1 Zugänge und Monitoring

J. Hinkelbein

1.1 Gefäßzugänge

1.1.1 Venöse Gefäßzugänge

Die Etablierung eines sicheren venösen Gefäßzugangs ist bei jedem Notfallpatienten obligat. Auch in der Anästhesie muss – unabhängig vom Anästhesieverfahren – vor jeder Narkoseeinleitung ein sicherer venöser Gefäßzugang gelegt werden (einzige Ausnahme: volatile Narkoseeinleitung bei Kindern; hier ist die Anlage eines peripher-venösen Zugangs regelhaft erst nach Narkoseeinleitung möglich).

Peripher-venöser Zugang: Die Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose bei ▶ intravenöser Anästhesie sowie die perioperative Volumensubstitution kann über einen peripher-venösen Zugang erfolgen.

Anlage eines peripher-venösen Zugangs: Prinzipiell sollten zunächst die distal auf dem Handrücken zu findenden Venen punktiert werden; erst nach Fehlpunktionen werden proximaler gelegene Venen oder Venen auf dem Fußrücken gewählt.

Die Punktion muss nach gründlicher Desinfektion des Punktionsortes und mit sterilem Instrumentarium erfolgen. Man unterscheidet nach Etablierung einer venösen Stauung (mithilfe eines Stauschlauchs oder einer Blutdruckmanschette) die direkte Punktionstechnik von der bevorzugten indirekten Punktionstechnik.

Venenverweilkanülen: Die Venenverweilkanülen unterscheiden sich entsprechend ihres Durchmessers in der Durchflussrate (Farbkennung). Heutzutage sollten ausschließlich Sicherheitskanülen verwendet werden, durch die eine versehentliche Nadelstichverletzung des Anwenders nahezu ausgeschlossen ist.

Kontraindikationen: Bei Infektionen oder Wunden im Bereich der Punktionsstelle, muss eine andere periphere Vene für die Punktion ausgewählt werden. Arteriovenöse Shunts (z.B. bei Dialysepatienten) dürfen nie zur Anlage eines peripher-venösen Zugangs genutzt werden.

Komplikationen: Zu den häufigsten Komplikationen zählen die paravenöse Injektion von Medikamenten, embolische Komplikationen oder Nervenschäden. Bei der Applikation von Lösungen mit einer Osmolarität > 800–1000 mosmol/l oder stark unphysiologischem pH-Wert besteht die Gefahr einer Thrombophlebitis oder eines kompletten Venenverschlusses.

Zentralvenöser Katheter (ZVK):

Indikationen: Ein ZVK ist bei „schlechtem“ peripheren Venenstatus, zu erwartender parenteraler Ernährung oder längerfristiger Flüssigkeitstherapie (> 72 h) sowie zur Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) indiziert. Auch die Verabreichung bestimmter Medikamente kann eine ZVK-Anlage notwendig machen: z.B. sichere Applikation vasoaktiver Substanzen (z.B. Katecholamine), Zufuhr venenreizender Wirkstoffe (z.B. Kalium), längerfristige Anwendung von Medikamenten bei Chemo- oder Antibiotikatherapie. Die präklinische Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK) ist extrem selten und nur in Ausnahmefällen (z.B. bei Schock, extremer Adipositas oder wenn kein anderer Zugang möglich ist) indiziert, da die Anlage zeitaufwendig ist und präklinisch eine hohe Infektions- und Komplikationsrate aufweist (z.B. Pneumothorax).

Kontraindikationen: Absolute Kontraindikationen für die Anlage eines zentralvenösen Katheters gibt es nicht. Relative Kontraindikationen sind z.B. erhöhte Blutungsneigung, anatomische Fehlbildungen, Infektionen im geplanten Punktionsgebiet.

Anlage: Meist werden mehrlumige Katheter verwendet, die parallele Infusionen und Messungen ermöglichen. Über eine periphere Vene wird der ZVK bis in die V. cava superior kurz oberhalb ihrer Einmündung in den rechten Vorhof vorgeschoben (bzw. bei Punktion der V. femoralis: V. cava inferior). Am häufigsten punktiert werden die V. jugularis interna, die V. subclavia oder die V. femoralis. Die Punktion und das Einführen des Katheters müssen unter streng sterilen Bedingungen erfolgen, um eine Infektion der Punktionsstelle und eine Keimverschleppung mit dem Katheter in die Blutbahn zu verhindern.

Praktisches Vorgehen:

• Lagerung des Patienten in Trendelenburg-Position (15–20 Grad Kopftieflage) → durch die orthostatische Druckerhöhung im Bereich der oberen Hohlvene wird die Venenfüllung verbessert und das Luftembolierisiko vermindert! Cave: nicht bei kardialen Vorerkrankungen oder erhöhtem Hindruck!

• Anlegen von sterilen Handschuhen, sterilem Kittel, Mundschutz und Haube, Hautdesinfektion, Abdecken des Arbeitsbereichs mit einem sterilen Lochtuch

• Durchspülen aller Schenkel des ZVKs und der Punktionsnadel mit NaCl 0,9 %

• Aufsuchen der Vene mithilfe anatomischer Wegweiser (z.B. M. sternocleidomastoideus für die V. jugularis interna) und/oder (besser mittels) Ultraschall (→ ultraschallgesteuerte Punktion)

• ggf. lokale Betäubung der Punktionsstelle beim wachen Patienten

• Punktion der Vene unter Aspiration, Einführen eines Seldinger-Drahtes, Entfernen der Punktionskanüle, Vorschieben eines Dilatators über den Draht, Entfernung des Dilatators, Vorschieben des ZVKs über den Draht (Seldinger-Technik)

• Lagekontrolle: intrakardiales EKG (Vorschieben des ZVKs bis zum Auftreten überhöhter P-Wellen, dann Zurückziehen bis zur Normalisierung des EKGs) und Röntgen-Thorax (Lage der Katheterspitze, Ausschluss Pneumothorax)

• Test, ob über alle „Katheterlumina“ Blut aspiriert werden kann

• Spülen aller „ZVK-Schenkel“ (mit NaCl 0,9 %)

• sicheres Fixieren des ZVKs mittels Pflaster oder Nahtmaterial.

Komplikationen: Wichtige Komplikationen der ZVK-Anlage sind eine arterielle Fehlpunktion (bei ca. 3% der Katheteranlagen) mit Hämatombildung (cave: Trachealverlagerung möglich!), schwerwiegende Nachblutung (cave: insbesondere bei bestehender Vorerkrankungen mit erhöhtem Blutungsrisiko), ein Pneumo-, Hämato- oder Chylothorax, eine Luftembolie, eine Thrombose, eine Infektion...