigkeit der Beschwerden helfen bei der Abgrenzung. Danach sind kardiale Vorerkrankungen, interventionelle und/oder operative Eingriffe am Herzen (Operationsnarbe?) sowie eine möglicherweise suggestive Vormedikation zu eruieren. Weitere Hinweise für ein ACS sind kardiovaskuläre Risikofaktoren (Fettstoffwechselstörungen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinkonsum, positive Familienanamnese). Weiterhin ist nach Stigmata und Vorliegen eines (thorakalen, abdominellen) Aortenaneurysmas in der Abgrenzung zur Aortendissektion zu fragen. Auch die Abgrenzung zur Lungenarterienembolie ist differenzialdiagnostisch wichtig (Vorgeschichte venöse Thrombembolie, Risikofaktoren für venöse Thrombembolie).

2.1.1.4 Symptomatik und Befunde

Allgemeine Symptomatik

Die Symptome eines ACS (Leitsymptom Angina pectoris, ergänzend ggf. vegetative Symptomatik wie Übelkeit/Erbrechen, Kaltschweißigkeit, Tachykardie) können variieren und sich dynamisch verändern. Im Rahmen der Basisuntersuchung sind Vitalparameter, Bewusstsein, Atmung und Kreislauffunktion zu bewerten. Patienten mit einer vorbekannten KHK weisen häufig ähnliche Beschwerden auf (individuelle Typizität). Alternativ kann auch nur eine akute Dyspnoe auftreten (vor allem bei Diabetes mellitus und älteren Patienten).

Die typische atemunabhängige Schmerzmanifestation ist retrosternal bis linksthorakal ggf. mit Ausstrahlung in die linke Schulter oder den Arm ( ▶ Abb. 2.3). Es kommen eher seltener auch rechtsthorakale, epigastrische, Hals-Kiefer-Beschwerden und dorsale Beschwerden in Betracht. Eine begleitend vegetative Begleitsymptomatik ist häufig.

Bei Manifestation einer akuten Herzinsuffizienz (noch RR-stabil) oder sogar eines kardialen Schocks (Schockkriterien erfüllt) kommt es zu Minderperfusion von Gewebe (besonders Haut kaltschweißig, blass und marmoriert; Extremitäten kühl und zyanotisch). Bei Linksherzinsuffizienz kann es durch Rückwärtsversagen zu einem Lungenödem mit respiratorischer Insuffizienz kommen. Auskultatorisch finden sich dann feuchte Rasselgeräusche, im fulminanten Verlauf ist bereits ohne Stethoskop ein Distanzrasseln wahrzunehmen. In der kardialen Auskultation können abgeschwächte Herztöne, Galopprhythmus (3. Herzton) Hinweise auf eine Dekompensation ergeben. Ein Vorwärtsversagen durch Pumpversagen des linken Ventrikels äußert sich durch arterielle Hypotonie und Zeichen der peripheren Minderperfusion. Im Falle einer (ergänzenden) Rechtsherzinsuffizienz sind die Halsvenen auch bei Oberkörperhochlagerung gestaut.

EKG-Befunde