1 Hypothalamus und Hypophyse

1.1 Bildgebende Diagnostik (Hypothalamus und Hypophyse)

Sven-Martin Schlaffer, Michael Buchfelder

1.1.1 Steckbrief

In der bildgebenden Diagnostik des Hypothalamus und der Hypophyse sowie deren pathologischen Veränderungen ist die (Hochfeld-)Magnetresonanztomografie die Untersuchungstechnik der Wahl. Diese erlaubt in frei wählbaren Ebenen, mit unterschiedlichen Sequenzen und hoher Auflösung, eine detaillierte Einordung pathologischer Veränderungen. Die MR-Bildgebung dient nicht nur der initialen Diagnostik, sondern auch der Kontrolle von Therapieverfahren im Intervall. Alle weiteren bildgebenden Verfahren, insbesondere die CT-Bildgebung, können eingesetzt werden, wenn additive Fragestellungen in der Differenzialdiagnostik auftreten oder eine MR-Bildgebung nicht durchführbar ist. Grundsätzlich sollte die Interpretation der bildgebenden Diagnostik, vor allem in Hinblick auf therapeutische Entscheidungen, nur in Kenntnis des klinischen Krankheitsbildes und der endokrinologischen Diagnostik erfolgen.

1.1.2 Aktuelles

• Die Hochfeld-MR-Bildgebung erlaubt eine gute Darstellung der Strukturen innerhalb des Sinus cavernosus und eine Abschätzung, ob ein Tumor umschrieben oder invasiv gewachsen ist.

• In der bildgebenden Diagnostik eines endokrinologisch diagnostizierten Morbus Cushing haben die Weiterentwicklungen der Hochfeld-MR-Bildgebung (3-Tesla-MRT), neue MR-Protokolle sowie PET-Untersuchungen die Rate nicht detektierter Mikroadenome deutlich vermindert, wenngleich trotz aller Untersuchungstechniken nicht in allen Fällen ein Mikroadenom visualisiert werden kann.

1.1.3 Synonyme

• Bildgebung

• bildgebende Verfahren

1.1.4 Definition

• Ein standardisiertes MR-Protokoll beinhaltet dünnschichtige (2 mm Abstand) T2- und T1-gewichtete TSE-Sequenzen (TSE: Turbo-Spin-Echo) vor und nach Kontrastmittelgabe in mindestens koronarer und sagittaler Schichtführung durch die Hypophyse bzw. den Hypothalamus. Insbesondere bei der koronaren Ausrichtung ist zwecks der Vergleichbarkeit serieller Untersuchungen auf eine korrekte Ausrichtung zu achten: senkrechte Schnittführung auf einer Linie zwischen dem vorderen und dem hinteren, unteren Anteil des Corpus callosum.

• Additiv können eine MRA zur Diagnostik von perisellären Gefäßmalformationen oder sog. dynamische Sequenzen (koronare T1-Sequenzen während der Kontrastmittelapplikation) zur Diagnostik von Mikroadenomen durchgeführt werden.

• Manche Patienten bevorzugen aufgrund einer latenten Klaustrophobie eine Untersuchung in einem Niederfeld-MR-Gerät (Feldstärke bis max. 0,5 Tesla). Die Qualität dieser MR-Diagnostik ist jedoch schlechter, sodass die Interpretation bei unklaren Prozessen deutlich erschwert wird bzw. kleine Mikroadenome nicht direkt nachgewiesen werden können.

• Sofern eine CT-Diagnostik durchgeführt werden muss, sollte diese in Dünnschichttechnik (max. 1 mm Schichtdicke) und, um eine Rekonstruktion zu ermöglichen, in koronarer und sagittaler Ebene erfolgen.

1.1.5 Indikationen

• Die Indikation zur Durchführung einer bildgebenden Diagnostik variiert: Oft werden Prozesse des Hypothalamus bzw. der Hypophyse bei einer unspezifischen Beschwerdediagnostik (Kopfschmerzen) als Zufallsbefund diagnostiziert. Demgegenüber steht die gezielte Diagnostik bei jeder endokrinologisch gesicherten hormonellen Übersekretion (z.B. Wachstumshormonexzess, Hyperprolaktinämie), einer gesicherten hypophysären Partialinsuffizienz oder bei spezifischen neurologischen Ausfallserscheinungen (z.B. bitemporale Hemianopsie).

• Sofern bei einer orientierenden bildgebenden Diagnostik des Gehirns Veränderungen der Hypophyse bzw. des Hypothalamus nachgewiesen werden, muss sich eine zweite, spezifische bildgebende Diagnostik anschließen.

• Die MR-Diagnostik ist die bildgebende Methode der Wahl in der Diagnostik und zur Kontrolle des Verlaufs bzw. der Effektivität jeglicher therapeutischer Verfahren hypophysärer und hypothalamischer Prozesse.

• Die CT-Diagnostik kann bei der Diagnostik bzw. dem Verdacht von tumoralen Verkalkungen (z.B. bei einem Kraniopharyngeom) hilfreich sein und bei bestehenden Kontraindikationen für die MR-Diagnostik (s.u.) als Ersatz, wenngleich mit deutlich schlechterer Beurteilbarkeit, dienen.

• Die PET-Diagnostik kann bei der Diagnostik eines vermuteten Morbus Cushing eingesetzt werden, wenn es mittels MR-Diagnostik nicht möglich ist, ein Mikroadenom abzubilden.

• Die DSA kann entweder zur Diagnostik perisellärer Gefäßmalformationen oder additiv bei der endokrinologischen Diagnostik (sog. Sinus petrosus-Sampling) zur Klärung der Genese eines Hyperkortisolismus helfen. Cave: Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu beachten, dass nicht selten eine seitendifferente Drainage von Blut in die Sinus petrosus inferior erfolgt!

1.1.6 Kontraindikationen

• Aufgrund des Magnetfeldes sind Untersuchungen von Patienten mit Herzschrittmachern, Defibrillatoren oder ähnlichen Implantaten nur dann möglich, wenn ein MR-taugliches Aggregat verwendet wurde – auf den Implantat-Pass verweisen.

• Zwar kann die Dosis ionisierender Strahlung bei modernen CT-Geräten minimiert werden, dennoch sollte die Indikation zur Diagnostik insbesondere bei Kindern stets kritisch hinterfragt werden.

1.1.7 Anästhesie

• Sofern bei Patienten eine Klaustrophobie vorliegt und die Indikation dafür besteht, können Hochfeld-MR-Bildgebungen in entsprechenden Kliniken bzw. Abteilungen unter Analgosedierung oder Intubationsnarkose erfolgen.

• Bei Kindern sollte bis zu einem gewissen Alter die MR-Diagnostik ebenfalls in entsprechender Analgosedierung erfolgen.

1.1.8 Aufklärung und spezielle Risiken

• Die Aufklärung für die jeweilige bildgebende Diagnostik muss im Vorfeld erfolgen. Hierzu können standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden. Die möglichen allergischen Reaktionen vom Kontrastmittel sind, insbesondere bei der erstmaligen Gabe, hervorzuheben.

• Da die DSA eine invasive Diagnostik darstellt, muss hier eine eingehende Aufklärung erfolgen und sie sollte aufgrund der Komplexität der Prozedur nur in einem ausgewiesenen Zentrum durchgeführt werden.

1.1.9 Präoperative/präinterventionelle Diagnostik

• Grundsätzlich müssen vor invasiver Diagnostik (z.B. DSA, Sinus-petrosus-Sampling) alle nicht invasiven Diagnostika, ggf. auch mittels repetitiver MR-Bildgebung, in einem entsprechenden Zentrum erfolgen.

1.1.10 Material

• Aufgrund der höheren ortsständigen Auflösung der bildgebenden Diagnostik sind Hochfeld-MR-Diagnostik (≥ 1,5 Tesla) zu bevorzugen.

• Niederfeld-Geräte (0,1 bis 0,5 Tesla), die heutzutage als offene MR-Geräte i.d.R. für Patienten mit Klaustrophobie verwendet werden, können für eine orientierende Diagnostik eingesetzt werden.

• Je kleiner bzw. je unklarer der zu untersuchende Prozess ist, desto mehr empfiehlt sich eine Hochfeld-MR-Bildgebung – insbesondere für Therapieentscheidungen.

1.1.11 Durchführung

• CT/MRT: Nach Aufklärung und Anlage eines peripher venösen Zugangs werden entsprechend dem jeweiligen Protokoll die Sequenzen sequentiell durchgeführt.

• PET: Nach Applikation des Tracers werden in einem festen Untersuchungsintervall entsprechende Bilder akquiriert und mit einem CT-Datensatz fusioniert.

• DSA: Nach femoraler Punktion wird in Abhängigkeit des Ziels der Untersuchung entweder venös (S. petrosus-Sampling) oder arteriell (Gefäßmalformation) vorgegangen und der zu untersuchende Gefäßabschnitt sondiert. Bei V.a. eine Gefäßmalformation kann additiv zur anterior-posterioren bzw. seitlichen Diagnostik eine 3D-Rotationsangiografie zur genaueren Darstellung der Malformation erfolgen. Bei der Durchführung des S. petrosus-Samplings ist die Sondierung des S. petrosus inferior kritisch. Insbesondere sind seitengetrennte Venogramme durchzuführen, um ggf. eine seitendifferente Drainage nachweisen zu können.

1.1.12 Mögliche Komplikationen

• Bei der intravenösen Applikation von Kontrastmittel können sowohl bei der MR- als auch bei der CT-Bildgebung allergische Reaktionen oder Paravasate auftreten.

• Bei der DSA muss über mögliche Komplikationen im Bereich der Einstichstelle (Ein-, Nachblutungen, Aneurysmen) aufgeklärt werden und darüber, dass...