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1 Hüfte, Becken, Oberschenkel

N. Wülker, B. Roetman

1.1 Anamnese und klinische Untersuchung

1.1.1 Leitsymptome und Anamnese

Bei Hüftbeschwerden sind folgende Fragen abzuklären:

Schmerzen (das häufigste Symptom).

• Wodurch werden die Schmerzen ausgelöst: Belastungsabhängige Schmerzen bei älteren Erwachsenen deuten auf eine Coxarthrose hin. Sie nehmen allmählich im Verlauf von Monaten und Jahren zu. Belastungsunabhängige Schmerzen mit schubweisem Verlauf sprechen eher für entzündliche Gelenkerkrankungen, z. B. die chronische Polyarthritis.

• Lokalisation der Schmerzen: Schmerzen unter dem Leistenband und am Trochanter major deuten auf Hüftgelenkserkrankungen hin, z. B. auf eine Coxarthrose. Schmerzen, die vom Becken in den Oberschenkel einstrahlen und keiner bestimmten Nervenwurzel zugeordnet werden können (pseudoradikuläre Schmerzen), treten bei Erkrankungen der Iliosakralgelenke oder der unteren Lendenwirbelsäule auf. Schmerzen, die von der Lendenwirbelsäule über die Hüfte entsprechend dem Versorgungsgebiet einer Nervenwurzel ins Bein einstrahlen, sind typisch für eine Nervenwurzelreizung, z. B. infolge eines Bandscheibenvorfalls. Kinder mit Hüftgelenkserkrankungen können isoliert über Oberschenkel- und Knieschmerzen klagen.

Über eine Bewegungseinschränkung des Hüftgelenks wird nur selten geklagt, obwohl sie z. B. bei der epidemiologisch häufigen ▶ Coxarthrose regelhaft nachzuweisen ist; entscheidend für den Patienten ist allerdings, dass die für das Gehen und Sitzen wichtige Hüftbeugung bei der Coxarthrose meist relativ lange erhalten bleibt. Manche Patienten beklagen, dass sie mit den Händen nicht mehr die Füße oder die Schuhe erreichen. Ein Schnappen bei Hüftbewegungen kommt gelegentlich bei der Coxa saltans vor.

Weitere Fragen, die in der Anamnese zu klären sind:

• Grad der Funktionseinschränkung: Er ist entscheidend für die Therapie. Kommt der Patient noch ohne Schmerzmedikamente aus? Kann er außer Haus gehen, Einkäufe erledigen und Spaziergänge unternehmen? Kann er die Hüfte in Beruf und Sport belasten?

• Beschwerdebeginn: Meist setzen die Schmerzen allmählich ein. Plötzlich einsetzende Schmerzen beim Erwachsenen sind typisch für Frakturen, z. B. für die Schenkelhalsfraktur des älteren Menschen. Plötzlich einsetzende Schmerzen bei Kindern (bzw. Jugendlichen, insb. bei männlichen Jugendlichen) können auf eine Epiphyseolysis capitis femoris hinweisen.

• Frühere Hüftgelenkserkrankungen: Eine Coxarthrose beim jungen Erwachsenen kann auf Hüftgelenkserkrankungen, z. B. im Kindesalter, beruhen, nach denen gefragt werden muss: Hüftdysplasie im Säuglingsalter, Morbus Perthes im Kindesalter und Epiphyseolysis capitis femoris bei Kindern und Jugendlichen. Auch nach vorangegangenen Verletzungen (Frakturen) muss gefragt werden.

Die Anamnese bei kindlichen Hüfterkrankungen wird von den Eltern erfragt: War der Verlauf von Schwangerschaft und Geburt normal? Wann begann das Kind sich aufzurichten und zu gehen? Ist das Kind normal aktiv, z. B. beim Spielen mit anderen Kindern? Seit wann besteht ein evtl. Hinken oder seit wann werden Schmerzen angegeben?

In der allgemeinen Anamnese deutet ein Befall mehrerer Gelenke auf entzündliche Gelenkerkrankungen hin, z. B. auf eine chronische Polyarthritis oder einen Morbus Bechterew. Beim Verdacht auf eine Hüftkopfnekrose muss nach Risikofaktoren gefragt werden: übermäßiger Alkoholgenuss, Behandlung mit Steroiden oder Zytostatika.

1.1.2 Klinische Untersuchung

1.1.2.1 Inspektion

• Im Stehen und Gehen kann eine Fehlstellung des betroffenen Beins zu beobachten sein, z. B. eine Außenrotation bei der Coxarthrose.

• Im Gangbild zeigt sich ein Entlastungshinken (= Schonhinken): Das erkrankte Bein wird im Vergleich zum gesunden kürzer belastet, die Schrittlänge ist vermindert. Ein Verkürzungshinken sieht identisch aus, fällt aber erst ab einem Beinlängenunterschied von etwa 3 cm ins Auge.

• Im Liegen zeigen sich Fehlstellungen, z. B. die Kombination aus Außenrotation, Verkürzung und Abduktion bei frischen Schenkelhalsfrakturen. Bei der pertrochantären Schenkelhalsfraktur kommt es oft zur erheblichen Schwellung des Oberschenkels, manchmal mit Hämatomverfärbung.

1.1.2.2 Palpation

• Da der Hüftkopf wenige cm kaudal zum Leistenband liegt, besteht bei den meisten Hüftgelenkserkrankungen ein Leistendruckschmerz ( ▶ Abb. 1.1).

• Auch der Trochanter major ist häufig druckempfindlich. In der Gesäßmuskulatur ist der N. ischiadicus abzutasten, um eine Ischiadikusneuralgie (Differenzialdiagnose zur Hüftgelenkerkrankung) als Ursache eines Hüftschmerzes auszuschließen.

• Die untere Lendenwirbelsäule wird abgetastet, um z. B. einen lumbalen Bandscheibenvorfall oder eine Degeneration der Lendenwirbelsäule als Ursache von Hüft- und Beckenschmerzen auszuschließen.

• Das Steißbein ist bei der Kokzygodynie schmerzhaft. Schmerzen über den Sakroiliakalgelenken bestehen bei rheumatischen Erkrankungen (z. B. beim Morbus Bechterew) und bei der sog. Blockierung des Iliosakralgelenks.

1.1.2.3 Funktionsprüfungen

Bestimmung der Beinlängen Sie erfolgt vorzugsweise im Stand, alternativ (seltener) im Liegen.

Beinlängenmessung im Stehen ( ▶ Abb. 1.2a): Wichtig ist, dass beide Fersen fest auf dem Boden stehen. Der Untersucher steht hinter dem Patienten und tastet die Höhe beider Beckenkämme. Beim Beckenschiefstand werden auf der Seite, die tiefer liegt, Holzbrettchen unter den Fuß gelegt, bis der Beckengeradstand erreicht ist. Diese Methode ist auf ca. 1 cm genau.

Im Liegen wird die Beinlänge als Entfernung zwischen Spina iliaca anterior superior und dem Außenknöchel mit dem Maßband bestimmt ( ▶ Abb. 1.2b). Auch diese Methode ist auf ca. 1 cm genau.

Beinlängenunterschiede bis zu 1 cm sind beim Erwachsenen normal. Größere Unterschiede...