2 Die Marktsituation der Krankenhäuser

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Alle Reformen des deutschen Gesundheitswesens haben ihre Zielsetzung, zumindest für die Neuordnung und Beseitigung der Unterfinanzierung im stationären Bereich, verfehlt. Der gewollte Wettbewerb ist nur sehr bedingt eingetreten, nach wie vor gibt der jeweilige Krankenhausbedarfsplan die angeblich benötigten Strukturen mit den damit verbundenen vorzuhaltenden stationären Einrichtungen vor und verhindert hierdurch eine freie Marktwirtschaft.

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Ebenso wenig sind die geplanten Effizienzsteigerungen in der Realität eingetreten. Eine Vielzahl von Krankenhäusern erzielt noch immer jährlich hohe Verluste und ist für die Zukunft nicht aufgestellt.

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Viele Kliniken stoßen an die Grenzen ihrer Möglichkeiten, sich die notwendigen Kreditmittel zur Finanzierung von Restrukturierungsmaßnahmen oder dringend benötigter Investitionen zu beschaffen. Die Bankenvorschriften von Basel I, II und III erschweren die Möglichkeiten der Kapitalbeschaffung vieler Kliniken enorm.

2.1 Problem Gemeinnützigkeit

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Die überwiegend vorherrschende Gemeinnützigkeit, die dem Steuerrecht entstammt, verhindert oftmals alternative Möglichkeiten der Kapitalbeschaffung, da deren Vorschriften die Ausschüttung von möglichen Gewinnen an nicht gemeinnützige Organisationen oder für nicht gemeinnützige Zwecke verbieten. Somit ist es für einen privaten Investor, sofern er nicht mildtätige Gedanken hegt, uninteressant, sich an einer gemeinnützigen Klinik zu beteiligen. Seine Rendite könnte lediglich im Darlehenszins liegen, der aber unter Einbeziehung des Ausfallrisikos und der kalkulierten Marge oberhalb der banküblichen Zinsen liegen wird.

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Dieser Zins kann aber von den meisten Kliniken nicht erwirtschaftet werden. Zu beobachten ist, dass lediglich die Kliniken in privater Trägerschaft massiv wachsen, während die öffentlichen Krankenhäuser massiv schrumpfen. So ging der Anteil der öffentlichen Krankenhäuser im Zeitraum von 1991 bis 2017 von 46,0 % auf 28,8 % zurück. Der Anteil der Kliniken in privater Trägerschaft stieg im gleichen Zeitraum von 14,8 % auf 37,1 %. Die an späterer Stelle vorgestellten Kennzahlen verdeutlichen, dass dieser Trend sich weiter fortsetzen wird.

2.2 Investitions- und Instandhaltungsstau

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Der Instandhaltungsstau, der in einer gemeinsamen Studie des „Deutsches Krankenhaus Institut und der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft BDO“ im November 2015, „Investitionsfähigkeit der deutschen Krankenhäuser“, beträgt nunmehr 33,9 Mrd. Euro, von denen aus Fördermitteln lediglich 13,5 Mrd. gedeckt werden. Um diesen Instandhaltungs- und Investitionsstau aus Fördermitteln zu beheben, wären diese demnach um 20,4 Mrd. EUR aufzustocken. Bei gegebenem Status Quo von 1.942 Krankenhäuser müssten dann 10,5 Mio. EUR je Klinik zusätzlich bereitgestellt werden.

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Alternativ könnte die Finanzierung leistungsbasiert erfolgen. Unterstellt man bei den Krankenhäusern eine Sachkostenquote von 30 % und geht man weiter davon aus, dass die Krankenhäuser die notwendigen Mehrfälle mit unveränderter Personaldichte bewältigen könnten, würde sich bei einem Landesbasisfallwert in Höhe von 3.486 EUR ein Grenzertrag in Höhe von 2.440 EUR ergeben. In diesem Fall wäre eine Steigerung der Fallzahl auf der Basis 2017 in Höhe von 8,36 Mio. erforderlich. Dieses würde pro Klinik einer Zusatzbelastung in Höhe von 4.304 Fällen entsprechen. Insgesamt wäre also eine Fallzahlsteigerung in Höhe von ca. 43 % notwendig.

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Dieses erscheint vor dem Hintergrund, dass in Deutschland ohnehin bereits 63 % mehr Krankenhausfälle behandelt werden als im benachbarten Europa, nicht zielführend.

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Eine weitere Alternative stellt die Anhebung des Landesbasisfallwertes dar. Dieser müsste dann um 1.049 EUR erhöht werden, was einer Steigerung von ca. 30 % entspricht. Auch dieses Szenario erscheint unwahrscheinlich.

2.3 Digitalisierung

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Eine weitere große Herausforderung besteht in der dringend umzusetzenden Digitalisierung der Krankenhäuser, für die laut einer Publikation des „Verbandes der Krankenhausdirektoren“, vergl. VKD-online, 13.11.17, ca. 2,0 Mrd. EUR notwendig sind.

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Zusätzlich werden die Kliniken durch den vermeintlichen Fachkräftemangel in Form steigender Personalkosten belastet.

2.4 Trägerkonzentration

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Die Trägerkonzentration, d. h. immer weniger Träger besitzen immer mehr Krankenhäuser, wird auch in den Folgejahren durch die Krankenhäuser in privater Trägerschaft angeführt werden und den gesamten Markt weiter unter Druck setzen.

2.5 Entwicklung der Anzahl von Krankenhäusern

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Die Entwicklung der Anzahl der Krankenhäuser vom Jahre 2000–2017 (– 300 Kliniken), die eine durchschnittliche Größe von 255 Betten aufweisen, die Reduktion der aufgestellten Krankenhausbetten im gleichen Betrachtungszeitraum (– 62.469) und die Verkürzung der Verweildauer der Patienten (– 2,4 Tage) und der Patientenanstieg (+ 2.179.881 Fälle) werden oftmals argumentativ zur Dokumentation der Effizienzsteigerung in deutschen Krankenhäusern herangezogen.

2.6 Personalbelastungszahlen im Vergleich

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Bezieht man nun weitere Kennzahlen in die Analyse der Effizienz mit ein, ergibt sich ein etwas anderes Bild. Vergleicht man die Anzahl der zu versorgenden Patienten je Vollkraft mit den insgesamt beschäftigten Vollkräften der Krankenhäuser, ergibt sich unter Anwendung folgender Formel (Fallzahl/Vollkräfte = Personalbelastungszahl) im Vergleich der Jahre 2000 mit 2017 folgendes Bild:

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Bezieht man nun die Berechnung der Personalbelastungszahl auf der Grundlage der zu versorgenden Betten ein, ergibt sich folgendes Bild:

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Hier wird dem Umstand Rechnung getragen, dass ein Patient 24 Stunden täglich betreut werden muss und jede Vollkraft an 220 Tagen im Jahr unter Berücksichtigung ihrer Ausfallzeiten arbeitet. Ebenso wird eine 40 Stunden Woche unterstellt.

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Es ist zu erkennen, dass die Zahl der zu versorgenden Betten im Zeitraum 2000 – 2017 um 21,5 % je Vollkraft abgenommen hat.

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Die Fallzahl hat im gleichen Zeitraum um 2.179.881 oder um 12,63 % zugenommen. Gleichzeitig haben die Belegungstage um 25,637 Mio. oder um 15,88 % abgenommen. Dieses liegt in der Reduktion der Verweildauer um 2,4 Tage oder um 24,74 % begründet.

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Im vorgenannten Vergleichszeitraum ist die Summe aller Vollkräfte in deutschen Krankenhäusern um 59.815 Vollkräfte oder um 7,17 % angestiegen. Dennoch wurde nur eine Steigerung der Fallzahl je Vollkraft von 5,1 % erreicht.

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Anzumerken bleibt noch, dass die Anzahl der Vollkräfte im nichtärztlichen Bereich lediglich von 725.889 auf 733.200 angestiegen ist. Das entspricht einer Steigerung von 1 %.

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Im Betrachtungszeitraum ist die Anzahl der Vollkräfte im ärztlichen Dienst von 108.696 auf 161.200 angestiegen. Das entspricht einer Steigerung von 48,3 %. Dieses Ungleichgewicht spiegelt sich in den Personalkosten des Krankenhauses wider.

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Trotz der exorbitanten Steigerung im ärztlichen Bereich, wird von den Kliniken weiterhin ein Ärztemangel proklamiert, der für die zukünftige wirtschaftliche Entwicklung des stationären Sektors durchaus Anlass zur Sorge geben kann. Diese Zweifel lassen sich auch nicht mit dem Anstieg des Case Mix Index (CMI) im Betrachtungszeitraum 2010–2016 von 1,08 auf 1,1 ausräumen.

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Die tabellarische Darstellung der hier angesprochenen Kennzahlen findet sich für die wesentlichen Kennzahlen im Folgenden wieder.

Tab. 1:

Personalbelastungen