1 Klinische Untersuchung

C.-H. Sparwasser

1.1 Einleitung

Das Fachgebiet der Urologie umfasst alle Erkrankungen des weiblichen Harntraktes sowie des männlichen Harn- und Geschlechtsapparates, wobei sich aufgrund der pathophysiologischen Zusammenhänge und auch der anatomischen Nachbarschaft zu den Organen des kleinen Beckens, des Retroperitoneums und des Abdomens eine enge Verzahnung mit den verschiedensten Fachdisziplinen, wie Abdominal-, Gefäß- und Unfallchirurgie, Gynäkologie, Pädiatrie, innere Medizin mit Onkologie, Nephrologie und Endokrinologie sowie der Neurologie, ergibt.

Etwa 15% aller in der allgemeinärztlichen Praxis anfallenden Beschwerden oder Abnormalitäten betreffen das urologische Fachgebiet. Bei onkologischen Fragestellungen nimmt die Urologie eine zentrale Rolle ein, in Deutschland sind fast 40% aller bösartigen Neubildungen beim Mann im Urogenitalbereich lokalisiert.

1.2 Anamnese

Anamneseerhebung und primäre körperliche Untersuchung bilden die Grundlage für einen rationellen und sinnvollen Einsatz aller weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Die Anamneseerhebung wird untergliedert in:

• aktuelle Beschwerden,

• Vorgeschichte mit

  • Familienanamnese und

  • Sozialanamnese.

Die Krankheitsvorgeschichte beinhaltet die Erfragung relevanter Begleit- oder Vorerkrankungen, bei Frauen eine gynäkologische Anamnese, die Frage nach einer allergischen Diathese (Kontrastmittel- oder Antibiotikaallergie) sowie die Erhebung der Medikamentenanamnese (z.B. Antikoagulanzien?) und des Nikotin-, Alkohol- oder Drogenkonsums.

Zur Klärung einer familiären Disposition sollte auf die Erhebung einer Familienanamnese nicht verzichtet werden. Fragen nach Beruf und sozialem Umfeld vervollständigen die Anamneseerhebung.

Die aktuellen Beschwerden werden in der Regel vom Patienten konkret und oft detailliert geschildert und als urologisch relevante Symptome unterteilt in:

• Schmerz,

• Miktionsstörung,

• Urin- oder Ejakulatveränderung,

• schmerzlose Veränderungen oder Funktionsstörungen des Genitale,

• unspezifische Allgemeinsymptome.

1.2.1 Schmerz

Akuter Schmerz entsteht meist monokausal durch mechanische, thermische oder chemische bzw. entzündliche Einwirkung, der Ursprung chronischer Schmerzen ist dagegen oft schwer zu erkennen und häufig multifaktoriell bedingt. Bei chronischen Schmerzzuständen kommt Persönlichkeitsfaktoren und sozialen Einflüssen eine ungleich größere Bedeutung zu als bei dem auf eine drohende oder bereits eingetretene Gewebeschädigung hinweisenden akuten Schmerz. Das Erscheinungsbild von Schmerzsyndromen allein erlaubt keine verlässlichen Rückschlüsse auf deren Genese. Vielmehr können ähnliche Symptome auf einer völlig unterschiedlichen Ätiopathogenese beruhen und damit zu Fehldeutungen oder Fehlbehandlungen verleiten.

Im Urogenitaltrakt wird Schmerz in der Regel als Folge einer Organüberdehnung bei Obstruktion oder einer Entzündungsreaktion empfunden. Der Schmerz kann direkt im erkrankten Organ erfahren oder auf andere Organsysteme projiziert werden. Typische Schmerzformen sind in der Übersucht zusammengestellt.

1.2.1.1 Nierenschmerzen

Nierenorganschmerz

Die Volumenzunahme des Nierengewebes durch ein entzündliches Ödem, eine chronische Obstruktion oder einen expansiven Tumor bewirkt eine schmerzhafte Kapseldehnung, die als ein dumpfer Dauerschmerz in die Kostovertebralregion mit Ausstrahlung in den Oberbauch und die Nabelgegend projiziert wird. Das prärenale Peritoneum parietale kann dabei gereizt werden, woraus eine abdominelle Abwehrspannung resultiert, die eine differenzialdiagnostische Abgrenzung intraabdomineller Krankheitsbilder wie z.B. Appendizitis, Divertikulitis, Cholezystitis oder Adnexitis erfordert ( ▶ Abb. 1.1).

Der Nierenorganschmerz ist typisch für eine akute Pyelonephritis oder einen paranephritischen Abszess. Hierbei ist das Nierenlager druck- und klopfempfindlich, die Symptomatik kann durch die entzündliche Psoasreizung mit Schonbeugung der Hüfte verstärkt werden.

Abb. 1.1 Schmerzausstrahlung bei verschiedenen intra- und retroperitonealen Erkrankungen.

Nieren- und Harnleiterkolik

Die Kolik ist charakterisiert durch einen anfallsweise auftretenden, sich zu einer oft unerträglichen Intensität steigernden und dann plötzlich abklingenden Schmerz. Der typische Kolikpatient ist rastlos und unruhig. Häufigste Ursachen sind Konkremente, aber auch obstruierende Blutkoagel oder Tumorpartikel sowie abgestoßene Nierenpapillen, die zu einem Spasmus des Nierenbeckenkelchsystems oder des Ureters führen können. Aufgrund der teilweise gemeinsamen sensiblen Versorgung der Urogenitalorgane ist der Schmerzcharakter von der Lokalisation der Obstruktion abhängig. Bei Nierenkelch- oder -beckensteinen bleibt der Schmerz auf die Niere begrenzt, bei hohen Uretersteinen kann die Kolik in den Samenstrang und den Hoden ausstrahlen. Lumbale Uretersteine zeigen eine Hyperästhesie des ipsilateralen Skrotums bzw. der Labia majora. Beim prävesikalen Stein wird der Schmerz mehr im Bereich der Urethra und der Glans penis bzw. Klitoris mit gleichzeitiger Pollakisurie empfunden.

Häufig finden sich bei Kolikschmerzen vegetative Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Darmatonie bis hin zu einem Kreislaufkollaps mit Blutdruckabfall und Pulsbeschleunigung. Ähnliche Symptome sind auch bei verschiedenen Erkrankungen des Abdomens sowie des kleinen Beckens möglich, diese müssen daher in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden ( ▶ Abb. 1.1).

1.2.1.2 Harnblasenschmerz

Blasenschmerzen entstehen aufgrund einer Harnretention bei infravesikaler Obstruktion oder sind entzündlicher Genese. Die akut überdehnte Blase (Harnverhalt) führt zu heftigsten suprapubischen Schmerzen, während Patienten mit chronischer Überdehnung der Blase, z.B. bei neurogenen Störungen, oft keine oder nur geringe Beschwerden schildern. Akute Entzündungen zeigen einen suprapubischen Spontan- und Druckschmerz, permanente Blasenschmerzen können Ausdruck einer Schrumpfblase (nach Strahlentherapie, interstitieller Zystitis, Tuberkulose) sein. Die Blasenschmerzen treten in der Regel in Kombination mit dysurischen Miktionsbeschwerden auf.

1.2.1.3 Prostataschmerz

Lokale Prostatabeschwerden werden als perineales Druck- oder Spannungsgefühl geschildert. Defäkations- und Ejakulationsschmerzen in Verbindung mit dysurischen Beschwerden kennzeichnen die akute Entzündung oder den Prostataabszess. Die rektale Palpation ist dabei hochgradig schmerzhaft, der Analsphinkter oft spastisch kontrahiert.

Die Symptomatik der chronischen Prostatitis ist uncharakteristisch mit teils typischen Entzündungszeichen (Dysurie, Ausfluss, Pyo- oder Hämospermie), aber auch häufig durch unspezifische, diffuse Schmerzen im Genital- und Analbereich charakterisiert. Die beiden häufigsten Erkrankungen der Prostata, das Prostatakarzinom und die Prostatahyperplasie, sind üblicherweise nicht mit charakteristischen Prostataschmerzen verbunden.

1.2.1.4 Peniler Schmerz

Penile und urethrale Schmerzen weisen in der Regel direkt auf den Ort der Erkrankung hin. Erektionsabhängige Schmerzen werden häufig bei der...