1 Anamnese

1.1 Bestandteile der Anamnese

1.1.1 Grundlagen

Regeln des Anamnesegesprächs: In den ersten Momenten des Zusammentreffens zwischen Arzt und Patient wird die weitere Arzt-Patient-Beziehung entscheidend geprägt, weswegen dem Erstkontakt eine wesentliche Bedeutung zukommt. Die Begrüßung sollte mit einem freundlichen Lächeln verbunden und der Patient von dir mit seinem Namen angesprochen werden. Stelle dich dem Patienten sodann mit deinem Namen und deiner genauen Funktion vor (z.B. PJ-Student).

Während des sich anschließenden Anamnesegesprächs ist dem Patienten deine volle Aufmerksamkeit zu schenken. Achte darauf, dich verständlich auszudrücken (z.B. Fachtermini vermeiden bzw. diese erläutern) und dem Patienten auf Augenhöhe zu begegnen.

Zunächst wird die ▶ aktuelle Anamnese erhoben, also der Grund erfragt, aus dem der Patient den Arzt aufsucht. Hierzu werden offene Fragen gewählt. Im weiteren Verlauf werden die Fragen gezielter gestellt, um die mögliche (Verdachts-)Diagnose eingrenzen zu können. Bei Bedarf solltest du Informationen nachfragen und das vom Patienten Gesagte möglichst zusammenfassend wiederholen.

Strukturierung des Anamnesegesprächs: Die Anamnese kann frei (unstandardisiert), halbstandardisiert (teilstrukturiert) oder standardisiert (vollstrukturiertes Interview mit speziellen Fragebögen) durchgeführt werden. Es hat sich bewährt, nach einem (teil-)strukturierten Schema vorzugehen.

Formen der Anamneseerhebung: Bei der Eigenanamnese berichtet der Patient selbst. Hierbei erhält der Arzt ein erstes Gesamtbild des Patienten und damit erste Arbeitshypothesen.

Eine Fremdanamnese, also die Befragung von Dritten, kann notwendig sein bei:

• Säuglingen und Kindern

• Patienten mit Migrationshintergrund und Verständigungsproblemen

• bewusstlosen oder dementen Patienten

• Menschen mit Sprachstörung oder geistiger Behinderung.

Zielsetzung des Anamnesegesprächs: Die Anamnese hat zum Ziel, vom Patienten möglichst viele Informationen zu erhalten, die in Zusammenhang mit seinen Beschwerden stehen. Es ist die Aufgabe des Arztes, sich durch gezieltes Nachfragen und aufmerksames Zuhören einen Überblick über die Beschwerden des Patienten zu verschaffen. Die Anamnese bildet die Grundlage für die Diagnosefindung und die richtige Therapie des Patienten.

Darüber hinaus sollte der Arzt im Rahmen des Anamnesegesprächs eine persönliche Beziehung zu dem Patienten aufbauen und Einblicke in berufliche und/oder private Probleme wie auch den sozialen Hintergrund gewinnen. Die Fähigkeit zur Empathie spielt hier eine herausragende Rolle.

1.1.2 Inhalte der Anamnese

Identifizierende Daten: Zur Identifizierung sind zunächst die Basisdaten zu überprüfen bzw. zu erfassen (Name, Geburtsdatum/Alter, Adresse, Hausarzt, Krankenkasse). Schau dir zumindest den Namen und das Alter des Patienten möglichst schon im Vorfeld an. Entnimmst du die Daten der Patientenakte, frage – sofern der Patient dir nicht bekannt ist – noch einmal nach: „Mein Name ist Dr. B., Sie sind also Herr/Frau M.?“

Aktuelle Anamnese: Die momentanen Beschwerden des Patienten solltest du als Erstes abfragen. Wobei die ersten diesbezüglichen Fragen möglichst als offene Fragen formuliert werden sollten (z.B. „Was führt Sie zu mir?“).

Achte darauf, den Patienten bei seiner Beschwerdeschilderung nicht frühzeitig zu unterbrechen, und ermuntere ihn bei Bedarf zum Weitersprechen. Um die erhaltenen Informationen genauer zu charakterisieren bzw. um die möglichen Diagnosen einzugrenzen, sollten deine weiteren Fragen gezielter erfolgen.

Dabei sind Fragen wesentlich, die folgende Kriterien erfassen:

• Ort der Beschwerden (Lokalisation, Ausstrahlung)?

• Qualität der Beschwerden (Intensität und Charakter)?

• Quantität der Beschwerden (Dauer und Häufigkeit)?

• zeitliches Auftreten (Beginn akut, subakut oder chronisch)?

• mögliche Auslöser?

• Veränderungen der Beschwerden (wann, wodurch)?

• Zusatzsymptome?

Werden vom Patienten für bestimmte Krankheitsbilder typische Symptome geschildert, sind diese konkret weiter abzufragen.

Die beschriebenen Symptome können teilweise auch schon nach Relevanz bzw. Dringlichkeit beurteilt und bei der sich anschließenden körperlichen Untersuchung berücksichtigt werden.

Vorgeschichte:

• bisher durchgeführte Maßnahmen und Diagnostik (evtl. von welcher Klinik, welchem Arzt?)

• Vorerkrankungen, auch psychische Erkrankungen, Unfälle, Verwundungen (ungefähre Zeitpunkte des Erstauftretens notieren)

  • Von vorrangigem Interesse: Vorerkrankungen, die mit den aktuellen Beschwerden in Zusammenhang stehen können.

• frühere Klinikaufenthalte, Voroperationen

• bei Frauen: Schwangerschaften und/oder Aborte, gynäkologische Eingriffe

• Vorsorgeuntersuchungen (z.B. Mammografie, Koloskopie, Prostata-Vorsorge)

• Allergien (hier sind Auswahlfragen hilfreich: z.B. nach Heuschnupfen, Hausstaub, Antibiotika) und Unverträglichkeiten (z.B. bestimmte Nahrungsmittel). Gibt der Patient bekannte Allergien bzw. Unverträglichkeiten an, ist auch immer die Art der Reaktion zu erfragen.

• aktueller Impfstatus.

Systemübersicht: Fragen nach Funktion, Beschwerden, Besonderheiten oder Veränderungen der einzelnen Organsysteme.

• Kopf und Nervensystem: z.B. Kopfschmerzen? Schwindel? Geruchs- und Geschmackssinn regelrecht? Sehkraft und Hörvermögen? Zahnstatus? Anfallsleiden? Sensibilitätsstörungen? Lähmungserscheinungen?

• Herz und Kreislauf: z.B. Herzbeschwerden wie Herzrhythmusstörungen oder Herzstolpern? Brustschmerz? periphere Ödeme? Synkopen? Hypertonie?

• Atmung und Lunge: z.B. Ruhe- oder Belastungsdyspnoe? Husten oder Heiserkeit? Asthma oder COPD?

• Verdauung und Magen-Darm-Trakt: z.B. Übelkeit; Erbrechen oder Durchfall? Probleme mit dem Stuhlgang? Bauchschmerzen?

• Harnwege und Genitalorgane: z.B. Regelschmerzen? Schmerzen beim Wasserlassen? gynäkologische Anamnese  bei Frauen

• Skelettsystem und...