1 Venöse Gefäßzugänge

Christian Reyher, Kai Zacharowski

1.1 Steckbrief

Die zentralvenöse Kanülierung ist integraler Bestandteil moderner Anästhesie und Intensivmedizin. Mit entsprechenden anatomischen Kenntnissen und bei streng aseptischem Vorgehen können Katheter sicher und risikoarm intravasal platziert werden. Ernsthafte Komplikationen sind selten, können aber im Einzelfall auch lebensbedrohlich sein. Die Inzidenz von Komplikationen ist im Wesentlichen abhängig vom Punktionsort, von der Punktionstechnik, den Vorerkrankungen des Patienten und der Erfahrung des jeweiligen Anwenders. Mit der Verwendung ultraschallgestützter Verfahren konnte die Rate an Fehl- und Mehrfachpunktionen signifikant reduziert werden, sodass bereits einzelne Fachgesellschaften den routinemäßigen Einsatz bei der Punktion zentralvenöser Gefäße fordern.

1.2 Synonyme

• Zentraler Venenkatheter (ZVK)

• Zentraler Zugang

• Venöse Punktion

• Zentraler Venendruck (ZVD)

1.3 Keywords

• Hämodynamisches Monitoring

• Venöse Gefäßpunktion

• Venöser Zugang

• ZVK

• ZVD

1.4 Definition

• Punktion einer zentralen Vene mit einer Hohlnadel und Einbringen eines intravasalen Katheters.

1.5 Indikationen

• Die häufigste Indikation für die Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK) ist das hämodynamische Monitoring (zentraler Venendruck, zentralvenöse Sauerstoffsättigung) und die herznahe Applikation vasoaktiver Substanzen (z.B. Katecholamine).

• Der Vorteil gegenüber peripheren Zugängen liegt im schnelleren Wirkungseintritt und in der besseren Steuerbarkeit bei der Verwendung geringer Infusionsvolumina, außerdem bergen periphervenöse Zugänge die Gefahr der akzidenziellen paravasalen Infusion mit zum Teil deletären Folgen.

• Über ZVK können venenreizende Substanzen (Chemotherapie, parenterale Ernährung, hochkalorische Lösungen) sicher und über einen längeren Zeitraum verabreicht werden.

  • Mit der Verwendung mehrerer Lumen sind unterschiedliche Laufraten und die gleichzeitige Applikation verschiedener, auch inkompatibler Substanzen möglich.

  • Derzeit sind Katheter mit bis zu 5 Lumen erhältlich, jedoch erhöht sich mit steigender Anzahl der Lumina auch das Risiko thrombembolischer Komplikationen.

  • Ob sich die Infektionsrate mit steigender Lumenanzahl ebenfalls verändert, ist noch unklar.

• Zur schnellen Volumensubstitution sind zentrale Venenkatheter aufgrund des geringen Durchmessers der einzelnen Lumen sowie der Länge des Katheters in der Regel ungeeignet. Das zentralvenöse Einbringen großlumiger Zugänge (z.B. Shaldon-Katheter) erlaubt es jedoch in Kombination mit maschinellen Infusionssystemen, auch sehr große Volumenverschiebungen effizient auszugleichen.

• Weitere Indikationen für die Anlage eines zentralvenösen Zugangs:

  • schlechter peripherer Venenstatus,

  • Akutdialyse,

  • spezielle operative Verfahren, z.B. die halbsitzende Lagerung für Eingriffe in der hinteren Schädelgrube mit der Gefahr von Luftembolien.

1.6 Kontraindikationen

• Kontraindikationen für die zentralvenöse Punktion sind relativ und bei absoluter Indikation lediglich auf den Ort der Punktion beschränkt.

• So sollte beispielsweise bei chronischen Lungenerkrankungen wegen des erhöhten Pneumothoraxrisikos auf eine Subklaviapunktion möglichst verzichtet werden. Ebenso sollte bei bekannten Gefäßanomalien ein alternativer Punktionsort gewählt werden.

• Weitere relative Kontraindikationen sind Gerinnungsstörungen und die Einnahme gerinnungshemmender Medikamente. In diesem Fall sollten gut komprimierbare Regionen für die Punktion gewählt werden.

• Eine akzidentielle arterielle Punktion, z.B. der A. carotis, kann zu einer Thrombembolie oder auch zu einer Dissektion des Gefäßes führen.

• Des Weiteren besteht bei höhergradigen Karotisstenosen potenziell die Gefahr, dass bei Blutungen mit entsprechendem Hämatom ein funktioneller Gefäßverschluss zu einer zerebralen Minderperfusion führen kann.

1.7 Aufklärung und spezielle Risiken

• Vor jeder elektiven Punktion muss der Patient über die verfahrensimmanenten Risiken, häufige Komplikationen und die geplante Vorgehensweise individuell und mit ausreichender Bedenkzeit aufgeklärt werden. Nur in Ausnahmefällen gilt die Geschäftsführung ohne Auftrag im Rahmen der Notfallindikation.

• Aufgeklärt werden muss über:

  • Blutung,

  • Infektion,

  • Gefäß-/Nervenverletzung,

  • Fehl-/Mehrfachpunktion,

  • Katheterfehllagen,

  • Gefäßverschluss, Embolie, Thrombose,

  • Pneumothorax.

1.8 Material

• Händedesinfektion,

• Haube, Mundschutz, sterile Handschuhe und steriler Kittel,

• Hautdesinfektion mit chlorhexidin- oder octenidinhaltigen Desinfektionsmitteln als Wischdesinfektion,

• großflächige Abdeckung (Lochtuch),

• NaCl 0,9%,

• Punktionsset,

• steriler Wundverband,

• Druckleitung und Druckaufnahmesystem,

• kontinuierliches Infusionssystem,

• EKG-Ableitung.

1.9 Durchführung

1.9.1 Sonografie

• Die Sonografie ermöglicht die „Online-Visualisierung“ anatomischer Strukturen.

• In verschiedenen Studien konnte der Vorteil gegenüber der Landmarkentechnik gezeigt werden.

  • So können anatomische Variationen (Lage, Gefäßverlauf, Größe etc.) dargestellt oder für das Einbringen großlumiger Zugänge kann der Durchmesser des zu punktierenden Gefäßes beurteilt werden ( ▶ Abb. 1.1).

  • Auch können potenzielle Punktionshindernisse (Thromben etc.) detektiert werden.

• Nachteilig ist der Preis für die Anschaffung der Geräte und dass diese im Klinikbetrieb nicht ubiquitär verfügbar sein können. Die Punktion nach Landmarkentechnik sollte daher unbedingt weiterhin gelehrt und gelernt werden.

• Es bestehen zwei Möglichkeiten der Punktion mit Sonografie:

  • in plane,

  • out of plane.

• In plane bedeutet: Die Punktion erfolgt in der Achse des Schallkopfs. Vorteil der In-plane-Technik ist die direkte Visualisierung der Nadel und deren Verlauf im Gewebe bzw. deren Eindringtiefe.

• Out of plane beschreibt die Punktion im rechten Winkel dazu. Zur Orientierung und Darstellung umgebender Strukturen ist die Out-of-plane-Technik besser geeignet ( ▶ Abb. 1.2).

• Durch die Verwendung von Farb-Dopplern besteht die Möglichkeit, die Flussrichtung und die Flussgeschwindigkeit im Gefäß darzustellen. Dies kann im Einzelfall die...