Entnahmemorbidität nach Fibulatransplantation

Das Fibulatransplantat ist seit über 30 Jahren eines der wichtigsten mikrovaskulären Transplantate zur orofazialen Rekonstruktion und wird dabei hauptsächlich nach Tumorresektion des Unterkiefers verwendet. Auch wenn die Komplikationsrate an der Entnahmestelle als gering gilt, so schwanken die Angaben teilweise stark. Besonders Einschränkungen der Stabilität und Balance des Beines und deren Auswirkungen für die Patienten sind bisher sehr uneinheitlich beschrieben. Vor diesem Hintergrund wurden erstmals Patienten der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Gießen nach Fibulatransplantation genauer untersucht. Zwischen Dezember 2014 und Januar 2018 konnten von insgesamt 119 Patienten 68 auf ihre Entnahmemorbidität hin untersucht werden, was einer Quote von 57 % entspricht. Die Untersuchung fand durchschnittlich 47 Monate postoperativ statt (2 Monate - 14 Jahre) und konzentrierte sich hauptsächlich auf Einschränkungen der Funktion des Beines und der Auswirkung auf das Leben der Patienten. Als Indikator für Balance und Stabilität wurde das Sprunggelenk ausgewählt, an welchem die Fibula als einer von 3 Knochen beteiligt ist. Es wurden zwei dafür spezifische Testverfahren verwendet, der Star Excursion Balance Test (SEBT) als praktischer Test der Sprunggelenksfunktion sowie der Foot and Ankle Disability Index (FADI) als Fragebogen zur Beurteilung der vom Sprunggelenk abhängigen Lebensqualität. Der mit 97 % größte Teil der Patienten wurde aufgrund eines Tumors operiert, der Rest entfiel auf Nekrosen und Atrophien des Kieferknochens. Der mit 69% häufigste Tumor war dabei das Plattenepithelkarzinom. Dabei wurde bei 76,4 % ein osteomyocutanes Transplantat entnommen und die Entnahmestelle zu 73,5 % mittels Spalthauttransplantat verschlossen. Der stationäre Aufenthalt lag bei durchschnittlich 20 Tagen und verlängerte sich bei Plattenepithelkarzinomen sowie osteomyocutanen Transplantaten. Die postoperative Schmerzintensität wurde auf einer Skala von 0-10 mit durchschnittlich 3,2 angegeben, dabei waren 88 % der Patienten nach spätestens 3 Monaten schmerzfrei. Bei Spalthautdeckung dauerten die Schmerzen länger und es kam häufiger zu Wundheilungsstörungen. Bei 41 % der Patienten kam es zu vorrübergehenden Komplikationen an der Entnahmestelle, hauptsächlich Wundheilungsstörungen, bei 16 % zu Langzeitkomplikationen, meist Parästhesien und chronischen Schmerzen. Es wurde bei 10,3 % der Patienten eine Fußhebeschwäche festgestellt, was auf eine Schädigung des N. fibularis hindeutet. Lediglich 3 % der Patienten waren mit der gesamten Operation, 6 % mit der Ästhetik der Entnahmestelle unzufrieden. Beim SEBT erreichten die Teilnehmer in allen 8 Richtungsachsen signifikant kürzere Werte mit dem operierten Bein als Standbein. Durchschnittlich betrug die Differenz zum gesunden Bein dabei 4,5 %, was Studien zur chronischen Sprunggelenksinstabilität (CAI) entspricht. Der FADI Score von 89,4 % liegt ebenfalls im Bereich der CAI Studien, wonach Einschränkungen zwar vorhanden sind, diese die Patienten allerdings nur gering beeinträchtigen Bei der Untersuchung auf statistische Zusammenhänge wurden niedrige p-Werte unter anderem zwischen Plattenepithelkarzinomen, osteomyocutanen Transplantaten, Spalthautverschlüssen, Wundheilungsstörungen und N. fibularis Läsionen festgestellt. Der FADI scheint von diesen Werten negativ beeinflusst zu werden, wohingegen zwischen FADI und SEBT keinerlei statistische Zusammenhänge gefunden wurden. Insgesamt liegt die Entnahmemorbidität auch in unserer Studie in einem niedrigen, vertretbaren Bereich und entspricht damit der Literatur. Leider kommt es aufgrund uneinheitlicher Methoden und Kollektiven oft zu starken Abweichungen zwischen einzelnen Studien. Auch bei der einzigen Studie, welche ebenfalls SEBT und FADI nach Fibulatransplantation verwendet, liegen die Werte des SEBT im Widerspruch zu den unseren. Dennoch scheinen sowohl SEBT als auch FADI vielversprechende Instrumente für Patienten nach Fibulatransplantation zu sein und besitzen durch ihre Einfachheit viele Vorteile. Um diese Methoden weiter zu etablieren sind allerdings weitere Studien mit prä- und postoperativem Vergleichen sowie Kontrollgruppen notwendig. The free fibula flap has been one of the most important microvascular grafts for orofacial reconstruction for over 30 years and is mainly used after tumour resection of the lower jaw. Even though the complication rate at the donor site is considered low, the information provided varies greatly in some cases. In particular, restrictions in the stability and balance of the leg and their effects on lives of patients have been described very inconsistently to date. Against this background, patients of the Department for Oral and Maxillofacial Surgery at the University Hospital Giessen were examined more closely for the first time after fibula transplantation. Between December 2014 and January 2018, 68 of a total of 119 patients, which corresponds to a rate of 57 %, could be examined for their donor site morbidity. The examination took place on average 47 months postoperatively (2 months - 14 years) and focused particularly on restrictions in the function of the leg and the impact on daily life. As an indicator of balance and stability, the ankle joint was selected, in which the fibula is involved as one of 3 bones. Two specific test procedures were used for this purpose, the Star Excursion Balance Test (SEBT) as a practical test of ankle function and the Foot and Ankle Disability Index (FADI) as a questionnaire to assess quality of life dependent on the lower leg function. The majority of patients (97 %) underwent surgery for a tumor, the rest was due to necrosis and atrophy of the jaw bone. The most frequent tumor (69 %) was a squamous cell carcinoma. In 76.4 % of the cases an osseomyocutaneous graft was chosen and in 73.5 % the donor site was closed with a split skin graft. The inpatient stay was on average 20 days and was prolonged for squamous cell carcinoma and osseomyocutaneous transplants. The postoperative pain intensity was indicated with an average of 3.2 on a scale of 0-10 and 88 % of the patients were pain-free after 3 months at the latest. With split-skin covering, the pain lasted longer and wound healing disorders occurred more frequently. Temporary complications at the donor site occurred in 41 % of the patients, mainly wound healing disorders, while 16 % experienced long-term complications, mostly paraesthesia and chronic pain. In 10.3 % of the patients foot lifter weakness was observed, indicating damage to the fibular nerve. 3 % of the patients were dissatisfied with the entire operation, 6 % with the aesthetics of the donor site. In the SEBT, the participants achieved significantly shorter values in all 8 directional axes with the operated leg as the stance leg. On average, the difference to the healthy leg was 4.5 %, which corresponds to studies on chronic ankle instability (CAI). The FADI score of 89.4 % is also within the range of the CAI studies, according to which there are limitations, but these only have a minor impact on the lives of the patients. When tested for statistical correlations, low p-values were found between squamous cell carcinomas, osteomyocutaneous grafts, split skin closure, wound healing disorders and fibular nerve lesions, among others. The FADI seems to be negatively influenced by these values, whereas no statistical correlations were found between FADI and SEBT. Overall, the donor site morbidity in our study is also in a low, acceptable range and thus corresponds to the literature. Unfortunately, due to inconsistent methods and collectives, there are often strong fluctuations between individual studies. Even in the only study that also uses SEBT and FADI after fibula transplantation, the SEBT values are in contradiction to ours. Nevertheless, SEBT and FADI seem promising for patients after fibula flap surgery and have many advantages due to their simplicity. However, additional studies with pre- and postoperative comparisons and control groups are necessary to further establish these methods.