2 Attackenmanagement –
Behandlung der akuten Attacke

Unter »Attackenmanagement« (Attackenbehandlung) verstehen wir alle Maßnahmen und Behandlungsformen, die die Bewältigung der akuten Clusterkopfschmerzattacke unterstützen. Wichtigste Ziele sind eine möglichst schnelle Linderung der Beschwerden und eine Verkürzung der Attackendauer. Nachfolgend werden die derzeit wirksamen Behandlungsmaßnahmen beschrieben. Eine Attackenbehandlung gibt es nur zur Behandlung von Clusterkopfschmerzattacken, leider nicht für die anderen beschriebenen trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen.

2.1 Welche Möglichkeiten zur Attackenbehandlung gibt es?

Die starken Attacken des Clusterkopfschmerzes erfordern in den meisten Fällen eine akute Schmerzbehandlung. Nur bei sehr leichten Attacken entscheiden sich Betroffene zum Teil, die Attacken ohne weitere Maßnahmen auszuhalten. Wichtig ist es, den Attackenbeginn möglichst gut zu erkennen. Ein Teil der Betroffenen bemerkt z. B. ein Jucken im Bereich der Nase oder des Auges sowie das Auftreten von Begleitsymptomen wie leichtes Augentränen schon vor Einsetzen der starken Schmerzen. Auch kommt es zum Erwachen aus dem Nachtschlaf mit dem Gefühl einer kommenden Attacke oder innerer Unruhe, bevor der starke Schmerz beginnt. Wenn Betroffene solche Vorsymptome (»Frühwarnzeichen«) identifizieren können, ist es sinnvoll, direkt mit der Therapie zu beginnen.

Sauerstoff

Handhabung und Aufbewahrung

Erste Wahl ist der Einsatz von Sauerstoff. Auch bei Sauerstoff handelt es sich um ein Medikament. Die Lieferung erfolgt in Flaschen mit 10 Liter Volumen. Sind diese mit einem Druck von 200 bar gefüllt, enthält die Flasche also 2000 Liter Sauerstoff. Aufgeschraubt ist auf die Flasche ein Druckminderer. Wenn eine Flasche leer ist, sollte dieser auf die nächste Flasche aufgeschraubt werden, so dass die Behandlung immer bereitsteht. Die Betroffenen sollten sich in die Handhabung des Druckminderers vom Lieferanten einweisen lassen. Unsachgemäß montierte Druckminderer oder Geräte mit einer Funktionsstörung sollten nicht benutzt werden und sind auch nicht ungefährlich. Keinesfalls sollte Gewalt beim Wechsel des Druckminderers angewendet werden. Es sollte kein Werkzeug benutzt werden, um das Gewinde nicht zu beschädigen. Die Gewinde des Druckminderes dürfen nicht geölt oder gefettet werden (Brandgefahr!). Die Reinigung sollte mit einem trockenen oder einem mit Wasser angefeuchteten Tuch erfolgen, nicht mit einem Reinigungsmittel. Keinesfalls darf Sauerstoff in die Nähe von Flammen (Kamin in der Wohnung, Zigarette) kommen. Die Sauerstoffflasche kann durch ein großes Ventilrad geöffnet werden, am Manometer lässt sich die eingestellte Flussmenge des Sauerstoffs ablesen. Die Einstellung sollte von 0 bis 15 Liter möglich sein. Druckminderer, die keinen Fluss von mehr als 6 oder 8 l/min zulassen, sind nicht geeignet, um Clusterkopfschmerzattacken zu behandeln.

Die Sauerstoffflasche sollte gesichert stehend aufbewahrt werden. Wenn eine Sauerstoffflasche umkippt, der Druckminderer beschädigt wird und der Sauerstoff sofort entweicht, geht von diesen Flaschen eine erhebliche Gefahr aus. Die Flaschen müssen regelmäßig gewartet und geprüft werden, verantwortlich ist dafür der Lieferant. Benutzen Sie keine Flaschen, bei denen die Prüfung nicht fristgerecht erfolgt ist. Für die Benutzung außer Haus gibt es Flaschen mit einer Füllmenge von z. B. zwei Litern, die dann bei 200 bar Füllung 400 Liter Sauerstoff enthalten. Diese Flaschen werden auch in einem Rucksack-Transportsystem angeboten, was die Mitnahme außer Haus deutlich erleichtert. Es sollte immer darauf geachtet werden, einen ausreichenden Vorrat an Sauerstoff zu haben. Sauerstoff wirkt dann am besten, wenn er sofort angewendet wird. Zur Inhalation wird eine geschlossene Maske benutzt, die Mund und Nase abdeckt (▸ Abb. 2.1). Sinnvoll ist ein anhängender Reservoirbeutel, der bei Aufdrehen der Flasche mit Sauerstoff vorgefüllt wird. Dann ist es möglich, bei tiefen Atemzügen reinen Sauerstoff (100 % O2) einzuatmen. Nasenbrillen sind zur Sauerstoffinhalation beim Clusterkopfschmerz nicht geeignet, da nicht gewährleistet ist, dass eine ausreichend hohe Konzentration von Sauerstoff in der Einatemluft erreicht wird. Um Sauerstoff zu sparen, kann auch eine Maske mit einem Demandventil (Hochkonzentrationsmaske mit einem Ventil, das sich nur bei Einatmung öffnet) benutzt werden. Die Kosten für diese speziellen Masken müssen in der Regel vom Patienten selbst getragen werden. Bei Fragen zur Behandlung mit Sauerstoff wenden Sie sich an Ihren behandelnden Arzt, bei technischen Fragen zu den Sauerstoffflaschen oder zum Druckminderer an den Lieferanten.

Die Kosten für Sauerstoff, Lieferung, Druckminderer und eine einfache Maske mit Reservoirbeutel übernimmt die Krankenkasse. Eine vorherige Beantragung der Akuttherapie von Sauerstoff beim Clusterkopfschmerz ist nicht notwendig, da Sauerstoff im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung gelistet ist. Bei privaten Krankenversicherungen übernimmt meist der Lieferant bei Vorlage der Verordnung die Klärung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Gegebenenfalls muss hier auf die Dringlichkeit der Lieferung sowie die regelmäßige Lieferung hingewiesen werden. Die Krankenkassen haben unterschiedliche Verträge mit den Lieferanten, manchmal genügt ein Rezept als Dauerverordnung, bei anderen wird für jede neue Lieferung auch ein neues Rezept benötigt. Auf dem Rezept sollte die Diagnose »Clusterkopfschmerz« mit angegeben werden.

Attackenbehandlung

Die Inhalation von Sauerstoff wird mit aufgesetzter Maske im Sitzen vorgenommen, viele Patienten berichten dann eine deutlich bessere Wirkung als bei Anwendung im Liegen. Für manche Patienten ist die Sauerstoffinhalation nicht gut praktikabel, wenn sie unter starken Schmerzen leiden, da sie dann sehr ausgeprägte Bewegungsunruhe haben. Die Inhalation von Sauerstoff ist in unterschiedlichen Dosierungen wissenschaftlich untersucht, es empfiehlt sich, mit der Inhalation von 12 l/min zu beginnen und bei guter Wirksamkeit in den nachfolgenden Attacken zu prüfen, ob eine niedrigere Dosierung (z. B. 8 l/min) ebenfalls ausreicht. Sauerstoff wirkt bei Attackenbeginn und bei Attacken, die noch nicht maximal stark ausgeprägt sind, deutlich besser, als wenn der Einsatz zu spät erfolgt. Die Wirkung setzt schnell ein, in klinischen Studien konnte für 78 % der Betroffenen eine gute Wirkung innerhalb von 15 Minuten gezeigt werden (Cohen et al. 2009).

Wiederkehrschmerz nach Sauerstoffbehandlung (Rebound)

Wenn Sauerstoff zur alleinigen Attackenbehandlung nicht ausreicht, kann es zum Wiederkehrkopfschmerz (»Rebound«) kommen. Der Rebound kann also dann auftreten, wenn die Sauerstoffbehandlung beendet und die Attacke scheinbar abgeklungen ist. Insbesondere bei starken Attacken berichten Patienten, dass die Attacke anfangs anspricht und nach einer halben Stunde erneut beginnt, sodass sie dann insbesondere nachts gezwungen sind, doch ein Triptan anzuwenden.

Weitere Informationen zur Behandlung mit Sauerstoff

Die Sauerstoffanwendung ist nicht schädlich. Eine Anfeuchtung der Atemluft ist aufgrund der kurzen Behandlungsdauer von 10 bis 15 Minuten nicht notwendig. Wenn eine rasche neue Lieferung sichergestellt und eine Clusterepisode abgeklungen ist, ist es sinnvoll, die Flaschen auch zum Lieferanten zurückzugeben, da für die Krankenkasse sonst häufig eine monatliche Miete fällig wird, auch wenn das System nicht genutzt wird.

Triptane

In der Clusterkopfschmerzattacke kommt es im Nervensystem zur Ausschüttung des Botenstoffs Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) und anderen Botenstoffen. Die Ausschüttung von CGRP wurde in der Clusterkopfschmerzattacke gemessen. Es konnte gezeigt werden, dass diese nach Attackenende oder bei Einsatz eines Triptans sowie bei Inhalation von Sauerstoff auch wieder abfällt. Triptane, die eigentlich als Migränemittel entwickelt wurden, hemmen die Ausschüttung und die Effekte von CGRP an verschiedenen Stellen des Nervensystems und sind beim Clusterkopfschmerz als Attackentherapie gut wirksam. Zugelassen zur Behandlung des Clusterkopfschmerzes sind Zolmitriptan-Nasenspray 5 mg und Sumatriptan-Subkutaninjektionen 6 mg (Injektion unter die Haut, ▸ Abb. 2.2). Sumatriptan kann ebenfalls als Nasenspray angewendet werden, ist jedoch nicht zur Behandlung von Clusterkopfschmerz zugelassen. Nach der Fachinformation (Zulassung) ist die zweimal tägliche Anwendung eines Triptans möglich, hierfür werden die Kosten auch von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen.

Auch Triptane wirken dann besser, wenn sie frühzeitig in den Attacken zum Einsatz kommen. Idealerweise besteht die Möglichkeit, mit Sauerstoff, Zolmitriptan-Nasenspray oder...