Moderne Praxis der invasiven Schmerztherapie

1.Intrathekale Therapie21
1.1.Anatomische Grundlagen21
1.1.1.Rückenmark, Rückenmarkshäute und Rückenmarksräume21
1.1.1.1.Spatium subarachnoidale22
1.1.1.2.Spatium subdurale22
1.1.1.3.Spatium epidurale (Spatium peridurale, Epiduralraum)22
1.1.2.Erreichbarkeit der Räume22
1.1.2.1.Hiatus sacralis in der Regio sacralis22
1.1.2.2.Pars lumbalis des Rückens23
1.1.2.3.Pars thoracica des Rückens24
1.1.2.4.Pars cervicalis des Rückens alias Nackenregion24
1.2.Implantationstechnik25
1.2.1.Indikationen25
1.2.2.Kontraindikationen25
1.2.3.Testphase25
1.2.4.Implantation Katheter und Port-A-Cath25
1.2.5.Pumpenimplantation27
1.2.6.Komplikationen27
1.3.Intrathekale Therapie mit Opioiden: Wirkung und Nebenwirkungen28
1.3.1.Hintergrund28
1.3.2.Methodik31
1.3.3.Indikationen zur intrathekalen Opioid-Therapie33
1.3.4.Unerwünschte Nebenwirkungen34
1.3.5.Zusammenfassung36
1.4.Intrathekale Opioid-Gabe bei Karzinomschmerzen38
1.4.1.Einleitung38
1.4.2.Klassifikation des Karzinomschmerzes38
1.4.3.Wirksamkeit der intrathekalen gegenüber der systemischen Opioid-Analgesie39
1.4.4.Besonderheiten der intrathekalen Opioid-Analgesie39
1.4.4.1.Medikamentenverteilung39
1.4.4.2.Physikochemische Eigenschaften39
1.4.4.3.Position der Katheterspitze40
1.4.5.Patientenauswahl40
1.4.5.1.Indikationen für eine interventionelle Therapie und damit auch für die Anlage eines IDDS40
1.4.5.2.Spezialfall der cancer survivors40
1.4.5.3.Optimaler Zeitpunkt für die intrathekale Analgesie und die Anlage eines IDDS41
1.4.6.Management des IDDS42
1.4.6.1.Medikamente42
1.4.6.2.Katheterlage43
1.4.6.3.Spezielle Programmierungen44
1.4.6.4.Patientenkontrollierte intrathekale Analgesie (PCIA)44
1.4.7.Nebenwirkungen des IDDS44
1.4.7.1.Störungen der endokrinen Funktion45
1.4.7.2.Technische und Managementprobleme bei der IDDS45
1.4.8.Zusammenfassung46
1.5.Ziconotid: Behandlungsoption bei chronischen therapierefraktären Schmerzen46
1.5.1.Pharmakologie46
1.5.2.Analgetische Wirkung47
1.5.3.Indikationen47
1.5.4.Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen48
1.5.5.Dosierung48
1.5.6.Patientenauswahl50
1.5.7.Behandlung in spezialisierten interdisziplinären Zentren50
1.5.8.Engmaschige Betreuung50
1.6.Intrathekale Gabe von Ziconotid mit Fallbeispielen51
1.6.1.Ziconotid intrathekal51
1.6.2.Dosisanpassung52
1.6.3.Medikamentenkombinationen52
1.6.4.Hardware und Technik53
1.6.5.Fallbeispiele53
1.6.6.Zusammenfassung55
1.7.Intrathekale Schmerz- und Spastiktherapie aus neurochirurgischer Sicht56
1.7.1.Einleitung56
1.7.2.Indikation und Patientenselektion56
1.7.3.Tipps zur Implantation57
1.7.4.Zusammenfassung59
1.8.Komplikationen der intrathekalen Schmerztherapie60
1.8.1.Einleitung60
1.8.1.1.Mechanische Komplikationen60
1.8.1.2.Pharmakologische Nebenwirkungen62
1.8.1.3.Iatrogene Komplikationen63
1.8.1.4.Chirurgische Komplikationen64
1.8.2.Zusammenfassung64
1.9.Neuroimplantate: Chirurgische Komplikationen und Komplikationsmanagement65
1.9.1.Einleitung65
1.9.2.Chirurgische Komplikationen bei Neurostimulationssystemen65
1.9.2.1.Implantatassoziierte mechanische Komplikationen65
1.9.2.2.Implantatassoziierte biologische Komplikationen67
1.9.3.Chirurgische Komplikationen bei intrathekalen Pumpensystemen69
1.9.3.1.Implantatassoziierte mechanische Komplikationen69
1.9.3.2.Implantatassoziierte biologische Komplikationen70
1.9.4.Prävention der chirurgischen Komplikationen70
1.9.5.Zusammenfassung70
2.Neurostimulation73
2.1.Stellenwert der Neurostimulation in der Therapie chronischer Schmerzen73
2.1.1.Elektrische Neurostimulationsverfahren zur Behandlung chronischer Schmerzen73
2.1.1.1.Epidurale Rückenmark-Stimulation (SCS)74
2.1.1.2.Spinalganglion-Stimulation (DRG)74
2.1.1.3.Periphere Nervenstimulation (PNS)75
2.1.1.4.Subkutane Nervenstimulation (SCNS)75
2.1.2.Allgemeine Ein- und Auschlusskriterien für elektrische Neuromodulationsverfahren75
2.1.3.Indikationen76
2.1.3.1.Indikationen für die epidurale Rückenmark-Stimulation76
2.1.3.2.Indikationen einer Spinalganglion-Stimulation76
2.1.3.3.Indikationen einer peripheren Nervenstimulation76
2.1.3.4.Indikationen einer subkutanen Nervenstimulation76
2.1.4.Testphase und Implantation76
2.1.4.1.Vorbereitung76
2.1.4.2.Testphase76
2.1.4.3.Positionierung der Elektroden77
2.1.4.4.Infektionsprophylaxe77
2.1.5.Komplikationen77
2.1.5.1.Systemassoziierte Komplikationen78
2.1.5.2.Biologische Komplikationen78
2.1.6.Therapieziel und Messung des Therapieerfolgs78
2.1.7.Strukturierte Nachsorge79
2.2.Grundlagen der epiduralen Rückenmark-Stimulation80
2.2.1.Technik80
2.2.2.Indikationen82
2.2.3.Implantation82
2.3.Epidurale Rückenmark-Stimulation bei peripheren Durchblutungsstörungen84
2.3.1.Symptome und Stadien der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung84
2.3.2.Rolle des Schmerztyps84
2.3.3.Wirkmechanismen und Nachweis der Wirksamkeit der SCS85
2.3.4.Indikationen und Therapieziele85
2.3.5.Vorteile der SCS86
2.3.6.Testphase, prognostische Faktoren und methodische Probleme86
2.3.7.Zusammenfassung87
2.4.Epidurale Rückenmark-Stimulation bei CRPS mit Patientenbeispiel87
2.4.1.Einleitung87
2.4.2.Effekte der SCS88
2.4.3.Indikationen der SCS88
2.4.4.Patientenbeispiel88
2.4.5.SCS bei CRPS91
2.4.6.Zusammenfassung91
2.5.Neurostimulation mit Patientenbeispielen92
2.5.1.Allgemeine Informationen92
2.5.2.Anwendung92
2.5.3.Implantation93
2.5.3.1.Testphase93
2.5.3.2.Definitive Implantation93
2.5.4.Wissenschaftliche Bewertung93
2.5.5.Patientenbeispiele93
2.6.Periphere Nervenstimulation (PNS)95
2.6.1.Subkutane periphere Nervenstimulation (SPNS)96
2.6.1.1.Fraglicher Wirkmechanismus97
2.6.1.2.Implantation98
2.6.1.3.Operationstechnik (AKH Wien)99
2.6.2.Studienlage101
2.6.3.Zusammenfassung103
2.7.Technik subkutaner Stimulation – Periphere Nervenfeld-Stimulation (PNFS)104
2.7.1.Historie104
2.7.2.Begriffsfindung105
2.7.3.Anatomie und Physiologie105
2.7.4.Anamnese und Kommunikation mit Patienten106
2.7.5.Körperliche Untersuchung und Testung107
2.7.6.Präoperative Vorbereitung107
2.7.7.Sonden108
2.7.8.Implantation108
2.7.9.Ersteingriff108
2.7.10.Anker109
2.7.11.Testphase110
2.7.12.Fiximplantation111
2.7.13.Hybridstimulation111
2.7.14.Okzipitalnerven-Stimulation (ONS) – ein Spezialfall der subkutanen Stimulation112
2.7.15.Programmierung112
2.7.16.Komplikationsbewältigung113
2.7.17.Zusammenfassung113
2.8.Tiefe Hirnstimulation in der Schmerztherapie115
2.8.1.Läsionelle Verfahren in der Schmerzbehandlung117
2.8.1.1.Nozizeptiver Schmerz117
2.8.1.2.Neuropathischer Schmerz119
2.8.1.3.Definitive Neurolyse120
2.8.1.4.Passagere Neurolyse121
2.8.2.Tiefe Hirnstimulation122
2.8.2.1.Vorgangsweise und Elektrodenapplikation/Implantation122
2.8.2.2.Innsbrucker Algorithmus zur invasiven intrazerebralen Schmerztherapie123
2.8.3.Motorkortex-Stimulation (MCS)125
2.8.4.Ganglion Gasseri-Stimulation125
2.9.Cluster-Kopfschmerz und Gesichtsschmerz128
2.9.1.Cluster-Kopfschmerz128
2.9.1.1.Definition128
2.9.1.2.Historisches128
2.9.1.3.Ätiologie und Pathogenese128
2.9.1.4.Epidemiologie129
2.9.1.5.Diagnostische Kriterien129
2.9.1.6.Klinik129
2.9.1.7.Diagnostik131
2.9.1.8.Therapie132
2.9.1.9.Differenzialdiagnose134
2.9.2.Gesichtsschmerz135
2.9.2.1.Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. trigeminus135
2.9.2.2.Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. glossopharyngeus138
2.9.2.3.Schmerzen zurückzuführen auf eine Läsion oder Erkrankung des N. intermedius138
2.9.2.4.Okzipitalisneuralgie138
2.9.2.5.Nacken-Zungen-Syndrom139
2.9.2.6.Schmerzhafte Optikusneuritis139
2.9.2.7.Kopfschmerz zurückzuführen auf eine ischämische Lähmung des N. oculomotorius139
2.9.2.8.Tolosa-Hunt-Syndrom139
2.9.2.9.Paratrigeminales okulosympathisches (Raeder-)Syndrom140
2.9.2.10.Rezidivierende schmerzhafte ophthalmoplegische Neuropathie140
2.9.2.11.Syndrom des brennenden Mundes (BMS)140
2.9.2.12.Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (Persistent idiopathic facial pain)141
2.9.2.13.Zentraler neuropathischer Schmerz141
2.10.Periphere Neurostimulation bei Kopf- und Gesichtsschmerzen142
2.10.1.Einleitung142
2.10.2.Geschichte142
2.10.3.Patientenselektion142
2.10.4.Stimulationsverfahren143
2.10.4.1.Stimulation des N. occipitalis143
2.10.4.2.Stimulation des Ganglion pterygopalatinum (früher: Ggl. sphenopalatinum)144
2.10.4.3.Stimulation des N. vagus145
2.10.4.4.Stimulation des Ganglion Gasseri145
2.10.4.5.Stimulation der peripheren Trigeminusäste146
2.10.5.Limitationen und Perspektiven146
2.11.Rekonstruktive Nervenchirurgie – Schmerzen wegoperieren?147
2.11.1.Nervenverletzungen148
2.11.2.Nerveneinengungen – Kompressionsneuropathien150
2.11.3.Chronische bewegungsabhängige Mikrotraumen159
2.11.4.Tethered Nerve – „angebundener“, fixierter Nerv159
2.11.5.Andere operative Behandlungsmethoden159
2.11.6.Zusammenfassung159
2.12.Neudefinition der SCS-Technologie: gezieltes Ansprechen und dosiertes Stimulieren
neuraler Elemente160
2.12.1.Einführung160
2.12.2.Fortschritte bei der neuronalen Ausrichtung in der SCS-Technologie162
2.12.2.1.Präzise räumliche Ausrichtung unter Verwendung mehrfach unabhängiger Stromquellen (MICC)163
2.12.2.2.Gezieltes Ansprechen der Hinterstrangfasern auf die parästhesiebasierte SCS
(Illumina™ 3D-Algorithmus)164
2.12.2.3.Targeting des Hinterhorns für die SCS der Sub-Perception (Contour™ Algorithmus)165
2.12.2.4.Kombinationstherapie: Simultane Nutzung multipler Wirkmechanismen unter Verwendung
mehrerer Modalitäten167
2.12.3.Klinischer Nachweis167
2.12.3.1.Parästhesiebasierte Therapie167
2.12.3.2.Sub-Perception-Therapie168
2.12.3.3.Kombinationstheorie170
2.12.4.Schlussfolgerung171
3.Zervikale Sympathikusblockaden175
3.1.Anatomie des Truncus sympathicus (Grenzstrang)175
3.1.1.Generelle Anatomie175
3.1.2.Pars cervicalis175
3.1.3.Pars thoracica176
3.1.4.Pars lumbalis/abdominalis177
3.1.5.Pars sacralis177
3.1.6.Preaortale Plexus178
3.2.Neurolysen – Blockade des Plexus coeliacus (Coeliacusblockade)179
3.2.1.Grundlagen179
3.2.2.Zusammenfassung181
3.3.Zervikale sympathische Blockaden182
3.3.1.Anatomischer Überblick182
3.3.2.Indikation und Evidenz der Ganglionären lokalen Opioid-Analgesie (GLOA)183
3.3.3.Perorale Landmarken-Punktionstechnik des GCS für die GLOA183
3.3.4.Indikation und Evidenz der Ganglion stellatum-Blockade (GSB)184
3.3.5.Komplikationen185
3.3.6.Nebenwirkungen186
3.3.7.Ultraschallgestützte Punktionstechnik des Ggl. stellatum186
3.4.CT-gezielte Schmerzblockaden189
3.4.1.Einleitung189
3.4.2.CT-gesteuerte Schmerztherapieverfahren189
3.4.2.1.CT-gezielte Blockaden zervikaler, thorakaler oder lumbosakraler Schmerzen190
3.4.2.2.CT-gezielte Facettengelenks-Denervation (Rhizolyse) als Alternative zur operativen Rhizotomie191
3.4.2.3.CT-gezielte Blockade des Iliosakralgelenks191
3.4.2.4.CT-gezielte Blockade der Costotransversalgelenke und Costovertebralgelenke192
3.4.2.5.CT-gezielte selektive (transforaminale) periradikuläre Nervenwurzelblockade192
3.4.2.6.CT-gezielte epidurale Nervenwurzelblockade194
3.4.2.7.CT-gezielte Blockade (Neurolyse) von Plexus coeliacus, Plexus sympathicus und
Plexus hypogastricus sup. bei Tumorschmerzen194
3.4.3.Zusammenfassung198
3.5.Rückenmarksnahe Kortikosteroid-Applikation198
3.5.1.Warum ist die Evidenz der epiduralen Applikation von Kortikosteroiden so niedrig?198
3.5.2.Wie ist sicher sind Kortikosteroide?198
3.5.3.Schlussfolgerungen201
4.Radiofrequenz-Therapie203
4.1.Der Stellenwert der Radiofrequenz-Denervierung in der Therapie chronischer Schmerzen203
4.1.1.Einleitung203
4.1.2.Begriffsbestimmungen203
4.1.3.Durchführung und Wirkprinzip der Radiofrequenz-Denervierung204
4.1.4.Patientenselektion204
4.1.5.Indikationen205
4.1.6.Komplikationen, Sicherheit und Nebenwirkungen205
4.1.7.Absolute und relative Kontraindikationen205
4.1.8.Durchführende Fachrichtungen206
4.2.Anatomische Grundlagen für die Radiofrequenz-Therapie208
4.2.1.Ramus dorsalis im Bereich der Halswirbelsäule208
4.2.2.Ramus dorsalis im Bereich der Brustwirbelsäule208
4.2.3.Ramus dorsalis im Bereich der Lendenwirbelsäule209
4.3.Schmerzbehandlung mit Radiofrequenz-Therapie: Grundlagen und technische Aspekte210
4.3.1.Grundlagen und technische Aspekte der Radiofrequenz-Therapie210
4.3.1.1.Gleichstrom, Wechselstrom, Impedanz210
4.3.1.2.Temperaturmessung und Temperatursteuerung211
4.3.2.Thermale RF, CRF (Kontinuierliche Radiofrequenz-Therapie)211
4.3.2.1.Monopolare CRF211
4.3.2.2.Monopolar gekühlte CRF212
4.3.2.3.Bipolare CRF213
4.3.3.Läsionsgröße214
4.3.3.1.Elektrodengröße, Elektrodenoberfläche, Temperatur und Läsionsdauer214
4.3.3.2.Kanülen und Elektroden, Integrale Nadelelektrode215
4.3.3.3.Gerade oder gebogene Elektrodenkanülen und spezielle Sonderformen216
4.3.4.Gepulste Radiofrequenz (PRF)217
4.3.4.1.PRF versus CRF217
4.3.4.2.Bipolare PRF219
4.3.4.3.PRF Puls Dose, Spannungskonstanz vs. Impulsdauerkonstanz220
4.4.Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk223
4.4.1.Einleitung223
4.4.2.Indikationen zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk223
4.4.3.Durchführung der Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk224
4.4.3.1.Methoden224
4.4.3.2.Vorbereitung225
4.4.3.3.Patientenlagerung225
4.4.3.4.Platzierung der großflächigen Neutralelektrode225
4.4.3.5.Zielstruktur und Anatomie der Genikularnerven226
4.4.4.Lokalisierung und Nadelpunktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk226
4.4.4.1.Sonographie-gesteuerte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk228
4.4.4.2.Durchleuchtungsgezielte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk228
4.4.4.3.Durchleuchtungsgezielte Punktion zur Radiofrequenz-Therapie am Kniegelenk nach
sonographischer Nervenlokalisierung228
4.4.5.Teststimulation zur korrekten Position der Elektroden (Kanülen)229
4.4.5.1.Sensorische Stimulation229
4.4.5.2.Motorische Stimulation230
4.4.6.Impedanz-Messung230
4.4.7.Radiofrequenz-Thermoläsion230
4.4.7.1.Thermale RF230
4.4.7.2.Gepulste RF230
4.4.8.Nachversorgung231
4.5.Radiofrequenz-Therapie am Hüftgelenk232
4.5.1.Einleitung232
4.5.2.Indikationen zur Radiofrequenz-Therapie232
4.5.3.Eingriff der Radiofrequenz-Therapie am Hüftgelenk233
4.5.3.1.Methoden233
4.5.3.2.Vorbereitung233
4.5.3.3.Patientenlagerung234
4.5.3.4.Platzierung der großflächigen Neutralelektrode234
4.5.4.Zielstruktur und Anatomie der betroffenen Nerven234
4.5.5.Lokalisierung und Nadelpunktion zur Radiofrequenz-Therapie235
4.5.5.1.Sonographie-gesteuerte Punktion zur RF-Therapie236
4.5.5.2.Durchleuchtungsgezielte Punktion zur RF-Therapie237
4.5.6.Teststimulation zur korrekten Position der Elektroden (Kanülen)238
4.5.6.1.Sensorische Stimulation238
4.5.6.2.Motorische Stimulation238
4.5.7.Impedanz-Messung238
4.5.8.Radiofrequenz-Thermoläsion239
4.5.8.1.Thermale RF239
4.5.8.2.Gepulste RF239
4.5.9.Nachversorgung239
4.6.Radiofrequenz-Ablation bei Degeneration von Facettengelenken241
4.6.1.Therapie der Facettengelenks-Degeneration241
4.6.2.Ergebnisse243
5.Die Bedeutung psychologischer Faktoren bei der Implementierung
invasiver Systeme in der Schmerztherapie245
5.1.Einleitung245
5.2.Was wird von einem psychologischen Test erwartet?245
5.2.1.Definition245
5.2.2.Auswertung und Interpretation246
5.3.Testverfahren, die als Standard in der Einschluss-Ausschluss-Fragestellung
herangezogen werden247
5.3.1.Schmerzempfingungsskala (SES) von Geissner247
5.3.2.Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) – Deutsche Version247
5.3.3.Beck-Depressions-Inventar II (BDI II) – Deutsche Version248
5.3.4.Hamilton Depression Scale (HAMD) – Deutsche Version248
5.4.Zusammenfassung249
6.Abkürzungsverzeichnis251
Index253