1 Diagnostische Methoden

1.1 Anamnese

J. F. Riemann

1.1.1 Steckbrief

Die persönliche Vorgeschichte ist, ebenso wie die Familienanamnese, unverändert Voraussetzung dafür, dass das ärztliche Handeln zielgerichtet und strukturiert geplant werden kann. Die Anamneseerhebung durch den Arzt steht am Anfang jeder Arzt-Patienten-Beziehung. Das gilt gerade vor dem Hintergrund immer präziserer diagnostischer Möglichkeiten, die einer korrekten Indikation bedürfen. Die Anamnese kann Unter- wie Überdiagnostik eingrenzen. Aufgrund der Multikulturalität ist im Zweifelsfall ein Dolmetscher hinzuzuziehen.

1.1.2 Aktuelles

• Die strukturierte Anamnese ist das Fundament jedes initialen Arzt-Patienten-Kontakts ▶ [3].

• Die Erhebung sollte umfassend, gründlich und vorurteilsfrei sein und empathisch geführt werden.

• Professionelle Kommunikation ist eine der Grundlagen.

• Zu einer guten Anamnese gehört entscheidend auch die Fähigkeit, zuhören zu können.

• Kommunikation war bisher ein Stiefkind in der ärztlichen Ausbildung.

  • Mit der Umsetzung des Masterplans Medizinstudium 2020 wird gerade der Fähigkeit zu kommunizieren ein besonderer Platz eingeräumt.

  • Kommunikation muss qualifiziert gelehrt und gelernt werden und benötigt ein kontinuierliches Training über das ganze Berufsspektrum ▶ [1], ▶ [2].

1.1.3 Synonyme

• Krankengeschichte

• Fallaufnahme

1.1.4 Keywords

• Eigenanamnese

• Fremdanamnese

• Familienanamnese

• Sozialanamnese

• Compliance

1.1.5 Definition

• Die Anamnese ist die systematische Befragung zum Gesundheitszustand einer Person.

• Sie hat je nach Anlass (Erst- oder Folgeanamnese) unterschiedliche Inhalte:

  • biografische Daten

  • medizinisches Vorgeschichte

  • aktuelle körperliche Beschwerden

  • Besonderheiten in der Familie

  • Ernährungsgewohnheiten

  • Medikamenteneinnahmen

  • suchterzeugende Substanzen (Wahrheitsgehalt der Beantwortung von Fragen nach Suchtverhalten immer offen)

  • eigener psychosozialen Status

  • psychosozialer Status des Umfelds

1.1.6 Indikationen

• Die Anamnese ist der erste Schritt jeder Arzt-Patienten-Beziehung.

1.1.7 Aufklärung und spezielle Risiken

• Für die Anamnese ist keine besondere Aufklärung nötig.

1.1.8 Material

• Anamneseformular zur Dokumentation

1.1.9 Durchführung

• Bereits beim ersten Gespräch mit dem Patienten über seine persönlichen Belange kann sich der weitere Verlauf einer unbedingt notwendigen guten Arzt-Patienten-Beziehung entscheiden.

• Beim Anamnesegespräch entstehen die Grundlagen für ein gutes „Arbeitsbündnis“, eine wichtige Voraussetzung für die Mitarbeit des Patienten beim weiteren Vorgehen (Compliance).

• Die Compliance entscheidet nachhaltig auch über den Erfolg der Diagnostik, über die Therapie und über die spätere Adhärenz an Empfehlungen ▶ [4].

• Die Anamneseerhebung sollte

  • einfach,

  • klar im Ausdruck,

  • verständlich in der Sprache sein und

  • Anteilnahme erkennen lassen.

• Sie gehört zur Echtheit im Umgang mit dem Patienten und führt zu wirklichem Vertrauen ▶ [3].

• Eine spezielle Anamnesetechnik kann nicht vorgeschrieben werden.

• Jeder Arzt wird im Laufe seines Berufslebens seinen eigenen Stil entwickeln, dennoch gelten einige Grundprinzipien.

• Generell empfiehlt es sich, bei der Anamneseerhebung systematisch vorzugehen.

• Sie kann z. B. vorzugsweise mit Hilfe eines vorgefertigten Anamneseformulars erfolgen, wie es viele Kliniken gemäß ihrem Schwerpunkt vorhalten.

• Ein solches Vorgehen dient auch der sicheren Dokumentation, die ein Grundpfeiler jeder Arzt-Patienten-Beziehung und jeder persönlichen Betreuung ist.

• Die Dokumentation dient auch als Schutz bei einem späteren Vorwurf einer Falschbehandlung durch einen Patienten.

1.1.9.1 Eigenanamnese

• Im Vordergrund steht zunächst das Erfragen der aktuellen Beschwerden.

• Dabei gilt das Augenmerk den Hauptsymptomen mit gezielten Fragenstellungen nach

  • Qualität,

  • Lokalisation,

  • Dauer und

  • zeitlichem Verlauf.

• Mögliche Auslöser können genauso wichtig sein wie Begleitsymptome.

• Es ist hilfreich, den Patienten seine Beschwerden in eigenen Worten schildern und ihn ausreden zu lassen.

• Die Erstanamnese umfasst immer auch die Krankengeschichte:

  • systematische Frage nach Organkomplexen: kardiovaskulär, pulmonal, gastrointestinal, renal, urogenital, gynäkologisch, dermatologisch, endokrinologisch, hämatologisch, neurologisch, chronische Infektionen (z. B. HIV, Hepatitis)

  • Operationen, v.a. im Bauchraum

  • Unfälle, Verletzungen, Auslandsaufenthalte

  • Allergien, medikamenteninduziert durch Antibiotika, Lokalanästhetika etc.

  • Genussmittel (v.a. Nikotin, Alkohol)

  • Größe, Gewicht, Gewichtsveränderungen

  • vegetative Symptome (Nachtschweiß, Herzrasen etc.)

  • aktuelles psychisches Befinden

  • Stuhlgang (Häufigkeit, Konsistenz, Farbe, Blut)

  • Urin (Häufigkeit, nachts, Schmerzen, Brennen etc.)

  • bei Frauen Frage nach möglicher Schwangerschaft

  • Medikamente

1.1.9.2 Familienanamnese

• Wie die Eigenanamnese gehört auch die Familienanamnese zum essenziellen Bestandteil des Arzt-Patienten-Gesprächs.

• Vor dem Hintergrund familiärer Krebsbelastungen, z. B. durch Brustkrebs, Darmkrebs oder Prostatakrebs, ist die Familienanamnese zwingend notwendig.

• Die Frage gilt unter anderem

  • erblichen Besonderheiten,

  • Karzinomen,

  • kardiovaskulären Erkrankungen,

  • Stoffwechselerkrankungen, z. B. Diabetes.

1.1.9.3 Sozialanamnese

• Für Menschen, die unter funktionellen Störungen des Verdauungstrakts leiden, kann die Sozialanamnese außerordentlich hilfreich sein, mit der Frage...