Wolfgang Schwenk, Stephan M. Freys, Jörg C. Kalff (Hrsg.) et al.: Perioperative Medizin – Chirurgie ist mehr als Operieren! 1
Innentitel 4
Impressum 5
Grußwort 6
Vorwort 7
Danksagung 8
Inhaltsverzeichnis 9
Anschriften 19
1 Präoperative Risikoeinschätzung 27
Präoperative Risikoeinschätzung kardiovaskulärer Begleiterkrankungen 27
Einleitung 27
Chirurgisches Operationsrisiko 27
Funktionelle Belastungskapazität 28
Risikostratifizierung und erweiterte kardiale Diagnostik 28
Biomarker 30
Nichtinvasive Funktionsuntersuchungen 30
Invasive Koronardiagnostik 31
Präoperative Myokardrevaskularisation 32
Risikominimierende präoperative medikamentöse Therapie 32
Spezielle Krankheitsbilder 33
Präoperative Risikoeinschätzung pulmonaler Begleiterkrankungen 37
Vorbemerkung 37
Einleitung 37
Definition postoperativer pulmonaler Komplikationen 41
Risikofaktoren für postoperative pulmonale Komplikationen 41
Abschätzung der klinischen und funktionellen Operabilität bei operativen Eingriffen mit geplanter Lungenresektion 46
Besondere Aspekte der Herzchirurgie 48
Besondere Aspekte der Ösophaguschirurgie 50
Möglichkeiten zur Reduktion des Auftretens von postoperativen pulmonalen Komplikationen 50
Zusammenfassung 52
Präoperative Risikoeinschätzung hepatobiliärer Begleiterkrankungen 55
Einleitung 55
Prävalenz der Leberzirrhose 55
Präoperativ relevante Komplikationen der Leberzirrhose 56
Präoperative Evaluation des Patienten 61
Praktisches Vorgehen zur Risikoabschätzung 67
Präoperative Risikoeinschätzung renaler Begleiterkrankungen und präoperative Diagnostik nierenkranker Patienten 68
Einleitung 68
Elektiver Eingriff 68
Formen der Nierenfunktionseinschränkung 68
Erkennen der Nierenfunktionseinschränkung 69
Perioperatives Management 74
Perioperatives Volumenmanagement 74
Risiko spezifischer Bildgebungsverfahren bei nierenkranken Patienten 74
Präoperative Risikoeinschätzung von Diabetes mellitus und anderen endokrinologischen Begleiterkrankungen 75
Diabetes mellitus 76
Hyper- und Hypothyreose 78
Nebenniereninsuffizienz/chronische Steroidtherapie 79
Phäochromozytom 80
Neurologische Begleiterkrankungen, Demenz 80
Demenz und Delir 81
Besonderheiten neurologischer Erkrankungen 83
Besonderheiten bestimmter Eingriffe für das Auftreten neurologischer Defizite 86
Präoperative Risikoeinschätzung hämatoonkologischer Begleiterkrankungen 88
Einleitung 88
Hämatologische Begleiterkrankungen 88
Onkologische Begleiterkrankungen 93
Scores zur Abschätzung des perioperativen Blutungsrisikos 95
Präoperativer Ausschluss patientenseitiger Blutungsrisiken 95
Blutung in der Akutmedizin 96
Blutungsrisiko bei kardiovaskulären Erkrankungen 97
Bedeutung standardisierter Erhebungs- und Scoring-Systeme 98
Stellenwert von Risiko-Scores 99
Hintergrund und Ziele präoperativer Risiko-Scores 99
Anforderungen 102
Risiko-Scores 102
Praktische Anwendung 106
2 Vorbereitung von Patienten 109
Sinn und Unsinn präoperativer apparativer Untersuchungen (EKG, Röntgen-Thorax, Doppler-Sonografie) 109
12-Kanal-EKG 109
Röntgen-Thorax 111
Doppler-Sonografie der Arteria carotis 113
Evaluation und Therapie der Mangelernährung 114
Hintergrund 114
Problem der Mangelernährung 115
Detektion der Mangelernährung 115
Mangelernährung in der Chirurgie 118
Therapie der Mangelernährung 120
Fazit 120
Präoperative Anämie: Bedeutung und Diagnostik 121
Bedeutung der präoperativen Anämie 121
Ursachen und Diagnostik der präoperativen Anämie 122
Therapie der präoperativen Anämie 125
Fazit für den klinischen Alltag 127
Alkohol, Tabak, Drogen 128
Substanzkonsum 128
Komorbidität 128
Detektion und Diagnose 129
Umgang mit kardiovaskulärer Dauermedikation 135
Thrombozytenaggregationshemmer 135
Betablocker 137
ACE-Hemmer und AT-I-Blocker 138
Statine 138
Kalziumantagonisten 138
Verschiedene Substanzen: Diuretika, Nitrate und Clonidin 139
Umgang mit gerinnungshemmender Medikation inklusive Bridging 139
Risikostratifizierung und Therapieplanung 140
Unterbrechung einer oralen Antikoagulationstherapie 142
Neue orale Antikoagulanzien 143
Unterbrechung einer plättchenhemmenden Therapie 143
Zusammenfassung 146
Antiemetische Prophylaxe 147
Postoperative Vermeidung von Übelkeit und Erbrechen 147
Ursachen für Übelkeit und Erbrechen 148
Notwendigkeit einer antiemetischen Prophylaxe 149
Bausteine eines antiemetischen Portfolios 150
Indikationsstellung zur antiemetischen Prophylaxe 153
Einzelintervention oder multimodaler Ansatz 153
Zusammenfassung 154
Klinische Beispiele 154
3 Fachspezifische Besonderheiten der Patientenvorbereitung 157
Patientenvorbereitung in der Viszeralchirurgie 157
Präoperative Planung 157
Präoperative Umgebungsdiagnostik 159
Fast-Track-Rehabilitation 159
Präoperative Maßnahmen 160
Patientenvorbereitung in Unfallchirurgie und Orthopädie 163
Präoperative Vorbereitung 163
Allgemeine Anforderungen im Operationssaal 164
Postoperative Besonderheiten 165
Patientenvorbereitung in der Gefäßchirurgie 166
Einleitung 166
Allgemeine Risikoabschätzung 166
Kardiale Risikoabschätzung 167
Pulmonale Risikoabschätzung 169
Renale Risikoabschätzung 170
Blutung und thrombembolische Ereignisse 171
Schlaganfall 172
FAST-VASC-Konzept: präoperative Therapieoptimierung 173
Medikamentöse Optimierung vor gefäßchirurgischen Eingriffen 173
Präoperative Darmvorbereitung und Ernährung 174
Präoperative Schmerzbehandlung 174
Patientenvorbereitung in der Thoraxchirurgie 177
Einleitung 177
Thoraxchirurgische Patientenvorbereitung 177
Funktionelle Patientenvorbereitung 179
Zusammenfassung 181
Patientenvorbereitung in der Neurochirurgie 182
Fixierung des Kopfes 182
Operationslagerungen in der Neurochirurgie 183
Rasur 185
Antibiotische Prophylaxe bei Shunt-Operationen 185
Präoperative Bildauswertung und Operationsplanung 186
Patientenvorbereitung in der Kinderchirurgie 187
Gespräch und klinische Untersuchung 187
Patientenvorbereitung in der plastischen Chirurgie 191
Einleitung 191
Basisvorbereitung 192
Antikoagulanzien und Thromboembolieprophylaxe 193
Notfallvorbereitungen 194
Elektive Eingriffe in der Handchirurgie 194
Rekonstruktive Chirurgie 195
Verbrennungschirurgie 196
Ästhetische Chirurgie 196
Patientenvorbereitung in�?der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 197
Einleitung 197
Perioperative Infektionsprophylaxe 197
Management der Atemwege bei kranio-maxillo-fazialen Eingriffen 198
Vorbereitung bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten 200
Vorbereitung bei Patienten mit Traumata des Gesichtsschädels 201
Vorbereitung bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren und geplanter mikrovaskulärer rekonstruktiver Chirurgie 202
Patientenvorbereitung in�?der Herzchirurgie 204
Entwicklung der Herzchirurgie 204
Herzchirurgische Daten in Deutschland 205
Minimalinvasive Operationstechniken und Hybridverfahren 205
Elektiver herzchirurgischer Patient 206
Standardisierter Aufnahmeprozess 207
4 Intraoperative Maßnahmen 213
Perioperative Antibiotikaprophylaxe und lokale Maßnahmen zur Vermeidung chirurgischer Infektionen 213
Epidemiologie, medizinischer und ökonomischer Schaden postoperativer Wundinfektionen 213
Ursachen und Risikofaktoren postoperativer Wundinfektionen 213
Prävention von Wundinfektionen als interdisziplinäres Projekt inklusive lokaler Maßnahmen 214
Indikationsstellung 215
Durchführung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe 215
Intraoperativer Erhalt der Normothermie 217
Definition der perioperativen Hypothermie 218
Perioperative Temperaturmessung 218
Risikofaktoren für die Entstehung einer perioperativen Hypothermie 219
Raumtemperatur des Operationssaals 219
Erhalt der Normothermie durch präoperative Maßnahmen 219
Erhalt der Normothermie durch intraoperative Maßnahmen 220
Wärmung von Infusionen, Blutprodukten und Spüllösungen 221
Erhalt der Normothermie durch postoperative Maßnahmen 221
Information von Patienten und Personal über den Erhalt der perioperativen Normothermie 221
Qualitäts- und Erfolgskontrolle zum Erhalt perioperativer Normothermie 222
Zusammenfassung 223
Chirurgische Gesichtspunkte verschiedener Anästhesieverfahren 223
Einleitung 223
Chirurgische Gesichtspunkte 224
Komplikationen 226
Fazit 227
Chirurgische Maßnahmen zur postoperativen Schmerzreduktion 227
Einleitung und Definition 227
Maßnahmen 228
Postoperative Schmerzen 229
Postoperative Maßnahmen 229
Fazit 230
Flüssigkeits- und Volumentherapie 230
Perioperative Infusionstherapie 230
Flüssigkeitsphysiologische und hämodynamische Grundlagen 231
Ziele perioperativer Infusionsstrategien 232
Verlust ist nicht gleich Verlust 232
Kristalloid versus Kolloid 233
Steuerung der perioperativen Volumentherapie 234
Science meets Politics 234
Neue S 3-Leitlinie: ein Funken Hoffnung 235
Drainagen, Zugänge und Verbände in der Allgemein- und Viszeralchirurgie 237
Drainagen 237
Zugänge 241
Verbände 241
Lagerung von Patienten 242
Verantwortung und Aufgabenteilung 242
Lagerungsschäden 244
5 Postoperative Behandlung 249
Akutschmerztherapie 249
Einleitung 249
Ethische Grundlagen 249
Klassifikation von Schmerzen 249
Patienteninformation 250
Schmerzdokumentation 252
Schmerztherapie 255
Organisation der Akutschmerztherapie 262
Infusions- und Flüssigkeitstherapie 266
Einleitung 266
Mythen über den Basisbedarf 266
Hypervolämie 267
Der „dritte Raum“ 267
Feststellung des Volumenbedarfs 268
Wahl des Präparats 270
Durchführung im Stationsalltag 272
Ernährungstherapie 274
Einleitung 274
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) 274
Krankheitsspezifische Mangelernährung und schweres metabolisches Risiko 275
Künstliche Ernährung 275
Präoperative Ernährungsmedizin 276
Indikation zur präoperativen oralen Nahrungssupplementierung 276
Indikation zur präoperativen parenteralen Ernährung 276
Postoperativer Kostaufbau 277
Sondenernährung 278
Besonderheiten in der Wundheilung 280
Duale Ernährung 280
Probleme beim postoperativen Kostaufbau 283
Enterale Ernährung nach Krankenhausentlassung 284
Gabe von Blutprodukten 285
Grundlegendes 285
Warum transfundieren? 286
Welche Patienten sollten eine Transfusion erhalten? 286
Was muss vor der Transfusion beachtet werden? 287
Wie viel und wie wird Blut transfundiert? 287
Was kann unterstützend getan werden? 288
Komplikationen 288
Peri- und postoperative Thromboseprophylaxe 290
Konzept der multimodalen und risikostratifizierten Thromboseprophylaxe 290
Praktische Durchführung der perioperativen Thromboseprophylaxe 291
Alte und neue Substanzen zur perioperativen Thromboseprophylaxe 293
Zusammenfassung 296
Kalkulierte perioperative Antibiotikatherapie 297
Begriffsdefinition 297
Prinzipien der kalkulierten Antibiotikatherapie 298
Kalkulierte Therapieregime der häufigsten Infektionen in der Chirurgie 299
Zusammenfassung 307
PONV-Therapie 308
Übelkeit und Erbrechen 308
Medikamentendosierungen zur PONV-Therapie 309
Klinisches Beispiel 310
Zusammenfassung 310
6 Diagnose und Therapie allgemeiner postoperativer Komplikationen 313
Leitsymptome perioperativer Komplikationen 313
Einleitung 313
Klinischer Blick 313
Patient 314
Verschleierung von Leitsymptomen durch spezifische postoperative Behandlungsverfahren 315
Informationen der Pflege 315
Praktischer Ansatz 315
Algorithmen, Checklisten, klinische Pfade und Routinekontrollen als diagnostische und differenzialdiagnostische Hilfe 316
Kommunikation und Weitergabe der zentralen Informationen 317
Retrospektive Sicht auf die Aufarbeitung einer Komplikation 318
Anämie als postoperative Komplikation 319
Allgemeines und Definition 319
Ursachen 319
Postoperative Blutbildung 319
Auswirkungen der postoperativen Anämie 320
Therapie der postoperativen Anämie 320
Besondere Situationen 323
Anämie als Folgezustand nach Operationen 324
Postoperativer Ileus 326
Einleitung 326
Epidemiologie und Risikofaktoren 327
Pathophysiologie 327
Prophylaxe und Therapie des POI 329
Postoperatives Delir 333
Inzidenz und Verlauf 333
Klinische Bedeutung 334
Diagnostik 334
Pathophysiologie des Delirs 336
Prophylaxe 336
Therapie 337
Postoperative Hypertonie 339
Arterielle Hypertonie – allgemein 339
Arterielle Hypertonie – postoperativ 339
Zusammenfassung 344
Myokardischämie und Arrhythmie nach Operationen 345
Myokardischämie perioperativ 345
Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) 347
Pulmonale Komplikationen 352
Vorerkrankungen der Lunge und Formen des Lungenversagens 352
Identifikation und Behandlung von Risikopatienten 353
Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose und Pulmonalarterienembolie 357
Diagnostik der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose und Lungenarterienembolie 357
Bildgebende Diagnostik der TVT 359
Bildgebende Diagnostik der akuten LE 359
Medikamentöse Therapie der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose 360
Medikamentöse Therapie der akuten LE 362
Patienten mit akuter VTE und hohem peri-/postoperativen Blutungsrisiko 363
Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen 363
Störungen des Flüssigkeitshaushalts 364
Elektrolytstörungen 364
Störungen des Säure-Basen-Status 365
Diagnostik und Therapie 366
Renale Störungen – akutes Nierenversagen 369
Definition 369
Klassifikation 369
Ursachen 369
Diagnostik 370
Therapie 371
Nierenersatzverfahren 373
Neurologische Störungen 374
Epileptische Anfälle 374
Wernicke-Enzephalopathie 375
Perioperative Schlaganfälle 375
Critically-Illness-Polyneuropathie und Critically-Illness-Myopathie 376
Postoperative Nervenschäden 377
Postoperative Verschlechterung neurologischer Erkrankungen 377
7 Diagnose und Therapie lokaler postoperativer Komplikationen 383
Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen 383
Wundinfektionen 383
Nichtinfektiöse Wundheilungsstörungen 389
Fasziendehiszenz 390
Einleitung 390
Pathogenese der akuten postoperativen Fasziendehiszenz 390
Diagnostik der akuten Fasziendehiszenz 391
Behandlung 391
Nachblutung 393
Definition der Blutung/Nachblutung 393
Postoperative Verlaufskontrollen 394
Drainageneinlage zur Detektion von Nachblutungen 394
Spezielle Verlaufskontrollen bei Antikoagulation 395
Konservative Behandlung der Nachblutung 396
Operative Behandlung der Nachblutung 396
Anastomoseninsuffizienz 398
Einleitung 398
Diagnose der AI 398
Klinik und Laborparameter 398
Fast Track (FT) 400
Therapieprinzipien 400
Endoskopische Therapieoptionen 400
Abdominelle Fistelbildung 403
Einleitung 403
Definitionen und Diagnose 404
Systemische Therapie und konservative Maßnahmen 404
Chirurgische Therapie 408
Besonderheiten einzelner Fisteltypen 409
Zusammenfassung 411
Abdominelles Kompartmentsyndrom 412
Definitionen und pathophysiologische Zusammenhänge 412
Messung des Blasendrucks 414
Therapie der IAH und des ACS 414
Therapie des Laparostomas 414
Kompartmentsyndrom nach Extremitätenchirurgie 415
Definition 415
Pathophysiologie/Ursachen 416
Anatomie 416
Klinik des AKS 417
Diagnostik 417
Therapie 418
Komplikationen 420
Syndrome nach Resektion am Gastrointestinaltrakt 420
Ösophagus 420
Magen 424
Zusammenfassung 427
Stomaversorgung und Stomakomplikationen 428
Stomaanlage 428
Stomakomplikationen 430
Stoma und Selbsthilfe 432
Lokale Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen 433
Einleitung 433
Akute postoperative Komplikationen 433
Späte lokale Komplikationen 439
Lokale Komplikationen in der Gefäßchirurgie 440
Blutung und Infektion 440
Gefäßprotheseninfektionen 441
Nervenverletzungen 443
Versagen von Gefäßrekonstruktionen 444
Anastomosenaneurysmen 444
Aortoenterale Fisteln 445
Komplikationen bei endovaskulären Eingriffen 446
Lymphatische Komplikationen 446
8 Besonderheiten der perioperativen Medizin bei�?speziellen Patientengruppen 449
Kinder und Jugendliche 449
Pathophysiologische Unterschiede von Säuglingen/Kindern gegenüber Adoleszenten 449
Präoperative Nahrungskarenz 450
Postoperativer Nahrungsaufbau 450
Thromboseprophylaxe im�?Kindesalter 451
Infusionstherapie und Ernährung 451
Patienten mit Stoma 452
Schmerztherapie 452
Fast Track im Kindesalter 453
Alte Patienten 455
Demografie 455
Physiologie und Pathophysiologie des Alterns 455
Frailty und Sarkopenie 456
Multimedikation 459
Perioperative häufige Probleme beim geriatrischen Patienten 460
Perioperatives Vorgehen in der Schwangerschaft 461
Einleitung 461
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft 462
Anamnese und körperliche Untersuchung 466
Weitere Diagnostik 467
Operativer Eingriff 467
Häufige chirurgische Krankheitsbilder 469
Polytrauma in der Schwangerschaft 469
Medikamente 470
Morbide adipöse Patienten 470
Einleitung 470
Postoperative Schmerztherapie 471
Mobilisation 471
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom 471
Antikoagulation 472
Kostaufbau 472
Metabolische Kontrolle 472
Fast Track 473
Entlassung und Wiederaufnahme 473
Komplikationsmanagement der postoperativen Blutung 473
Komplikationsmanagement der Anastomoseninsuffizienz 473
Zusammenfassung 474
Analgetika- und drogenabhängige Patienten 475
Definitionen 475
Patienten mit chronischer Analgetikaeinnahme 476
Drogenabhängige Patienten 477
Besonderheiten bei Patienten mit Substitutionsbehandlung 479
Ehemalige drogenabhängige Patienten 480
Patienten mit multiresistenten Keimen 480
Vorbemerkung 480
Einleitung 480
Epidemiologie und Ätiologie nosokomialer Infektionen in der Chirurgie 481
MRSA und gramnegative Erreger: unterschiedliche Infektionsreservoire und Übertragungswege 482
Maßnahmen 482
Fazit 487
Sterbende Patienten und Palliativmedizin 487
Definition, Werte, Ziele 487
Schmerztherapie 488
Analgetischer Stufenplan 488
Koanalgetika 489
Nichtmedikamentöse Therapie 489
Anpassung in der perioperativen Phase 489
Symptomkontrolle 490
Palliative Sedierung 491
Psychische Belastungen, soziale und spirituelle Bedürfnisse 491
Änderung und Begrenzung eines Therapieziels 492
Ernährung 492
Sterbephase 492
Polytraumatisierte Patienten 493
Versorgung von Schwerverletzten und Konzept der Damage Control 493
Damage Control 494
9 Organisation und Struktur der perioperativen Medizin 499
Juristische Aspekte 499
Interdisziplinäre Zusammenarbeit 499
Haftungsfragen 499
Patientensicherheit und Checklisten 508
Hintergrund 508
Effekt der WHO-Checkliste auf Mortalität und Operationskomplikationen 508
Wie und unter welchen Voraussetzungen funktionieren OP-Checklisten? 510
Voraussetzungen einer erfolgreichen Checklisten-Implementierung 511
Notfall-Checklisten im Operationssaal 511
Fast-Track-Rehabilitation 512
Einleitung 512
Grundprinzipien und Behandlungskonzepte 513
Zusammenfassung 515
Klinische Behandlungspfade im perioperativen Prozessmanagement 518
Einleitung 518
Definition und Aufbau 518
Entwicklung und Implementierung 519
Evidenzbasierte Medizin und klinische Behandlungspfade 519
Qualitätseffekte 521
Fazit und Ausblick 522
Endoskopisches Komplikationsmanagement in der perioperativen Medizin 522
Vorbemerkung 522
Postoperative Endoskopie bei endoluminaler Blutung 523
Postoperative Endoskopie bei Anastomoseninsuffizienz 524
Postoperative Endoskopie zur Therapie von Passagestörungen, Gastroparesen und der Unfähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme 527
Postoperative Endoskopie am biliopankreatischen System 528
Postoperative Bronchoskopie 530
Schnittbildverfahren in der perioperativen Medizin 531
Einleitung 531
Rechtfertigende Indikation 532
Kommunikation 532
Konventionelle Röntgendiagnostik 532
CT-Diagnostik 533
Interventionelle Computertomografie 536
MRT-Diagnostik 537
Chirurgische Aspekte der�?Intensivtherapie 538
Historische Aspekte 538
Ökonomische Aspekte 539
Medizinische Aspekte 540
Aspekte der ärztlichen Weiterbildung 541
Organisatorische Aspekte 542
Fazit 544
10 Chirurgie ist mehr als Operieren 547
Operationsindikation und perioperatives Management 547
Operationsindikation 547
Perioperatives Management in interdisziplinärer Kooperation 548
Professionalität und Autonomie 549
Weg zum kompetenten Chirurgen 550
Selbstbestimmung und Mitverantwortung: der Patient als Partner 551
Ärztliches Gespräch und Arzt-Patienten-Beziehung 551
Partizipative Entscheidungsfindung 551
Chirurgie ist mehr als Operieren 552
Sachverzeichnis 554