1 Allgemeine Maßnahmen und Grundsätze

R. Meier

1.1 Funktionelle Anatomie

Der Schultergürtel verbindet das Rumpfskelett mit Arm und Bein. Durch das Zusammenspiel der gelenkigen Verbindungen mit ihrer neuromuskulären Führung sind diffizile Halte- und Bewegungsabläufe von Schulter, Arm und Hand möglich. Diese bilden die Grundlage des menschlichen Greifens und Fühlens in einem sehr großen Bewegungsraum. Der Schultergürtel ermöglicht es, den Arm in sechs Freiheitsgraden zu bewegen und zu positionieren ( ▶ Abb. 1.1).

Der anatomische Aufbau ist komplex. Der Schultergürtel wird knöchern von Schulterblatt, Schlüsselbein und proximalem Humerus gebildet ( ▶ Abb. 1.2) und durch die anliegenden Muskel-, Gefäß- und Nervenstrukturen vervollständigt ( ▶ Abb. 1.3).

Abb. 1.3 Muskulatur des Schultergürtels von dorsal.

1.2 Diagnostik

1.2.1 Anamnese

Erste Hinweise auf Erkrankungen und Verletzungen der Schulter ergeben sich bereits aus der Anamnese des Patienten. Aus der allgemeinen Anamnese können Rückschlüsse auf die Belastungssituation der Schulter getroffen werden (Alter, Beruf, Sportanamnese). Während bei Kindern an geburtsassoziierte Schäden (z. B. Plexusläsion) zu denken ist, treten beim jungen Erwachsenen Instabilitäten in den Vordergrund, die mit zunehmendem Alter in ihrer Häufigkeit durch degenerative Veränderungen abgelöst werden. Während belastende Berufe mit Überkopfarbeiten auf Impingement-Problematiken hindeuten, kann die extensive Ausübung von Wurf- und Schlagsportarten zu Instabilitäten führen, z. B. SLAP-Läsionen (SLAP = superior labrum anterior posterior) bei Baseballspielern.

Neben der allgemeinen Anamnese sind der spezifische Krankheitsverlauf und die aktuelle Beschwerdesymptomatik zu erheben. Gab es eine Ursache für die Beschwerden (Unfall, Verletzung), oder kamen die Beschwerden schleichend (Kapsulitis, Tendinitis calcarea)? Leitsymptom ist häufig der Schmerz. Hier kann neben dem Schmerzcharakter und der exakten Lokalisation der Beschwerden, die Intensität mit einschlägigen Scores (z. B. Visuelle Analogskala) dokumentiert werden.

1.2.2 Klinische Untersuchung

Neben der Anamnese ist eine fundierte körperliche Untersuchung die Basis jeglicher diagnostischen Überlegungen. Der klassische Ablauf der Inspektion, Palpation und funktionelle Prüfung gilt auch an der Schulter. Die Untersuchungsergebnisse werden stets mit jenen der gegenseitigen Schulter verglichen. Bei der Vielzahl an unspezifischen und spezifischen Funktionstests ist ein strukturierter Ablauf der Untersuchung, ggf. anhand eines speziellen Erhebungsbogens, sinnvoll ( ▶ Abb. 1.4).

1.2.2.1 Inspektion

Die Untersuchungsabfolge beginnt mit einer aufmerksamen Inspektion. Erfasst wird hierbei bereits die Entkleidung des Patienten. Die Morphologie des Schultergürtels und der angrenzenden Strukturen von Rumpf, Wirbelsäule und Arm gibt weitere Hinweise. Man betrachtet den Patienten stets von ventral und von dorsal. Zu beobachten sind die symmetrische Form und Position ebenso wie der flüssige Bewegungsablauf.

Auch Hinweise auf Pathologien wie Kontusionsmarken, Muskelatrophien, Narben und Schwellungen werden erfasst. Die Atrophie des Deltamuskels deutet auf eine Schädigung des N. axillaris, die des Trapeziusmuskels auf eine solche des N. accessorius nach einer direkten Verletzung oder einem längerem Mindergebrauch hin. Atrophien in der Fossa supra- und infraspinata sind typisch für ausgedehnte Rotatorenmanschettenläsionen oder neurologische Affektionen.

Bei Schmerzangaben spricht eine exakte Lokalisationsangabe (Zeigen des Patienten mit dem Finger) eher für oberflächennahe Problematiken. Unspezifische Schmerzangaben (Zeigen des Patienten mit der ganzen Hand) deuten auf tiefer liegende glenohumerale oder subakromiale Pathologien hin.

1.2.2.2 Palpation

Die Palpation durch den Untersucher kann Schmerzpunkte (z. B. Akromioklavikulargelenk, Sulcus bicipitalis), Krepitationen sowie Schnapp- und Subluxationsphänomene aufzeigen. Die wichtigsten Knochendruckpunkte sind das Korakoid, Sterno- und Akromioklavikulargelenk sowie die Tuberkel.

Beim Codman-Handgriff legt der Untersucher seine Hand von hinten auf die Schulter des Patienten. Der Zeigefinger liegt über dem Akromion und dem Sulcus bicipitalis, der Mittelfinger auf dem Korakoid, und der Daumen stabilisiert die Spina scapulae. Bei Rotation des Armes können mit dem Zeigefinger Tuberculum majus, Tuberculum minus und Sulcus bicipitalis palpiert werden ( ▶ Abb. 1.5).

1.2.2.3 Bewegungsprüfung

Die Bewegungsprüfung erfolgt nach der Neutral-Null-Methode und sollte in eine aktive und eine passive Beweglichkeit differenziert werden ( ▶ Abb. 1.6).

Aktive Beweglichkeit

Die aktive Bewegung des Schultergürtels ist eine Kombinationsbewegung mit einer glenohumeralen und skapulothorakalen Komponente. Hierbei werden am Schultergürtel neben den üblichen Bewegungsrichtungen Flexion/Extension, Abduktion/Adduktion, Innenrotation/Außenrotation weitere Bewegungsrichtungen unterschieden. Die Gesamtabduktion ist eine Kombinationsbewegung.

Der skapulohumerale Rhythmus wird als Verhältnis zwischen skapulohumeraler und skapulothorakaler Beweglichkeit definiert. Er beträgt für die Gesamtabduktion ca. 2 : 1, d. h., bei 180° Abduktion sollten etwa 120° aus dem Glenohumeralgelenk und 60° aus der Skapulothorakalbewegung entstehen. Die exakte glenohumerale Abduktionsbewegung wird durch das Schulterdach begrenzt. Deshalb wird in der Regel die als Elevation bezeichnete Bewegung in der schrägen Ebene der Skapula, die sich zwischen Sagittal- und Frontalebene einstellt, aktiv durchgeführt.

Die Erfassung der Bewegungsabläufe und -rhythmen des Schultergürtels sind wichtig. Asymmetrische Bewegungsabläufe können auf Paresen oder Instabilitäten hinweisen. Ein bekanntes Beispiel ist die Scapula alata, bei der es durch...