Frage 1

Welcher Standard gilt bei der Behandlung von Patienten in der Notaufnahme?

Ärzte müssen bei der Patientenbehandlung den Facharztstandard gewährleisten: Sie sind verpflichtet, nach dem anerkannten und gesicherten Standard der medizinischen Wissenschaft zu behandeln und die jeweilige Behandlung so vorzunehmen wie ein sorgfältig arbeitender Facharzt der Fachrichtung.

Nach §630 a Abs. 2 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) hat die Behandlung „nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen“. Dies gilt unabhängig von der Bezeichnung als Facharzt, da der Arztberuf unbeschadet aller Spezialisierungen eine Einheit darstellt, die ihre Grundlage in der Approbation findet. Objektiv pflichtwidrig und subjektiv schuldhaft handelt der Arzt, der freiwillig – ohne Not – eine Tätigkeit ausführt, der er mangels eigener persönlicher Fähigkeiten oder Sachkunde erkennbar nicht gewachsen ist (sog. Übernahmeverschulden). Die Zusatzweiterbildung (ZWB) „Klinische Notfallmedizin“ soll den Arzt zur Behandlung befähigen, deren ordnungsgemäße Erfüllung er garantieren kann. Der Fachspezialist darf sich hingegen im Vertrauensgrundsatz darauf verlassen, dass der Notfallmediziner den ihm obliegenden Aufgabenanteil mit den dazu erforderlichen Kenntnissen und der gebotenen Sorgfalt erfüllt.

Frage 2

In welcher rechtlichen Stellung befindet sich der Notfallmediziner zum Notfallpatienten und welche Konsequenzen beinhaltet das?

Er befindet sich in einer Garantenstellung. Die Garantenstellung ist eine Verpflichtung zum Tätigwerden; sie beinhaltet eine andere Strafbarkeit, nämlich die der Unterlassung im Gegensatz zur allgemeinen unterlassenen Hilfeleistung.

Durch die Wahl des Berufs als Notfallmediziner wurden durch freiwillige Übernahme Schutz- und Beistandspflichten gegenüber einem Notfallpatienten garantiert. Der Arzt schuldet dem Patienten sein Bemühen um Schutz oder Wiederherstellung der körperlichen Unversehrtheit. Tut er dies nicht oder nicht lege artis, kann der Straftatbestand der (ggf. schweren/gefährlichen) Körperverletzung (ggf. mit Todesfolge) durch Unterlassung vorgeworfen werden (§§223, 224, 226, 227 StGB [Strafgesetzbuch]). Dieser ist mit deutlich höherer Strafandrohung versehen als die „gewöhnliche“ unterlassene Hilfeleistung (§323c StGB).

Frage 3

Führt der Abbruch der Behandlung gegen ärztlichen Rat auf einer notfallmedizinischen Beobachtungsstation am Tag der Aufnahme zur Rückführung in einen ambulanten Fall?

Nein, eine erfolgte physische und organisatorische stationäre Eingliederung des Patienten kann nicht rückwirkend dadurch entfallen, dass der Patient auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt; dann handelt es sich um eine „abgebrochene“ stationäre Behandlung.

Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 19.09.2013 (B 3 KR 34/12 R) festgelegt, dass das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses bereits in Anspruch genommen wird, wenn sich die Behandlung zeitlich über mindestens eine Nacht und einen Tag erstrecken soll. Zentrale Voraussetzung hierfür ist die Entscheidung des aufnehmenden Arztes. Dokumentiert wird diese Aufnahmeentscheidung auf der Basis einer geäußerten, stationär behandlungsbedürftigen Verdachtsdiagnose mit einem entsprechenden Behandlungsplan, zudem durch die Zuweisung eines Bettes auf einer Station und das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen. Eine Risiko- und Sicherheitsaufklärung hat mündlich zu erfolgen und sollte dokumentiert und vom Patienten gegengezeichnet oder von Dritten bezeugt werden.

Frage 4

Auf welcher Basis dürfen freiheitsentziehende Maßnahmen angewendet werden?

Eine rechtliche Basis besteht nur bei Einwilligung des Patienten oder gerichtlicher Anordnung bei einer Unterbringung. Notstandssituationen sind lediglich Rechtfertigungsgründe, auf die sich der Behandler im Klagefall berufen kann.

Freiheitsentziehende Maßnahmen sind auf Basis der Landesgesetze bei psychischen Krankheiten (PsychKG [Psychisch-Kranken-Gesetz]) möglich und bedürfen einer richterlichen Entscheidung, wenn sie absehbar eine Dauer von ungefähr einer halben Stunde überschreiten. Eine vor einem Eingriff erteilte Einwilligung nach Aufklärung ist ebenfalls eine sichere rechtliche Basis, da der freie Wille des einwilligungsfähigen Patienten über dem natürlichen Willen (implizit geäußert durch Handlungen bei nicht eiwilligungsfähigem Patienten) steht. Ist im Notfall beides nicht eruierbar, kann bei unaufschiebbaren Maßnahmen im Einklang mit dem mutmaßlichen Willen des Patienten gehandelt werden. Ein Notstand kann lediglich im Klagefall als Rechtfertigungsgrund angeführt werden. Dabei ist wichtig darzustellen, dass kein milderes Mittel angewendet werden konnte. Liegen die Gründe für eine Notstandsbehandlung nicht mehr vor, ist eine Fixierung unmittelbar zu beenden. Ansonsten ist unverzüglich ein Gericht einzuschalten, um ärztliche Zwangsmaßnahmen nach §1906a BGB anzuordnen.

Frage 5

Auf welcher Basis ist eine Abrechnung beim Notfallpatienten möglich?

Auf Basis einer in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang zu führenden Dokumentation in Papierform oder elektronisch.

§630f BGB regelt die Dokumentation der Behandlung. So ist der Behandelnde verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.

Frage 6

Was ist dem einwilligungsfähigen Patienten vor und nach seiner Behandlung mitzuteilen?

Über das Risiko der Behandlung ist der Patient vorher mündlich aufzuklären. Diese Risikoaufklärung sollte dokumentiert werden. Nach der Behandlung dient die Sicherheitsaufklärung der Sicherung des Behandlungserfolgs und der Abwehr möglicher weiterer Risiken.

Die Risikoaufklärung ist Teil einer Behandlung. Vor jeder Tätigkeit muss der Patient über die möglichen Risiken, die daraus entstehen, aufgeklärt werden. Auch wenn er eine Tätigkeit/ Behandlung ablehnt, hat dies zu erfolgen. Hier sind die konkreten Risiken zu benennen. Ein Verstoß führt zu einem Aufklärungsfehler, der oft mit einer Beweislastumkehr einhergeht. Die Sicherungsaufklärung hingegen ist eine Neben- und Informationspflicht. Sie soll den Patienten durch Warn- und Schutzhinweise informieren, um Schaden von ihm abzuwehren. Auch hier sind konkrete Punkte zu benennen, die der Patient befolgen sollte, z.B. bei welcher Symptomatik der Rettungsdienst zu informieren ist. Da die Sicherheitsaufklärung Teil der Behandlung ist, führt ein Verstoß nur bei grober Fahrlässigkeit zu einer Beweislastumkehr.

Frage 7

Eine 16-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen ohne ihre Eltern mit einer Synkope vor. Aktuell ist sie vollständig kreislaufstabil. Sie raucht und nimmt die Pille. Zur weiteren Abklärung indizieren Sie eine Blutentnahme. Dürfen Sie die Maßnahme mit der Einwilligung der Patientin vornehmen?

Es kommt darauf an, ob die Patientin nach ärztlicher Einschätzung die geistige und sittliche Reife hat, die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Erstattung zu ermessen. Vermutlich ist das in diesem Fall zutreffend, da die Patientin bereits 16 Jahre alt ist und eine Blutentnahme ein geringfügiger Eingriff ist, den sie sicherlich mit allen Konsequenzen erfassen kann.

Der Beginn der Einwilligungsfähigkeit ist an kein Mindestalter und auch nicht an die Geschäftsfähigkeit gebunden. Der oder die Minderjährige muss aber eine eigenständige Nutzen-Risiko-Abwägung vornehmen können. Daher muss vor der Durchführung außerhalb eines Notfalls die geistige und sittliche Reife im Gespräch überprüft werden. Es ist davon auszugehen, dass Minderjährige unter 14 Jahren nur in Ausnahmefällen einwilligungsfähig sind. Für die Einwilligung muss auch die Tragweite eines Eingriffs verstanden werden. Dies ist sicherlich bei einem geringfügigen Eingriff wie einer Blutentnahme eher der Fall als bei einer diagnostischen Laparoskopie. Besteht Unsicherheit, ist grundsätzlich die Einwilligung aller Sorgeberechtigten einzuholen. Bei Routinefällen darf davon ausgegangen werden, dass der anwesende Sorgeberechtigte die Bevollmächtigung des abwesenden Sorgeberechtigten zur Einwilligung hat. Bei mittleren Eingriffen, die ein ausführliches Aufklärungsgespräch notwendig machen, muss der Arzt sich davon überzeugen, dass der anwesende Sorgeberechtige auch für den abwesenden Sorgeberechtigten handelt. Bei schweren Eingriffen sind die Zustimmungen aller Sorgeberechtigten einzuholen.

Frage 8

Wann tritt die Patientenverfügung in Kraft?

• Wenn der Patient beim Verfassen der Patientenverfügung volljährig und vollständig einwilligungsfähig war.

• Wenn der Wille des Patienten für konkrete Lebens- und Behandlungssituationen festgelegt ist und keine Zweifel an diesen Festlegungen bestehen.

• Wenn der Patient in der konkreten...