Pflegedokumentation im Krankenhaus - gewusst wie (eBook)

Jutta König ist Altenpflegerin, Pflegedienst- und Heimleitung, Wirtschaftsdiplom-Betriebswirtin Gesundheit (VWA), Sachverständige bei verschiedenen Sozialgerichten im Bundesgebiet sowie beim Landessozialgericht in Mainz, Unternehmensberaterin, Dozentin in den Bereichen SGB V, SGB XI, Haftungs- und Betreuungsrecht.

Front Cover 1
Copyright 5
Table of Contents 6
Body 8
Vorwort 8
1Grundsätze der Dokumentation 10
1.1Die wichtigen W-Fragen 10
1.2Die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte im ­Krankenhaus 12
1.3Die Dokumentationspflichten der Ärzte im Krankenhaus 15
1.4Die wahrheitsgemäße Dokumentation 18
1.4.1Verletzung von Dokumentationsgrundsätzen 21
1.5Das Einsichtsrecht 23
1.5.1Das Einsichtsrecht des Patienten 23
1.5.2Das Einsichtsrecht Dritter 24
1.5.3Kein Einsichtsrecht für Kassen 27
1.6Datenschutz, Aufbewahrung und Schweigepflicht 27
1.6.1Schweigepflicht und informelle Selbstbestimmung 29
1.6.2Aufbewahrungspflicht und -fristen 30
2Der Pflegebericht 32
2.1Die wahrheitsgemäße Berichtsführung 32
2.2Vertragliche Anforderungen an den Bericht 34
2.3Eintragungen – So wird’s gemacht 35
2.3.1Tatsachen beschreiben 35
2.3.2Ungewöhnliche Maßnahmen beschreiben 39
2.3.3Einfarbig schreiben ist die bessere Alternative 40
2.3.4Keine Floskeln oder Selbstverständlichkeiten ­dokumentieren 41
2.3.5Sinnvolles berichten 42
2.4Inhalte einer professionellen Berichterstattung 44
2.5Der Pflegebericht als Basis für die Abrechnung 45
2.6Der Pflegebericht als Dokumentation bei einem Sturz 47
2.6.1Beginnen Sie jeden Eintrag mit einem positiven Satz 47
2.6.2Beschreiben Sie das Sturzereignis detailliert 50
2.6.3Geben Sie den Ort an 51
2.6.4Stellen Sie den Verlauf im Bericht dar 52
2.6.5Wo waren Sie, Schwester …? 53
3Die Pflegeplanung 54
3.1Grundsätze 55
3.2Vereinfachen Sie die Planung 59
3.3Standardisieren Sie die Planung 62
3.4Berücksichtigen Sie die Expertenstandards 76
3.4.1Der aktualisierte Expertenstandard Dekubitus­prophylaxe in der Pflege 77
3.4.2Der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege 82
4Formulare, Formulare – vom Stammblatt bis zum Protokoll 88
4.1Das Stammblatt 88
4.2Die Anamnese 88
4.3Die Wunddokumentation 92
4.4Der Durchführungs-/Leistungsnachweis 93
4.5Die Lagerungs-/Bewegungsprotokolle 95
4.6Die Vitalwerte 96
4.7Die ärztlichen Anordnungen 97
5Der Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS), ­Aktualisierung gültig seit 1.1.2018 100
5.1So funktioniert die Abrechnung 101
5.2PKMS statt üblicher Modell-Planung 104
6Die Übergabe 117
6.1Das Phänomen »Stille Post« 126
Literatur 129
Register 131
Back Cover 134