Assessments in der Rehabilitation (eBook)

|29|Bewusstseinszustand: Glasgow Coma Scale (GCS)

Die ICF definiert die „Funktionen des Bewusstseins“ als allgemeine mentale Funktionen, die die bewusste Wahrnehmung und Wachheit, einschliesslich Klarheit und Kontinuität des Wachheitszustandes betreffen.

Die GCS prüft zur Beurteilung des Bewusstseins die Schmerzempfindung (b280), Funktionen der motorischen Reflexe ausgelöst durch spezifische Stimuli (b750) und Funktionen der Kontrolle von Willkürbewegungen (b760) als Reaktion auf verbale Aufforderung (d310, Kommunizieren als Empfänger gesprochener Mitteilungen). Auch beobachtet werden die zeitliche und örtliche Orientierung (b114) und die verbalen Äusserungen (d330).

Hintergrund

Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist eine einfache Skala zur Einschätzung einer Bewusstseinsstörung. Diese weit verbreitete Skala zur Beschreibung der Bewusstseinslage resp. der Kommunikationsfähigkeit bei einer Bewusstseinsstörung nach einer Hirnverletzung wurde in Glasgow, Schottland, in den 70er-Jahren entwickelt (Teasdale et al., 1974). Heute wird die GCS auch bei Komata anderer Genese eingesetzt. Die Anwendungsbereiche erstrecken sich von der Notfall- und Intensivmedizin bis hin zur neurologischen Rehabilitation.

Es werden dabei die Bereiche Augenöffnung, verbale Reaktion auf eine Ansprache und die motorischen Reaktionen getestet, wobei 15 die maximale und 3 die minimale zu erreichende Punktzahl ist. Parallel dazu werden meistens auch noch die Pupillen geprüft.

Praktikabilität

Patientengruppe

Schwer hirnverletzte, komatöse und wachkomatöse Patienten

|30|Zeitaufwand

1 Minute

Kosten

Keine

Ausbildung

½ Stunde

Praktische Durchführung

Die drei Bereiche werden einzeln mit den jeweiligen Reizen getestet.

Augenöffnung (max. 4 Punkte):

Durch Ansprechen resp. durch Setzen eines Schmerzreizes (durch Klemmen der Haut) wird das Augenöffnen geprüft.

Motorische Antwort (max. 6 Punkte):

Der Patient wird verbal resp. durch Setzen eines Schmerzreizes aufgefordert, eine Bewegung durchzuführen.

Verbale Reaktion (max. 5 Punkte):

Hier wird die bestmögliche verbale Kommunikation erfasst.

Format

Funktionelle Leistung

Skalierung

Ordinalskalierung

je nach Bereich 1 bis 4 resp. 6 Punkte

Maximal 15 Punkte, minimal 3 Punkte.

Subskalen

Keine

Reliabilität (Zuverlässigkeit)

Teasdale et al. (1974) untersuchten in der Originalstudie die Reliabilität mittels einer dreistufigen Untersuchung bei Hirnverletzten, wobei die verschiedenen Disziplinen resp. die verschiedenen teilnehmenden Kliniken miteinander verglichen wurden. Das Resultat fiel schlecht aus, wobei die Population mit 12 Patienten sehr klein war.

Bei einer Untersuchung von Stanczak et al. (1984) wurde die Test-Retest-Reliabilität der GCS und der Comprehensive Level of Consciousness Scale (CLOCS) bei neurochirurgischen Patienten verglichen, wobei die GCS (r = 0.85) leicht schlechter als die CLOCS (r = 0.89) abschnitt.

Eine Untersuchung der Intertester-Reliabilität mit neurologischen Patienten in den USA, getestet durch das Pflegepersonal, zeigte sehr gute Werte (Juarez et al., 1995).

Bei der Untersuchung der Intertester-Reliabilität bei Notfall-Ärzten bei 116 Patienten einer Notfallstation resultierte nur eine moderate Übereinstimmung (Spearmans Rho = 0.864, Spearmans Rho2 = 75 %), wobei vor allem die verbale Reaktion die grössten Probleme bereitete (Gill et al., 2004).

Ebenfalls wurde die Intratester-Reliabilität mit 39 Patienten nach einer Vergiftung getestet und als sehr gut befunden (Heard et al., 2004).

Eine Gruppe von Hirnverletzten wurde bei der Studie von Ingersoll et al. (1987) untersucht. Die Resultate der drei Bereiche schlossen alle gut ab, wobei der Bereich „Verbale Reaktion“ die geringste Übereinstimmung brachte.

Neuere Untersuchungen auf einer Notfallstation in Australien beurteilen die Intertester-Reliabilität deutlich skeptischer (Kevric et al., 2011). Im Vergleich zur „Full Outline of Unresponsiveness (FOR) Scale“ schnitt die GCS schlechter ab (FOR: Kappa = 0.76, p < 0.01, GCS: Kappa = 0.59, p < 0.01).

Validität (Gültigkeit)

Schon 1974 bis 1979 untersuchten Teasdale et al. (1979) die Validität mehrfach.

Die Kriterienvalidität wurde hauptsächlich mit dem Outcome „überlebend – tot“ oder der Glasgow Outcome Scale GOS Kategorie 1 und 2 |31|untersucht, was ungenügend ist, da zuerst noch die psychometrischen Gütekriterien der GOS kritisch untersucht werden müssten.

Konkurrente Validität

Zur Testung der konkurrenten Validität des Clinical Neurologic Assessment CNA wurde die GCS als Standard benutzt und eine hohe Übereinstimmung festgestellt (Crosby et al., 1989).

Kritischer stehen Segatore et al. (1992) zur GCS. Sie beschreiben, dass für die Einschätzung des Bewussteinszustandes heute mehrere Instrumente zur Verfügung stehen und raten dazu, ein anderes und besser validiertes Instrument als die GCS in der Klinik und in der Forschung anzuwenden.

Prädiktive Validität

Entsprechend den Literatur-Recherchen von Prasad (1996) ist die prädiktive Validität der GCS noch nicht genügend gut untersucht worden, damit sie in der Praxis zuverlässig eingesetzt werden kann. Dies bestätigten Waxman et al. (1991). Sacco et al. (1990) beschrieben, dass die Werte der GCS bei Ereigniseintritt von nicht-traumatischen Patienten ein reliabler Prediktor für den Zustand nach 2 Wochen sei.

Der prognostische Wert der GCS für das Outcome nach Schädel-Hirn-Trauma ist jedoch noch immer nicht eindeutig geklärt (Heim et al., 2004). Nach wie vor problematisch ist die Beurteilung eines sedierten, relaxierten und/oder intubierten Patienten. Es fehlt „ein Konsensus für die in...