Pädiatrische Intensivmedizin - Kinderkardiologische Praxis (eBook)

Über die Autoren: Dr. med. Dietrich Klauwer, Leitender Oberarzt, Zentrum für Kinder und Jugendgesundheit, Klinikum Singen. Dr. med. Christoph Neuhäuser, Oberarzt, Kinderintensivstation, Hessisches Kinderherzzentrum Giesen und Frankfurt, Kinderherztransplantationszentrum, Universitätsklinikum Gießen und Marburg. Dr. med. Josef Thul, Oberarzt, Leiter der Kinderkardiologischen Intensivstation, Hessisches Kinderherzzentrum Gießen und Frankfurt, Kinderherztransplantationszentrum, Universitätsklinikum Gießen und Marburg. Dr. med. Rainer Zimmermann, Global Medical Leader, Global Medical Affairs, Actelion Pharmaceuticals Ltd., Allschwil, Schweiz.

Vorwort 6
Danksagung zur 2. Auflage 8
Danksagung zur 1. Auflage 10
Autorenverzeichnis 12
Abkürzungsverzeichnis 14
Inhaltsverzeichnis 28
Wichtige allgemeine Vorbemerkungen 40
Dietrich Klauwer 40
Organisation 40
Was man über jeden Patienten aktiv wissen muss 41
Strukturierte Übergabe 41
1 O2-Versorgung, CO2- und Säure-Base-Haushalt 44
Christoph Neuhäuser, Dietrich Klauwer 44
1.1 O2-Versorgung und CO2-Haushalt 44
1.1.1 O2-Partialdruck und Sauerstoffkaskade 44
1.1.2 Ursachen für erniedrigte Sauer­stoffspannung/Sättigung im Blut (PaO2 bzw. SaO2) 46
1.1.3 Bedeutung der Sauerstoff­bin­dungskurve des Hämoglobins 49
1.1.4 Interpretation der venösen Sättigung (SvO2) und der arteriovenösen O2-Differenz (avDO2) 52
1.1.5 O2-Mangel (Dysoxie) 57
1.1.6 CO2-Haushalt 61
1.2 Säure-Basen-Haushalt 65
1.2.1 Allgemeines 65
1.2.2 Pathophysiologie am Beispiel der Azidosen 67
1.2.3 Interpretation der Blutgasanalyse (BGA) 68
1.2.4 Metabolische Azidose 72
1.2.5 Pufferung 80
1.2.6 Herangehen an Säure-Basen-Störungen 81
2 Beatmung 86
Dietrich Klauwer 86
2.1 Vor- und Nachteile der Beatmung 86
2.2 Grundbegriffe der Beatmung 87
2.2.1 Druckkontrolliert versus volumenkontrolliert 88
2.2.2 PEEP – positiver endexspiratorischer Druck 88
2.2.3 Spitzendruck oder positiver Inspirationsdruck (PIP) 89
2.2.4 Inspirationszeit (I-Zeit) 89
2.2.5 Compliance: Lungen­dehn­barkeit (dV/dP) 90
2.2.6 Oxygenierung 90
2.2.7 Ventilation 91
2.2.8 Grenzen der Atemfrequenz 92
2.3 Unterscheidung zwischen druckkontrollierter und volumenkontrollierter Beatmung 93
2.4 Synchronisierung 95
2.4.1 Was bedeutet synchronisierte Beatmung? 96
2.5 Beatmung bei der post­operativen Übernahme 98
2.6 TGA 100
2.7 VSD 101
2.8 AVSD, AV-Kanal 102
2.9 Beatmung bei Glenn-Anastomose 104
2.10 PA Banding bei univentrikulärem Herzen 106
2.11 Beatmung größerer Patienten mit serieller Kreislaufsituation 107
2.12 Beatmung bei TCPC – Totale cavo-pulmonale Connection 107
2.13 Beatmung unter ECMO-Therapie 109
2.14 Beatmung bei ARDS 110
2.15 Volumenkurven/Erklärung PRVC 112
2.15.1 Volumenkurven 112
2.16 Recruitmentverfahren am Beispiel des Open lung tool des Servo-i 115
2.16.1 Anwendung bei akuten Lungenschäden mit Belüftungsstörungen 115
2.16.2 Zusammenfassung 118
3 Kreislaufüberwachung und medikamentöse Kreislauftherapie 120
Dietrich Klauwer, Christoph Neuhäuser 120
3.1 Parameter zur Kreislaufüberwachung 120
3.1.1 Aufnahme-Anamnese bzw. Übergabe-Bericht 120
3.1.2 Körperliche Untersuchung 121
3.1.3 Beurteilung der Werte am Mo­ni­tor (am besten im Vergleich zum Anästhesiemonitor) 121
3.1.4 EKG 122
3.1.5 Delta T (Norm: < 3°C)
3.1.6 Transkutane O2-Sättigung (SpO2 Norm: je nach Vitium)
3.1.7 Welche Vasoaktiva, Sedativa und Analgetika wurden wann zuletzt gegeben oder laufen noch aktuell? 123
3.1.8 Echokardiografie 123
3.1.9 Röntgen-Thorax 124
3.2 Basis der postoperativen Kreislauftherapie 125
3.2.1 Milrinon, Beatmung und normales ionisiertes Calcium 125
3.3 Volumentherapie 126
3.3.1 Theoretische Grundlagen 126
3.4 Verbesserung des HZV durch Nachlastsenkung 131
3.5 Intravenöse Vasodilatantien 133
3.6 ACE-Hemmer 133
3.7 Katecholamin-Therapie 135
3.7.1 Klinischer Einsatz der Katecholamine 137
3.8 Sonstige Inotropika 139
3.8.1 Levosimendan (Simdax®) 139
3.8.2 Schilddrüsenhormone 139
3.9 Betablocker 140
3.10 Zusammenfassung 141
4 Nierenfunktionsstörungen 144
Christoph Neuhäuser, Dietrich Klauwer 144
4.1 Klinik 144
4.1.1 Erklärung zur Definition der Oligurie 144
4.2 Laboruntersuchungen 145
4.2.1 Im Plasma 145
4.2.2 Im Urin 145
4.2.3 Berechnete Werte 145
4.3 Physiologische Grundlagen 146
4.3.1 Zusammenfassende Erläu­te­rung des Zusammenhangs von Fluss, Druck und Widerstand in Bezug auf die Hämo­dyna­mik der Niere 148
4.3.2 Fazit für die Klinik 149
4.4 Pathophysiologie beim herzkranken Patienten 150
4.5 Furosemid-Therapie 152
4.6 Nephrotoxine 154
4.6.1 Dosierung von Medikamenten bei eingeschränkter GFR 155
4.7 Definition Nierenversagen und Indikation für eine Dialyse 157
4.8 Therapie des transienten Nierenversagens mittels PD 158
4.8.1 Prinzip 158
4.8.2 Kontraindikationen 158
4.8.3 Vor- und Nachteile der PD 158
4.8.4 Durchführung 158
4.9 Hämodialyse 161
4.9.1 Praktisches Vorgehen beim kontinuierlichen venovenösen Hämodialyseverfahren 161
5 Wasser und Elektrolyte und Ernährung 176
Dietrich Klauwer 176
5.1 Basisbedarf 176
5.2 Basisbedarf nach HLM 176
5.2.1 Therapieziele der Kreislauftherapie 177
5.2.2 Therapieziel Lungenfunktion 177
5.2.3 Aspekt des Patienten 178
5.3 Praktisches Vorgehen beim Flüssigkeitsmanagement 178
5.4 Infusionstherapie beim kritisch kranken Patienten 180
5.5 Elektrolyte 181
5.5.1 Kalium 181
5.5.2 Calciumstoffwechsel 183
5.6 Tipps zur parenteralen Ernährung 185
5.7 An alles gedacht in der postoperativen Infusion nach HLM? 186
5.8 Postaggressions­stoff­wechsel 187
6 Analgosedierung 190
Christoph Neuhäuser, Dietrich Klauwer 190
6.1 Ziele der Schmerztherapie 190
6.1.1 Erste Strategie: Fortführung einer tiefen Analgosedierung über die nächsten 24 h und mehr 191
6.1.2 Zweite Strategie: Schmerz­therapie mit dem Ziel einer Extubation innerhalb 6–24 h nach OP 192
6.1.3 Dritte Strategie: Schmerz­the­rapie mit möglichst baldiger postoperativer Extubation 192
6.1.4 Vierte Strategie zur Extubation 193
6.2 Nichtopioid-Analgetika 193
6.2.1 Paracetamol (Perfalgan®, Benuron®) 193
6.2.2 Metamizol (Novalgin®) 195
6.2.3 Ibuprofen (Nurofen®), Diclofenac (Voltaren®) 196
6.3 Opioide 197
6.3.1 Opioidtherapie: titrate to effect 197
6.4 Ketamin (z.B. Ketanest inresa®) 201
6.5 Schmerzskalen 202
6.6 Analgosedierung: Dauertropfinfusion 203
6.6.1 Vorschläge zum Ansatz von DTI 203
6.7 Sedativa und Hypnotika 205
6.7.1 Benzodiazepine 205
6.7.2 Barbiturate 206
6.7.3 Propofol (z.B. Propofol®-Lipuro) 207
6.7.4 Etomidat (Etomidat Lipuro®) 209
6.7.5 Gamma-Hydroxybuttersäure (Somsanit®) 209
6.7.6 Chloralhydrat (Chloraldurat®) 210
6.7.7 Promethazin (Atosil®) 211
6.7.8 Clonidin (Catapresan®) und Dexmedetomidin (Dexdor®) 211
7 Antibiotische Therapie 216
Christoph Neuhäuser, Dietrich Klauwer 216
7.1 Perioperative Prophylaxe bei Operationen am offenen Herzen 217
7.1.1 Standard-Prophylaxe mit Cefuroxim 217
7.1.2 Erweiterung der Standard-Prophylaxe 218
7.2 Untersuchungen bei Infektionsverdacht 219
7.3 Postoperative Infektionen 220
7.4 Systemische Entzündungs­reaktion: SIRS vs. Sepsis 221
7.5 Pneumonie bzw. ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) 222
7.6 Therapie von Infektionen mit resistenten Staphylo­kokken (KNS, MRSA) 225
7.7 Therapie bei V.a. NEC 225
7.8 Septischer Schock 227
7.9 Häufig benutzte Antibiotika auf der Intensivstation 229
7.9.1 Penicillin 229
7.9.2 Ampicillin 230
7.9.3 Piperacillin/Tazobactam (Verhältnis 80/10) 231
7.9.4 Cefuroxim 231
7.9.5 Cefotaxim 231
7.9.6 Ceftacidim 232
7.9.7 Meropenem 232
7.9.8 Clindamycin 233
7.9.9 Tobramycin 233
7.9.10 Ciprofloxacin 234
7.9.11 Linezolid 234
7.9.12 Erythromycin, Clarithromycin 235
7.9.13 Vancomycin und Teicoplanin 236
7.9.14 Metronidazol 237
7.9.15 Tigecyclin 237
7.10 Umgang mit multi­resistenten Keimen 238
7.10.1 MRSA 238
7.10.2 VRE 239
7.10.3 MRGN 239
8 Gerinnungssystem 242
Dietrich Klauwer 242
8.1 Gerinnungspräparate auf der Intensivstation 243
8.2 Einfluss des kardio­pulmo­nalen Bypasses (CPB) auf die Gerinnung 244
8.3 Basisdaten Gerinnung 245
8.4 Kategorie 300 IE/kg KG/d Heparinisierung 245
8.5 Welche Patienten benötigen eine PTT-wirksame Gerinnung? 246
8.6 Management der schweren postoperativen Blutung 248
8.7 Blutung wegen Hyperfibrinolyse 254
8.8 Entstehung der heparin­induzierten Thrombozy­to­penie Typ II (HIT-II) 256
8.9 Antikoagulation bei ECMO und Prismaflex-Therapie 257
8.10 Prismaflex 259
8.11 Antikoagulation am Berlin Heart 260
8.12 Thrombophilie 261
8.13 Thrombolyse 263
8.14 Urokinase zur Auflösung von Katheterthrombosen 264
9 Pulmonale Hypertension 266
Rainer Zimmermann, Dietrich Klauwer 266
9.1 Definition der pulmonalen Hypertension 266
9.2 Einteilung der pulmonalen Hypertension 266
9.2.1 Einteilung nach anatomi­schem Ursprung der PHT 267
9.2.2 Klinische Klassifikation nach Ätiologie 267
9.3 Checkliste möglicher Symp­tome und korrespon­dierender Befunde 268
9.4 Pathophysiologie des pulmonalen Hochdrucks 268
9.4.1 PAWP 270
9.4.2 PHT durch Volumen- und Druckbelastung bei Shuntvitien 271
9.5 Messung und Abschätzung des PAP 273
9.6 Welche Patienten haben einen pulmonalen Hochdruck? 275
9.7 Match und Mismatch 277
9.8 Mechanismen zur Reduk­tion der PVR allgemein 277
9.9 Medikamentöse Ansatz­punkte zur Beeinflussung der PHT 279
9.9.1 „Spezifische“ medikamentöse PAH-Therapie mit primär dilatierender und/oder antiproliferativer Wirkung 279
9.9.2 Unspezifische PHT-Therapie 282
9.10 Reagibilitätstestung 283
9.11 An alles gedacht bei PHT? 284
9.12 Positive Effekte einer tolerierten oder gewoll­ten Erhöhung der PVR 284
10 ECMO-Therapie und Herz-Lungen-Maschine 286
Dietrich Klauwer 286
10.1 Indikationen 286
10.1.1 Drücke vor und nach dem Oxygenator 288
10.1.2 Temperatur 288
10.1.3 ECMO-Flow 289
10.1.4 SvO2 an ECMO 289
10.2 ECMO-Betrieb 289
10.2.1 Festlegung der Flussmenge und der Flussalarmgrenzen 289
10.3 Einschätzung der Lungen- und Herzeigenleistung an ECMO 291
10.4 Neurologie an ECMO 292
10.5 ECMO-Memo 292
10.6 Komplikationen 292
10.7 Hämolyse an ECMO 295
10.8 Antibiotische Therapie unter ECMO 296
10.9 Sedierung an ECMO 296
10.10 Postaggressionssyndrom an ECMO 297
10.11 Herz-Lungen-Maschine 298
10.11.1 Praktisches Vorgehen 301
10.12 Negative Effekte des HLM-Betriebs – Post-HLM-Syndrom 304
11 Herzrhythmusstörungen 308
Maria B. Gonzalez y Gonzalez 308
11.1 Diagnostika 308
11.1.1 EKG 308
11.2 Erregungsbildungs- und Leitungssystem 310
11.3 Bradykarde Herzrhythmusstörungen 310
11.3.1 Sinusbradykardien 310
11.3.2 AV-Blockierungen 312
11.3.3 Therapie bradykarder Herzrhythmusstörungen 313
11.4 Tachykarde Herz­rhythmus­störungen 315
11.4.1 Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) 316
11.4.2 Ventrikuläre Tachykardien (VT), Kammerflattern, Kammerflimmern 327
11.5 Medikamentöse antiarrhythmische Therapie bei häufigen HRS 333
11.5.1 Klasse-II-Antiarrhythmika (Betablocker) 333
11.5.2 Klasse-III-Antiarrhythmika (Amiodaron, Sotalol) 334
11.5.3 Antiarrhythmika der Klasse I 335
11.5.4 Digoxin 335
11.5.5 Dosierung der Anti­arrhyth­mika bei akuter Behandlung von Herzrhythmusstörungen 337
12 Reanimation 340
Christoph Neuhäuser, Dietrich Klauwer 340
12.1 Reanimation – allgemeiner Teil 340
12.1.1 Herzdruckmassage 340
12.1.2 Beatmung 341
12.1.3 Airway Management 342
12.1.4 Defibrillation 342
12.1.5 Intravenöser/intraossärer Zugang 343
12.1.6 Medikamente 343
12.1.7 Monitoring 344
12.1.8 Ausschluss reversibler Ursachen (4 Hs und HITS) 345
12.1.9 ECMO 345
12.1.10 Algorithmen 345
12.2 Reanimation – spezieller Teil 348
12.2.1 Informationen, die bei jedem kardiologischen Patienten bekannt sein müssen 348
12.2.2 Pulmonalhypertensive Krisen (s. auch Kap. 9) 349
12.2.3 Dekompensation bei Kardio­myopathie (s. auch Kap. 14) 350
12.2.4 ST-Strecken-Veränderungen mit V.a. Myokardischämie 351
12.2.5 Akute Perikardtamponade (s. auch Kap. 8) 352
12.2.6 Herzrhythmusstörungen 352
12.2.7 Thromboembolische Kompli­kationen (s. auch Kap. 8) 353
12.2.8 Postoperative Elektrolyt­störungen (s. auch Kap. 5) 354
12.2.9 Fontan-Zirkulation (s. auch Kap. 15) 355
12.2.10 Fallot’sche Tetralogie (s. auch Kap. 16) 356
12.2.11 Ductusabhängige Vitien (s. auch Kap. 15) 356
12.2.12 Hypoxie 357
12.3 Intensivtherapie nach primär erfolgreicher Reanimation 358
13 Präoperative Diagnostik 362
Dietrich Klauwer, Christian Jux 362
13.1 Einleitung 362
13.2 Klinische Untersuchung 362
13.2.1 Strukturierte Echokardiografie 365
13.3 Einteilung der Herzfehler nach funktionellen Gesichtspunkten 367
13.3.1 Vitien mit intra- oder extrakardialem L/R-Shunt 367
13.3.2 Vitien mit Rechtsherz­obstruktion 377
13.3.3 Linksherzobstruktionen 388
13.3.4 TGA 397
13.3.5 Totale Lungenvenen­fehlmündungen 399
13.3.6 Funktionell univentrikuläre Herzen 401
13.3.7 Univentrikuläre Palliationen 404
14 Überlegungen zur Hämodynamik 408
Dietrich Klauwer, Christoph Neuhäuser 408
14.1 Vorausgehende Überlegungen 408
14.2 Management von Herzfehlern 411
14.2.1 „Hypertrophie“ vs. „Dilatation“ 411
14.3 Einordnung von HZV und O2-Bilanz 413
14.4 Differenzialdiagnose arterielle Hypotension postoperativ 415
14.4.1 Tamponade („feuchte“ Tamponade, „trockene“ Tamponade durch myokardiales Ödem) 416
14.5 Überlegungen zu Shuntvitien 416
14.6 Überlegungen zu Druckgradienten 417
14.7 Einteilung der Herzfehler 418
14.8 Beeinflussung des pulmonalarteriellen Widerstands 420
15 Herzfehler mit neonataler OP-Indikation 422
Dietrich Klauwer 422
15.1 Herzfehler mit rechtsseitiger Obstruktion 423
15.1.1 Pulmonalatresie (PAT) mit intaktem Ventrikelseptum 423
15.1.2 Trikuspidalatresie 427
15.1.3 Pulmonalatresie mit VSD 430
15.1.4 System- zu pulmonal­arterieller Shunt 431
15.2 Zyanotische Herzfehler mit linksseitiger Obstruktion 434
15.2.1 Hypoplastisches Linksherzsyndrom 434
15.2.2 LVOT-Obstruktionen 438
15.3 TGA 443
15.3.1 Präoperatives Vorgehen 443
15.3.2 Arterielle Switch-OP (ASO) 444
15.3.3 TGA mit Risiken 445
15.4 Totale Lungenvenen­fehlmündung (TAPVR) 445
15.4.1 Präoperatives Management 446
15.4.2 Operation 447
15.5 PDA beim reifen Neugeborenen 447
15.6 PDA beim Frühgeborenen 448
15.7 Aortopulmonales Fenster 450
15.8 Truncus arteriosus communis (TAC) 450
15.9 PA Banding 452
15.9.1 Bilaterales PA Banding 452
15.9.2 Zentrales PA Banding 452
15.10 DKS-OP (Damus-Kaye-Stansel) 454
15.11 Norwood-I-OP bei hypoplastischem Linksherzsyndrom 455
15.11.1 Kreislauftherapie 458
15.12 Definitive Palliation 460
15.12.1 Partielle cavopulmonale – Anastomose (Glenn-Shunt) 460
15.12.2 TCPC 464
16 Herzfehler mit Therapie nach der Neonatalphase 468
Dietrich Klauwer 468
16.1 Vorhofseptumdefekt 468
16.2 Ventrikelseptumdefekt 468
16.3 Atrioventrikulärer Septumdefekt 471
16.3.1 Postoperatives Management bei komplettem AVSD 472
16.4 Fallot’sche Tetralogie 474
16.4.1 TOF-OP 474
16.4.2 Beatmung 475
16.5 Double outlet right ventricle (DORV) 476
16.6 Ebstein-Anomalie 479
16.7 Aortenstenose und Aorteninsuffizienz im Kindesalter 482
16.7.1 Ross-OP 483
16.8 Supravalvuläre Stenose 484
16.9 Diverses 484
17 Herztransplantation 486
Josef Thul, Dietrich Klauwer 486
17.1 Indikation, Listung, Wartephase 486
17.2 Vorbereitung des Empfängers 487
17.3 Crossmatch 488
17.4 Operationsverfahren 489
17.4.1 Routinemaßnahmen intraoperativ 490
17.5 Frühe postoperative Maß­nahmen und Medikation 490
17.5.1 HTX-spezifische postoperative Probleme 490
17.5.2 Immunsuppression 490
17.6 Cytomegalievirus (CMV) 493
17.6.1 Diagnostik 493
17.6.2 Regelhafte postoperative CMV-Prophylaxe 493
17.7 Antibiotische Therapie 494
17.8 Organabstoßung 494
17.8.1 Abstoßungstherapie 495
17.9 Antihypertensive Therapie 496
17.10 Pulmonaler Hochdruck nach HTX 496
17.11 AB0-inkompatible Herztransplantation 497
17.11.1 Einschlusskriterien 498
17.11.2 Präoperative Maßnahmen 499
17.11.3 Intraoperative Maßnahmen 500
17.11.4 Intraoperativer Blut-/Plasma-Austausch 500
17.11.5 Postoperative Maßnahmen 501
17.11.6 Immunsuppression 502
18 Ultrafast-Track-Verfahren in der Kinderherzchirurgie 504
Christoph Schmidt, Edward Malec 504
18.1 Definition 504
18.2 Terminologie 504
18.3 Historische Entwicklung 504
18.4 Der Stand der Forschung 507
18.4.1 Ökonomische Aspekte 507
18.4.2 Sicherheit 507
18.4.3 Big-Data-Analysen 508
18.5 Erlernen von Fast-Track 508
18.6 Das Für und Wider von (Ultra-)Fast-Track 509
18.6.1 Pro: Fast-Track verbessert vermutlich das Patienten-Outcome 509
18.6.2 Kontra: Fast-Track verschlechtert vermutlich das Patienten-Outcome 512
18.7 Ultrafast-Track-Kinder­herz­chirurgie als prakti­sches klinisches Konzept 513
18.7.1 Vorbereitung und medika­mentöse Prämedikation 514
18.7.2 Narkoseeinleitung 514
18.8 Monitoring und Instrumentierung 518
18.8.1 Transösophageale Echokardiografie (TEE) 518
18.8.2 Zerebrale Oximetrie 519
18.9 Narkoseunterhaltung 520
18.9.1 Sevofluran 520
18.9.2 Remifentanil (Ultiva) 523
18.9.3 Dexmedetomidin 523
18.10 Intraoperatives Gerinnungsmanagement 529
18.10.1 Tranexamsäure 529
18.10.2 Gerinnungsfaktor­konzentrate 530
18.10.3 Extrakorporale Zirkulation 532
18.10.4 Narkoseausleitung 533
18.11 Resümee 534
19 Medikamentenliste 540
Stichwortverzeichnis 572