Sofortimplantation und Sofortbelastung (eBook)

2.1 Entwicklung der Implantationsprotokolle

Das ursprüngliche Protokoll für die Implantatinsertion setzte einen ausgeheilten Alveolarkamm voraus und erforderte ein zweizeitiges chirurgisches Vorgehen (Schroeder et al. 1976, Brånemark et al. 1977). Obwohl kurz darauf das Tübinger Sofortimplantat eingeführt wurde, das eine Implantation in frische Extraktionsalveolen ermöglichte (Schulte et al. 1978), blieb die Sofortimplantation in den folgenden Jahrzehnten eine weitaus herausforderndere Option als die konventionelle, verzögerte Implantation. Techniken, die auf den Prinzipien der gesteuerten Knochenregeneration (GBR) beruhen (Dahlin et al. 1988, Dahlin et al. 1989), wurden zu dieser Zeit ebenfalls untersucht und für periimplantäre Extraktionsdefekte bei Sofortimplantaten in Kombination mit einer Lappenbildung eingesetzt (Lazzara 1989, Becker und Becker 1990, Lang et al. 1994).

Frühere Studien hatten gezeigt, dass Implantate, die in frische Extraktionsalveolen inseriert wurden, erfolgreich osseointegrieren konnten (Barzilay et al. 1988, Barzilay et al. 1991, Paolantonio et al. 2001), aber es wurde auch über höhere Misserfolgsraten berichtet (Schwartz-Arad und Chaushu 1997, Mayfield 1999). Ende der 1990er Jahre zeigten neue Studien, dass nicht nur eine Sofortimplantation, sondern auch eine Sofortbelastung (der Implantate) möglich war (Wöhrle 1998). Die ersten klinischen Ergebnisse mit Sofortimplantaten oder Sofortbelastung waren jedoch nicht immer zufriedenstellend, insbesondere in ästhetischer Hinsicht (Chen et al. 2004).

Die Einführung von Implantaten mit mäßig rauen Oberflächen trug zu einem wachsenden Verständnis der Implantat-Knochen-Schnittstelle und der Heilungsprozesse sowie der Okklusion und des optimalen prothetischen Designs bei. Aufgrund des verbesserten Implantatdesigns gewannen sofort inserierte und belastete Implantate langsam an Akzeptanz in Forschung und Praxis (Avila et al. 2007). Auf der Grundlage der heute vorliegenden umfangreichen Evidenz sind sowohl die Sofortimplantation als auch die Sofortbelastung bei gegebener Indikation zu einem akzeptierten klinischen Verfahren geworden.

Auf der 3. ITI-Konsensuskonferenz (Hämmerle et al. 2004) wurde erstmals eine weithin akzeptierte vierstufige Klassifikation nach dem Zeitintervall zwischen Extraktion und Implantation (Typ 1 bis Typ 4) aufgestellt und in Band 3 des ITI Treatment Guide (Chen und Buser 2008) weiter modifiziert. Hier wird die Sofortimplantation nach Zahnextraktion als Typ 1 klassifiziert (Abb. 1).

Abb. 1 Zeitpunkte für die Implantation.

Der Hauptvorteil der Typ-1-Implantation (Sofortimplantation) liegt in der geringeren Anzahl chirurgischer Eingriffe, der kürzeren Gesamtbehandlungsdauer, der kürzeren Rekonvaleszenzzeit und – unter Umständen – der Möglichkeit der sofortigen prothetischen Versorgung des Implantats. Dies führt zu einer hohen Patientenzufriedenheit und wirkt sich positiv auf die Erhaltung der periimplantären Weichgewebearchitektur aus.

Das biologische Konzept der Sofortimplantation basiert auf dem Prozess der Alveolenheilung. Dabei laufen mehrere biologische Prozesse parallel und kontinuierlich ab, auch wenn sie willkürlich verschiedenen Phasen zugeordnet werden, nämlich Hämostase und Gerinnung, Entzündung, Proliferation sowie Modellierung und Remodellierung (de Sousa Gomes et al. 2019).

Unmittelbar nach der Extraktion füllt sich die Alveole mit Blut; bald darauf bildet sich ein Blutgerinnsel. Die Wunde lockt Entzündungszellen an, die das Gerinnsel infiltrieren und die Phagozytose – die Entfernung von Bakterien und Gerinnselstrukturen – sowie die Produktion verschiedener Wachstumsfaktoren auslösen. Gleichzeitig beginnen sich neue Blutgefäße zu entwickeln, und locker organisiertes Granulationsgewebe, das stark von Entzündungszellen und Fibroblasten infiltriert ist, ersetzt das ursprüngliche Blutgerinnsel, das einer Koagulationsnekrose unterliegt (Cardaropoli et al. 2003).

Das Granulationsgewebe wird allmählich durch unreifes Bindegewebe (provisorische Matrix) ersetzt, das reich an Zellen und Kollagenfasern ist, die in einem Geflecht angeordnet sind. Danach dringen undifferenzierte mesenchymale Zellen in das fibröse Gewebe ein und beginnen sich in knochenbildende Zellen zu differenzieren, die die Mineralisierung der organischen Matrix fördern, um den so genannten Geflechtknochen zu bilden. Dieser Geflechtknochen wird allmählich durch reifes lamelläres Knochengewebe/Knochenmark ersetzt, und der Alveolarkamm an der Alveolenwand verändert sich in seinen Dimensionen (Abb. 2a–b) (Araújo und Lindhe 2005).

Abb. 2a–b Makroskopische histologische Bilder, die die Knochenmodellierung 1 Woche (a) und 8 Wochen (b) nach der Zahnextraktion zeigen, wobei die Resorption des dünnen vestibulären Knochens auf der rechten Seite der Bilder sichtbar ist.

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Die meisten Dimensionsänderungen treten in den ersten drei Monaten nach einer Extraktion auf (Schropp et al. 2003) und setzen sich – wenn auch mit geringerer Intensität – während der Modellierungsphase fort. Dimensionsänderungen nach der Extraktion scheinen mit mehreren Faktoren zusammenzuhängen, wie den individuellen Wundheilungseigenschaften des Patienten, den lokalen anatomischen oder pathologischen Gegebenheiten und dem Ausmaß des chirurgischen Traumas und der Gewebedestruktion während der Extraktion (Araújo et al. 2015).

Obwohl alle diese Faktoren Schwankungen unterworfen sind, konnte in einer systematischen Übersichtsarbeit, in der die Dimensionsänderungen des Hart- und Weichgewebes nach einer Extraktion untersucht wurden, eine durchschnittliche Reduktion des Hartgewebes um 3,8 mm (29–63 %) in der Breite und 1,24 mm (11–22 %) in der Höhe während der ersten sechs Monate der Heilung festgestellt werden (Tan et al. 2012).

Folgende Resorptionsmuster wurden beobachtet:

• Stärkere Resorption in der Breite als in der Höhe (Johnson 1969)

• Der Unterkieferknochen wird schneller resorbiert als der Oberkieferknochen (Atwood 1971).

• Der Seitenzahnbereich unterliegt einer stärkeren Resorption als der Frontzahnbereich (Pietrokovski und Massler 1967).

• Bei mehreren benachbarten Extraktionsstellen ist der vertikale Verlust größer als bei der Extraktion eines einzelnen Zahns (Lam 1960).

• Die vestibuläre Knochenwand wird zuerst resorbiert (Cawood und Howell 1988).

Die dünnen vestibulären Knochenwände im anterioren Oberkiefer sind besonders resorptionsanfällig. Araújo et al. (2005) stellten die Hypothese auf, dass der koronale Anteil der vestibulären Knochenwand häufig nur aus Bündelknochen besteht, der Teil des Zahnhalteapparats und somit eine zahnabhängige Struktur ist. Nach der Extraktion eines Zahns ist dieser Knochen nicht mehr nützlich, und seine Resorption ist die natürliche Folge. Studien haben gezeigt, dass eine dünne vestibuläre Knochenwand (< 1 mm) an der Alveole in der apikokoronalen Ebene dreimal stärker resorbiert wird als eine dicke (≥ 1 mm), wenn Sofortimplantate gesetzt werden (Ferrus et al.2010).

Darüber hinaus machen Läsionen der vestibulären Knochenwand mit Fenestrationen oder Dehiszenzen aller Art den Knochen schwächer und anfälliger für eine Resorption (Kan et al. 2007), während Bereiche mit dicker vestibulärer Knochenwand weniger Dimensionsänderungen des Alveolarkamms nach Extraktionen aufweisen (Chappuis et al. 2013, Chappuis et al. 2015). Weitere Risikofaktoren sind ein dünner gingivaler Phänotyp (Evans und Chen 2008, Cordaro et al.2009) und eine unbeabsichtigte Fehlpositionierung des Implantats in der Alveole nach vestibulär (Chen et al. 2007, Evans und Chen 2008).

Nachdem gezeigt werden konnte, dass die Osseointegration von Implantaten, die in frische Extraktionsalveolen inseriert werden, ein vorhersehbares Ergebnis war (Chen et al. 2004) und unabhängig von der Größe des Spalts zwischen Implantatoberfläche und knöcherner Alveolenwand stattfand, wurden Studien durchgeführt, um den physiologischen Prozess der Alveolenheilung in Zusammenhang mit der Sofortimplantation zu untersuchen. Ursprünglich argumentierten die Befürworter der Sofortimplantation als neuartiges therapeutisches Konzept damit, dass die Sofortimplantation der Resorption der vestibulären Knochenwand nach der Extraktion entgegenwirke, von der stützenden Rolle wie ein Zahn profitieren und somit bessere ästhetische Ergebnisse liefern könne (Lazzara 1989, Denissen et al. 1993). Spätere Studien kamen jedoch zu dem gegenteiligen Ergebnis, dass resorptive Veränderungen nach Extraktionen unabhängig vom Zeitpunkt der Implantation auftreten und durch eine Sofortimplantation nicht verhindert werden können (Botticelli et al. 2004, Araújo et al. 2005, Araújo et al. 2007, Chen et al. 2007) (Abb. 3a–c).

Abb. 3a–c Resorptive Veränderungen nach Extraktionen treten unabhängig vom Zeitpunkt der Implantation auf und können durch eine Sofortimplantation nicht verhindert werden. Ausgangssituation (a) sowie 4 Wochen (b) und 12 Wochen (c) nach der Zahnextraktion mit Resorption der dünnen vestibulären Knochenplatte, die auf der rechten Seite neben den sofort...