1 Warum rezeptieren?

Für topische Behandlungen steht dem dermatologisch behandelnden Arzt eine breite Palette von Fertigarzneimitteln zur Verfügung. Der Dermatologe kann in seiner Behandlung heute weitgehend ohne selbst verfasste Rezepturen auskommen. Die pharmazeutische Industrie hat fast alle modernen gebräuchlichen dermatologischen Rezepturen in Fertigarzneimittel umgesetzt. Dennoch und trotz der 2012 mit der Novelle der Apothekenbetriebsordnung erzwungenen Plausibilitätsprüfung jeder Verordnung erfreut sich die Rezeptur insbesondere bei Dermatologen großer Beliebtheit. Hierfür gibt es verschiedene Gründe, die unter den Zielen des Rezeptierens ausführlich dargestellt werden. Ausschlaggebend sind vor allem 3 Vorteile der Rezeptur:

• Sie erweitert in einigen Fällen die Behandlungsoptionen, wenn sonst (noch) nicht erhältliche Wirkstoffe verschrieben werden.

• Die Rezeptur kann individuell auf die Erfordernisse des Patienten abgestimmt werden; so können beispielsweise Allergie auslösende Substanzen, wie Konservanzien, Duftstoffe oder Emulgatoren, gezielt vermieden werden, und die Grundlage der Rezeptur kann auf den Hauttyp des Patienten abgestimmt werden.

• Rezepturarzneimittel können – besonders bei größeren Verschreibungsmengen von Salben – erheblich billiger als Fertigarzneimittel sein. Dies gilt insbesondere für die in der dermatologischen Behandlung häufig verwendeten topischen Kortikosteroide.

1.1 Qualitätsanforderungen an dermatologische Rezepturarzneimittel

Mit der Verlagerung der Herstellung von den Apotheken auf die pharmazeutische Industrie haben sich die Qualitätsanforderungen an Arzneimittel grundlegend geändert. Die Entwicklung eines Arzneimittels setzt heute umfangreiche Testungen in vitro und in vivo voraus, die Aufschlüsse über die Unbedenklichkeit des Wirkstoffes, seine Pharmakokinetik und seine Wirkung geben müssen. Bei Zulassung von Fertigarzneimitteln müssen die pharmazeutische Qualität, einschließlich der Haltbarkeit, sowie die Unbedenklichkeit und die Wirksamkeit der Präparate in wissenschaftlich anerkannten Prüfungen nachgewiesen werden. Zusätzlich wird die Produktion der Arzneimittel weltweit strengen Kontrollen entsprechend den GMP-Richtlinien (Good Manufacturing Practice) unterzogen.

Insofern hat die Verbreitung von Fertigarzneimittelpräparaten in der Dermatologie zweifellos zu einer wesentlichen Verbesserung der therapeutischen Optionen geführt und dazu beigetragen, dass Therapieerfolge durch Anwendung gleich bleibend qualitativ hochwertiger Arzneimittel besser reproduzierbar wurden. Von diesem Standard sind einige in der Dermatologie gebräuchliche Rezepturarzneimittel zurzeit noch deutlich entfernt.

Die dermatologische Rezeptur muss deshalb sowohl hinsichtlich Verschreibung als auch Zubereitung einer kritischen Prüfung unterzogen werden. Die Rezepturarzneimittel sollten sich dem Standard annähern, der von Fertigarzneimitteln der pharmazeutischen Industrie vorgegeben wird (Kap. ▶ 2.2). Hierzu müssen folgende Mindestvoraussetzungen erfüllt sein:

• Die rezeptierten Wirkstoffe und Hilfsstoffe sind nach bestem Ermessen unbedenklich.

• Die verordneten Stoffe sind gegen das zu behandelnde Krankheitsbild wirksam.

• Die Galenik des rezeptierten Arzneimittels stimmt; chemische und physikalische Stabilität sind gegeben.

• Der Patient wird ausreichend informiert.

Mit diesem Anspruch wurden dermatologische Rezepturvorschriften im Pharmazeutischen Laboratorium des Neuen Rezeptur-Formulariums (NRF) überprüft, von der Kommission Deutscher Arzneimittel-Codex und Neues Rezeptur-Formularium (DAC/NRF-Kommission) wissenschaftlich beurteilt und im Neuen Rezeptur-Formularium (NRF) zusammengefasst. Das NRF ist eine von der Dachorganisation der deutschen Apotheker herausgegebene pharmazeutische Vorschriftensammlung, die neben etwa 130 Dermatikarezepturen etwa gleich viele Vorschriften aus anderen Indikationsgebieten enthält. Sie ist in jeder Apotheke vorhanden, bei Dermatologen und Allgemeinärzten aber noch nicht allgemein bekannt. Die Rezepturformeln des NRF stellen den Grundstock dieses Buches dar (Kap. ▶ 10). Darüber hinaus wurden zusätzlich Vorschriften aufgenommen, die aus Sicht der Verfasser eine sinnvolle Ergänzung darstellen.

Mithilfe dieser rationalen und rationell zu verschreibenden Rezepturen sollten Fehlschläge vermieden werden. Die Voraussetzung dazu ist eine Kooperation zwischen Arzt und Apotheker. Die ärztliche Ausbildung umfasst weder im Studium noch während der Spezialisierung eine eingehende Beschäftigung mit der Galenik, die aber Voraussetzung für die Herstellung von funktionierenden Rezepturen ist. Um das Wissen der rezeptierenden Ärzte über die Funktion der verschiedenen in den Rezepturen vorhandenen Wirk- und Hilfsstoffe zu verbessern, wird in diesem Buch bei jeder Rezeptur im Kommentar auf diese Punkte im Einzelnen eingegangen.

1.2 Individualisierung der topischen dermatologischen Behandlung

Individuelle Rezepturarzneimittel werden heute in größerem Maßstab nahezu nur noch für die topische Behandlung von Hautkrankheiten verordnet, neben dem spezifischen Bedarf für die HNO-Medizin, Ophthalmologie und Pädiatrie sowie für die Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger.

1.2.1 Vorteile

Folgende Gründe sprechen dafür, dass die dermatologische Rezeptur auch langfristig eine sinnvolle Ergänzung zu Fertigarzneimitteln bleiben wird:

• Wirkstoffe werden in Kombination mit Vehikeln (Grundlagen) therapeutisch angewandt, wobei die Wahl der richtigen Grundlage entscheidend für den Behandlungserfolg sein kann. Dafür können je nach Hauttyp und Krankheitsstadium unterschiedliche Erfordernisse vorliegen.

• Bei der topischen Behandlung der Haut sind Allergien im Vergleich zur systemischen Anwendung von Wirkstoffen stark erhöht. Entsprechend häufiger muss dem Vorliegen von Allergien Rechnung getragen werden. Beim Rezeptieren können besonders einfach zusammengesetzte pharmazeutische Grundlagen verwendet werden, deren Sensibilisierungspotenzial gering ist. Je nach Fläche der Hauterscheinungen kann die erforderliche Menge des jeweiligen Externums außerordentlich stark variieren. Eine Ganzkörperbehandlung bei einer akuten Dermatitis kann 100–200 g Salbe täglich erfordern, während für eine kleinflächige Dermatitis (z.B. Herpes simplex) die Behandlung mit 5 g pro Woche genügen kann. Die Mengenstandardisierung ist deshalb für die topische Behandlung der Haut viel schwieriger als für die systemische Behandlung.

• Eine Modifikation der Arzneiwirkung ist in der externen Therapie selten allein über die Dosierung ausreichend möglich, sodass sich Bedarf für unterschiedliche Konzentrationsstufen ergibt. Die erwünschten Konzentrationsunterschiede der verwendeten Wirkstoffe können dabei bis zu 2 Zehnerpotenzen umfassen. Fertigarzneimittel können aus wirtschaftlichen Gründen meist nur die wichtigsten Konzentrationsstufen berücksichtigen.

• Lokaltherapeutika können in Fällen sinnvoller Wirkstoffkombination in der Regel nicht wie systemisch verabreichte Medikamente gleichzeitig gegeben werden, sondern müssen die Wirkstoffe in einer Rezepturzubereitung vereinigen. Entsprechende individuelle Kombinationen kann die Industrie ebenfalls nur schwer in Fertigarzneimitteln verwirklichen.

• Die Haltbarkeit ist bei vielen wasserhaltigen Externa ein größeres Problem als bei den wasserfreien, festen Medikamenten zur oralen Verabreichung. So entsteht ein besonderer Bedarf für nur kurzfristig stabile Rezepturarzneimitteln bei dem Wunsch nach Vermeidung von Konservanzien wegen der Gefahr von Unverträglichkeitsreaktionen. Für die Behandlung sind dann passende Mengen zu rezeptieren.

1.2.2 Ziele

Folgende Ziele werden mit einer rationellen dermatologischen Rezeptur verbunden:

• Sie ermöglicht die individuelle Auswahl, Dosierung und Kombination von Wirkstoffen. In seltenen Fällen können Wirkstoffe gewählt werden, die in Fertigarzneimitteln bisher nicht oder nicht als Monopräparate zur Verfügung stehen (z.B. Trichloressigsäure, Diphencypron, Octenidindihydrochlorid, Albendazol, Polihexanid, Triclosan). Häufig dient die Rezeptur der Wahl einer niedrigeren Wirkstoffkonzentration, als sie in Fertigarzneimitteln vorliegt (dies trifft etwa auf Permethrin und insbesondere auf Kortikosteroide zu). Auch die kombinierte Einarbeitung von Wirkstoffen, die in der topischen dermatologischen Therapie...