Fehler und Irrtümer in der Intensivmedizin (eBook)
256 Seiten
Georg Thieme Verlag KG
978-3-13-203401-3 (ISBN)
Patrick Meybohm, Ralf Michael Muellenbach, Wolfgang Heinrichs et al. (Hrsg.): Fehler und Irrtümer in der Intensivmedizin 1
Innentitel 4
Impressum 5
Vorwort 6
Anschriften 8
Inhaltsverzeichnis 11
Fehlermatrix 19
Teil 1 Allgemeines 24
1 Gefährlicher CT-Transport 25
Klinischer Fall 25
Konsequenzen für den Patienten 25
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 25
Weiterführende Gedanken 26
Literatur 26
2 Wohin gehört der rote Dreiwegehahn? 27
Klinischer Fall 27
Konsequenzen für den Patienten 27
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 27
Weiterführende Gedanken 28
Literatur 28
3 Narkoseprobleme bei ungeplanter OP auf der Intensivstation 29
Klinischer Fall 29
Konsequenzen für den Patienten 29
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 29
Weiterführende Gedanken 30
Literatur 30
4 Ausfall der intraaortalen Ballonpumpe während eines intensivmedizinischen Verlegungstransports 31
Klinischer Fall 31
Konsequenzen für den Patienten 31
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 31
Weiterführende Gedanken 32
Literatur 32
5 Entladener Akku in Perfusorspritze mit Katecholaminen beim Transport eines Intensivpatienten 33
Klinischer Fall 33
Konsequenzen für den Patienten 33
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 33
Weiterführende Gedanken 34
6 Akzidentelle Entfernung einer ECMO-Kanüle bei einem deliranten Patienten 35
Klinischer Fall 35
Konsequenzen für den Patienten 35
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 35
Weiterführende Gedanken 36
Literatur 36
7 Unvollständiges Material und Verwechslung 37
Klinischer Fall 37
Konsequenzen für den Patienten 37
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 37
Weiterführende Gedanken 37
8 Medikamentenüberdosierung durch Verwechslung der Remifentanil-Konzentration 38
Klinischer Fall 38
Konsequenzen für den Patienten 38
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 39
Weiterführende Gedanken 39
Literatur 39
9 Hb-relevante Blutung durch Fehlstellung eines Dreiwegehahns 40
Klinischer Fall 40
Konsequenzen für den Patienten 40
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege 40
10 Primär übersehene Aortenruptur „loco typico“ nach Hochrasanztrauma 42
Klinischer Fall 42
Konsequenzen für den Patienten 42
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 42
Literatur 43
11 Versehentliche Opiat-Vollantagonisierung 44
Klinischer Fall 44
Konsequenzen für den Patienten 44
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 45
Weiterführende Gedanken 45
Literatur 46
12 Falsche Defi-Elektroden 47
Klinischer Fall 47
Konsequenzen für den Patienten 47
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 47
Weiterführender Gedanke 47
Weiterführende Literatur 48
13 Hämorrhagie nach akzidenteller Überdosierung mit Enoxaparin 49
Klinischer Fall 49
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 49
Weiterführende Gedanken 51
Literatur 51
14 Deliranter Schub? 52
Klinischer Fall 52
Konsequenzen für den Patienten 52
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 52
Literatur 53
15 Dramatischer Ausgang bei Fehllage eines zentralen Venenkatheters 54
Klinischer Fall 54
Konsequenzen für den Patienten 54
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 54
Weiterführende Gedanken 55
Weiterführende Literatur 55
16 Laktatazidose unter Linezolid-Therapie 56
Klinischer Fall 56
Konsequenzen für den Patienten 56
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 56
Weiterführende Gedanken 57
Literatur 58
17 Ösophagusperforation nach transösophagealer Echokardiografie 59
Klinischer Fall 59
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 60
Literatur 60
18 Antikoagulation bei Leberinsuffizienz 61
Klinischer Fall 61
Konsequenzen für den Patienten 61
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 61
Weiterführende Gedanken 62
Literatur 62
19 Überdosierung von Benzodiazepinen 63
Klinischer Fall 63
Konsequenzen für den Patienten 63
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 63
20 Fehldosierung von Propofol 65
Klinischer Fall 65
Konsequenzen für den Patienten 65
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 66
21 Fehlerhafte Insulindosierung 67
Klinischer Fall 67
Konsequenzen für die Patientin 67
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege 67
Weiterführende Gedanken 67
22 Zentraler Venendruck ist überflüssig!? 69
Klinischer Fall 69
Konsequenzen für den Patienten 70
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 70
Weiterführende Gedanken 70
23 Maligne Hyperthermie bei Sepsis und Sedierung mit dem AnaConDa®-System 71
Klinischer Fall 71
Konsequenzen für den Patienten 72
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 72
Weiterführende Literatur 72
24 Anaphylaktische Reaktion bei einem kardiologischen Patienten nach Metamizol 73
Klinischer Fall 73
Konsequenzen für den Patienten 73
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 73
Literatur 74
25 Unerwarteter Cushing-Reflex bei verunfalltem Radfahrer 75
Klinischer Fall 75
Konsequenzen für den Patienten 75
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 75
Literatur 76
26 Luftblase in der Noradrenalin-Spritze 77
Klinischer Fall 77
Konsequenzen für den Patienten 77
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 77
27 Ausfall des Transportmonitors im Aufzug 79
Klinischer Fall 79
Konsequenzen für den Patienten 79
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 79
Weiterführende Gedanken 80
Weiterführende Literatur 81
28 Vertauschtes Wechseldrucksystem 82
Klinischer Fall 82
Konsequenzen für den Patienten 82
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege 82
29 Falsche Medikamentenapplikation führt zu persistierender Hypoglykämie 83
Klinischer Fall 83
Konsequenzen für den Patienten 83
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 83
Weiterführende Gedanken 84
Literatur 84
Teil 2 Herz/Kreislauf 86
30 Traumatische Milzruptur 2 Tage nach erfolgreicher Reanimation 87
Klinischer Fall 87
Konsequenzen für den Patienten 88
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 88
Weiterführende Gedanken 88
Literatur 89
31 Reanimation nach herzchirurgischem Eingriff 90
Klinischer Fall 90
Konsequenzen für den Patienten 90
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 90
Weiterführende Gedanken 92
Literatur 92
32 Verknotung eines Pulmonaliskatheters 93
Klinischer Fall 93
Konsequenzen für den Patienten 93
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 93
Weiterführende Gedanken 94
Literatur 94
33 Unklarer Abfall des Hämoglobin-Wertes 95
Klinischer Fall 95
Konsequenzen für den Patienten 95
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziner 95
Weiterführende Gedanken 95
Literatur 96
34 Arrosionsblutung aus dem Truncus brachiocephalicus 97
Klinischer Fall 97
Konsequenzen für den Patienten 97
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 97
Weiterführende Gedanken 98
Literatur 99
35 Erweitertes hämodynamisches Monitoring herzchirurgischer Patienten 100
Klinischer Fall 100
Konsequenzen für den Patienten 100
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 100
Weiterführende Gedanken 101
Literatur 102
36 AV-Block Grad 3 nach Genuss von türkischem Honig 103
Klinischer Fall 103
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 104
Literatur 51
37 Reanimation nach Pleurapunktion 105
Klinischer Fall 105
Konsequenzen für den Patienten 105
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 106
Weiterführende Gedanken 106
Literatur 106
38 Hypertensive Krise auf Intensivstation 107
Klinischer Fall 107
Konsequenzen für den Patienten 107
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 107
Weiterführende Gedanken 108
39 Frustrane Kardioversion 109
Klinischer Fall 109
Konsequenzen für den Patienten 109
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege 109
40 Herzinsuffizienz nach Polytrauma 110
Klinischer Fall 110
Konsequenzen für den Patienten 110
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 110
Literatur 112
41 Arterielle Blutung während dilatativer Tracheotomie 113
Klinischer Fall 113
Konsequenzen für den Patienten 113
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 113
Weiterführende Gedanken 114
42 Rhythmusstörungen und Torsade de Pointes bei Amitriptylin Intoxikation 115
Klinischer Fall 115
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 115
Literatur 116
43 Akute Myokarditis führt zu einer reanimationspflichtigen Rhythmusstörung 117
Klinischer Fall 117
Konsequenzen für den Patienten 117
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 117
44 AV-Block Grad 3 nach Sedierung mit Piritramid und einem Benzodiazepin 119
Klinischer Fall 119
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 119
Literatur 120
45 Lebensgefährliche Herzrhythmusstörung nach aortokoronarer Bypass-Operation 121
Klinischer Fall 121
Konsequenzen für den Patienten 121
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 121
Weiterführende Gedanken 122
Literatur 123
46 Herz-Kreislaufprobleme beim beatmeten Patienten 124
Klinischer Fall 124
Konsequenzen für den Patienten 124
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 124
Weiterführende Gedanken 125
47 Bypassverschluss nach Herz-OP? 126
Klinischer Fall 126
Konsequenzen für den Patienten 126
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 127
Literatur 127
Teil 3 Infektion 128
48 Verzögert erkannte „Invasive pulmonale Aspergillose“ 129
Klinischer Fall 129
Konsequenzen für den Patienten 129
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 129
Weiterführende Gedanken 130
Literatur 131
49 Unklare Endokarditis bei einer 25-jährigen Medizinstudentin 132
Klinischer Fall 132
Konsequenzen für den Patienten 132
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 132
Weiterführende Gedanken 132
Literatur 133
50 Fulminanter septischer Schock nach frühpostoperativer ischämischer Darmleckage 134
Klinischer Fall 134
Konsequenzen für den Patienten 134
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 134
Weiterführende Gedanken 135
Literatur 135
51 Die richtige Dosis 136
Klinischer Fall 136
Konsequenzen für den Patienten 136
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 136
Weiterführende Gedanken 137
Literatur 138
52 Akutes Abdomen 139
Klinischer Fall 139
Konsequenzen für den Patienten 140
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 140
Weiterführende Gedanken 141
Literatur 141
Teil 4 Lunge 142
53 Nachhaltige Hautveränderungen im Gesicht durch Fixierung des Endotrachealtubus 143
Klinischer Fall 143
Konsequenzen für den Patienten 143
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege 143
Interpretation aus Sicht des Gutachters 144
Weiterführende Gedanken 144
54 Spannungspneumothorax bei inhalationsinduziert-okkludiertem HME 145
Klinischer Fall 145
Konsequenzen für den Patienten 145
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege 145
55 Schwieriger Atemweg auf einer internistischen Intensivstation 147
Konsequenzen für den Patienten 148
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 148
Weiterführende Gedanken 148
Literatur 149
56 Notfall-Intubation kurz nach Transfusionsbeginn 150
Klinischer Fall 150
Konsequenzen für den Patienten 151
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 151
Weiterführende Gedanken 151
57 Fulminante Lungenembolie im postoperativen Verlauf – Das Dilemma der Lyse 152
Klinischer Fall 152
Sektionsbericht 152
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 152
Weiterführende Gedanken 153
Literatur 153
58 Frustrane Nottracheotomie bei Beatmungsproblem 154
Klinischer Fall 154
Konsequenzen für den Patienten 155
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 155
59 Olfaktorische Überraschung 156
Klinischer Fall 156
Konsequenzen für den Patienten 156
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 156
Weiterführende Gedanken 156
60 Bronchoskopie mit Extubation 157
Klinischer Fall 157
Konsequenzen für den Patienten 157
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 157
Weiterführender Gedanke 157
61 Schwieriger Atemweg durch Halo Fixateur 159
Klinischer Fall 159
Konsequenzen für den Patienten 159
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 159
Weiterführender Gedanke 160
62 Autoflow 161
Konsequenzen für den Patienten 161
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege 161
Weiterführender Gedanke 162
63 Unterdruck-Lungenödem nach Halswirbelsäulen-Trauma 163
Klinischer Fall 163
Konsequenzen für den Patienten 164
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 164
64 Dynamische Hyperinflation der Lunge 165
Klinischer Fall 165
Konsequenzen für den Patienten 165
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 165
Weiterführende Gedanken 166
Literatur 167
65 Luftembolie 168
Klinischer Fall 168
Konsequenzen für den Patienten 169
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 169
Weiterführende Gedanken 169
66 Hautemphysem nach Rapid Sequence Induction 170
Klinischer Fall 170
Konsequenzen für den Patienten 170
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 170
Weiterführende Gedanken 171
Literatur 171
67 Hypoxämie bei ARDS und veno-venöse ECMO 172
Klinischer Fall 172
Konsequenzen für den Patienten 172
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 172
Weiterführende Gedanken 174
Literatur 174
68 Hypoxie bei Re-Intubation auf der Intensivstation 176
Klinischer Fall 176
Konsequenzen für den Patienten 177
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten 177
Weiterführende Gedanken 177
69 Nasale Magensondenanlage beim wachen Patienten mit anschließender Intubationspflichtigkeit 179
Klinischer Fall 179
Konsequenzen für den Patienten 179
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 179
Weiterführende Gedanken 179
70 Fulminante Lungenarterienembolie nach Hüft-Totalendoprothese 181
Klinischer Fall 181
Konsequenzen für den Patienten 181
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 182
Weiterführende Gedanken 182
Literatur 182
71 Fehllage nach Thoraxdrainagen-Anlage 183
Klinischer Fall 183
Konsequenzen für den Patienten 183
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 183
Weiterführende Gedanken 183
72 Fremdkörper im Röntgen-Thorax 185
Klinischer Fall 185
Konsequenzen für den Patienten 185
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 185
Weiterführende Gedanken 186
73 ARDS nach Tabletten-Mischintoxikation 187
Klinischer Fall 187
Konsequenzen für den Patienten 188
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 188
Literatur 189
74 Pneumothorax 190
Klinischer Fall 190
Konsequenzen für den Patienten 191
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 191
75 Unklares Weaning-Versagen bei einem jungen Polytraumapatienten 192
Klinischer Fall 192
Konsequenzen für den Patienten 193
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 193
Weiterführende Gedanken 193
Literatur 194
76 Sekundäre Dislokation einer ECMO-Kanüle in den rechten Ventrikel 195
Klinischer Fall 195
Konsequenzen für den Patienten 195
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 195
Weiterführende Gedanken 196
Literatur 196
77 Respiratorische Dekompensation bei Analgosedierung 197
Klinischer Fall 197
Konsequenzen für den Patienten 198
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 198
78 Plötzlicher Sättigungsabfall bei ARDS-Patienten 199
Klinischer Fall 199
Konsequenzen für den Patienten 199
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 199
Weiterführende Literatur 200
79 Frühe Re-Intubation nach Whipple-Operation 201
Klinischer Fall 201
Konsequenzen für den Patienten 201
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 201
Weiterführende Gedanken 202
Literatur 202
80 Lebensbedrohlicher Pleuraerguss 203
Klinischer Fall 203
Konsequenzen für die Patientin 203
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 203
Weiterführende Gedanken 203
Literatur 204
81 Therapieresistenter Bronchospasmus 205
Klinischer Fall 205
Konsequenzen für den Patienten 205
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege 205
82 Schwieriger Wechsel einer Trachealkanüle 207
Klinischer Fall 207
Konsequenzen für den Patienten 208
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 208
Weiterführende Gedanken 208
Weiterführende Literatur 209
83 Atemwegsverlegung während Tracheostoma-Revision 210
Klinischer Fall 210
Konsequenzen für den Patienten 210
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 210
Weiterführende Gedanken 211
Literatur 211
84 Missglücktes Atemwegsmanagement nach Dislokation einer Trachealkanüle 212
Klinischer Fall 212
Konsequenzen für den Patienten 213
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 213
Weiterführende Gedanken 213
Literatur 214
85 Unklares respiratorisches Versagen 215
Klinischer Fall 215
Konsequenzen für die Patientin 216
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 216
Teil 5 Zentrales Nervensystem 218
86 Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ 2 mit Komplikationen nach akutem Myokardinfarkt 219
Klinischer Fall 219
Konsequenzen für den Patienten 219
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 219
Weiterführende Gedanken 220
Literatur 220
87 Symptomatische Epilepsie nach Kraniotomie 221
Klinischer Fall 221
Konsequenzen für den Patienten 221
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 221
Weiterführende Gedanken 222
Literatur 222
88 Fraglich motorische Aphasie nach akutem Subduralhämatom 223
Klinischer Fall 223
Konsequenzen für den Patienten 223
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 224
Weiterführende Gedanken 224
Literatur 224
89 Junkie mit Unruhe 225
Klinischer Fall 225
Konsequenzen für den Patienten 226
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 226
Weiterführende Gedanken 226
90 Bitte um Notfall-Intubation einer bewusstlosen Patientin 227
Klinischer Fall 227
Konsequenzen für den Patienten 227
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 228
Weiterführende Gedanken 228
Literatur 229
91 Unklare Unruhe mit motorischen Defiziten nach wirbelsäulenchirurgischem Eingriff 230
Klinischer Fall 230
Konsequenzen für den Patienten 230
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 230
Weiterführende Gedanken 231
92 ICP-Anstieg bei liegendem Shaldon-Katheter in der Vena jugularis interna 232
Klinischer Fall 232
Konsequenzen für den Patienten 232
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 232
93 „Durchgangs-Syndrom“ bei einer Patientin mit Schenkelhalsfraktur 234
Klinischer Fall 234
Konsequenzen für den Patienten 234
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 234
Literatur 235
94 Akute Meningokokken-Meningitis wird vom Personal verspätet erkannt 236
Klinischer Fall 236
Konsequenzen für den Patienten 236
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 236
Literatur 236
95 Unklare Vigilanzminderung nach Adrenalektomie 237
Klinischer Fall 237
Konsequenzen für den Patienten 237
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 237
Weiterführende Gedanken 238
Weiterführende Literatur 238
96 Verzögertes Wachwerden nach dorsaler Stabilisierung 239
Klinischer Fall 239
Konsequenzen für den Patienten 239
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 240
Weiterführende Gedanken 240
Weiterführende Literatur 241
97 Weite Pupille nach Subarachnoidalblutung trotz externer Ventrikeldrainage 242
Klinischer Fall 242
Konsequenzen für den Patienten 243
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 243
Weiterführende Gedanken 243
98 Liquorverlust mit Liquorunterdruck-Syndrom nach Lumbaldrainage 245
Klinischer Fall 245
Konsequenzen für den Patienten 246
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 246
Weiterführende Gedanken 246
Teil 6 Niere 248
99 Fehler im Zusammenhang mit der kontinuierlichen Zitratdialyse 249
Klinischer Fall 249
Konsequenzen für den Patienten 249
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 249
Weiterführende Gedanken 251
Literatur 251
100 Nierenversagen ist gleich Nierenversagen? 252
Klinischer Fall 252
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners 252
Weiterführende Gedanken 253
Literatur 253
Sachverzeichnis 254
8 Medikamentenüberdosierung durch Verwechslung der Remifentanil-Konzentration
Andreas Schenk, Ralf Michael Muellenbach
8.1 Klinischer Fall
Der diensthabende Anästhesist wird gegen 20 Uhr durch den Neurochirurgen in den CT-Untersuchungsraum alarmiert. Er findet dort eine wechselnd somnolente und agitierte 75-jährige Patientin auf der Untersuchungsliege vor, welche über Übelkeit und Schwindel klagt. Der neurochirurgische Kollege berichtet, dass in der Computertomografie des Kopfes (cCT) ein intrazerebrales Hämatom erkennbar ist. Zur Planung der Therapie werde nun jedoch dringend ein Angio-CT benötigt, welches aufgrund der Agitation der Patientin ohne Analgosedierung nicht durchführbar ist.
Aufgrund der Übelkeit sowie des wechselnden Vigilanzniveaus, entscheidet sich der betreuende Anästhesist für eine Intubations-Narkose. Nach problemloser Rapid-Sequence-Induction und endotrachealer Intubation kann die Notfall-CT-Angio zeitnah durchgeführt und die Indikation zur dringlichen operativen Entlastung gestellt werden. Zum Transport in den OP wird von der Intensivstation ein Bett mit Beatmungseinheit, Monitor und 2 Perfusoren, bestückt mit Propofol und Remifentanil, in den CT-Untersuchungsraum bestellt. Die Narkose wird zu diesem Zeitpunkt durch Infusion von Propofol 2 % und Remifentanil 20µg/ml sichergestellt. Die von der Intensivstation gerichteten Medikamente werden für den späteren Einsatz beiseitegelegt. Der intraoperative Verlauf gestaltet sich sowohl aus operativer als auch aus anästhesiologischer Sicht weitestgehend unauffällig.
Für die Dauer der Operation wird die kontinuierliche Opiattherapie mit Remifentanil auf eine Fentanyl-Bolusgabe umgestellt. Für eine zeitnahe neurologische Evaluation post Hämatomausräumung wird die Opiattherapie zum Ende der Operation wieder mittels kontinuierlicher Verabreichung von Remifentanil durchgeführt. Hierfür wird die vor der Operation von der Intensivstation gerichtete Remifentanil-Perfusorspritze verwendet. Die ebenfalls aufgezogene Propofol-Spritze wird aus hygienischen Gründen verworfen. Für den Transport vom OP auf die Intensivstation wird als Dosierung Propofol mit 280 mg/h und Remifentanil mit 1000µg/h gewählt.
Unmittelbar nach Ankunft auf der Intensivstation kommt es zur Bradykardie mit einer Herzfrequenz von ca. 30–35 Schlägen/Minute sowie zu einer Hypotonie mit Blutdrücken von ca. 70/40 mmHg. Auf die Gabe von Atropin kann die Herzfrequenz auf ca. 80/min angehoben werden, auf die repetitive Gabe von Akrinor reagiert die Patientin jedoch nur kurzfristig. Von den anwesenden Ärzten und Pflegekräften wird parallel hierzu die Ursache für die Kreislaufinsuffizienz gesucht. Bei unauffälliger Pupillomotorik scheint ein postoperativer Anstieg des intrakraniellen Drucks, z.B. aufgrund einer postoperativen intrazerebralen Nachblutung, als sehr unwahrscheinlich. Im Rahmen der Ursachensuche wird die Dosierung der totalintravenösen Anästhesie und insbesondere die Laufrate des Remifentanil-Perfusors hinterfragt. Es wird kommuniziert, dass für den Transport eine Remifentanil-Perfusorlaufrate von 50 ml/h entsprechend einer Dosierung von 1000µg/h gewählt wurde. Diese könne jedoch, aufgrund der tiefen Analgosedierung (RASS -5) sowie im Hinblick auf die Kreislaufinsuffizienz, deutlich reduziert werden. Ein Blick auf die verwendete und korrekt beschriftete Remifentanil-Perfusorspritze verrät die Ursache der hämodynamischen Instabilität: im Gegensatz zu der im OP-Bereich üblicherweise verwendeten Konzentration von 20 µg/ml wurde von der Intensivstation eine 5-fach höhere Dosierung mit 100µg/ml aufgezogen. Somit wurden bei einer Laufrate von 50 ml/h versehentlich 5000µg/h appliziert, entsprechend einer Dosis von ca. 1,2 µg/kg/min anstelle der gewünschten ca. 0,25µg/kg/min. Nach Reduktion der Dosis kommt es zu einer Normalisierung der Hämodynamik innerhalb von 10 min.
8.2 Konsequenzen für den Patienten
Es darf davon ausgegangen werden, dass unmittelbar postoperativ nach Entlastung des Hämatoms ein unauffälliger intrakranieller Druck vorlag. Die Kreislaufinsuffizienz wurde zeitnah erkannt und therapiert, sodass es vermutlich nur zu einer kurzfristigen kritischen Reduktion der zerebralen Durchblutung kam. Der weitere Verlauf gestaltete sich problemlos und die Patientin konnte zeitnah extubiert werden.
8.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners
Der Fehler ist in dieser Situation dem diensthabenden Anästhesisten unterlaufen. Ohne die nochmalige Prüfung der Konzentration eines Medikamentes wurde dieses für die Fortführung der intravenösen Narkose genutzt, in der Annahme, dass es sich um die üblich verwendete Konzentration handelte. Die Remifentanil-Perfusorspritze wurde jedoch von einer anderen Abteilung gerichtet, dies war ihm aufgrund der angespannten Situation im CT mit Notfall-Intubation nicht mehr bewusst. Zum Zeitpunkt des Fehlers war der Kollege bereits seit 15 Stunden ohne die Einhaltung von Pausenzeiten in der Notfallversorgung aktiv. Dies hatte sicherlich einen negativen Einfluss auf die Aufmerksamkeit. Retrospektiv hätte ein kurzer Blick auf die vorschriftsgemäß etikettierte und korrekt beschriftete Perfusorspritze genügt.
8.4 Weiterführende Gedanken
Um die jeweiligen Vorteile einer bestimmten Dosierung eines Medikamentes, z.B. für eine kurz- bzw. längerfristige Gabe im OP oder auf der Intensivstation, auszunutzen, werden Medikamente fachübergreifend nicht stets in identischer Konzentration aufgezogen. Hierdurch kann es bei Verwechslungen zu kritischen Über- aber auch Unterdosierungen mit entsprechender Gefährdung des Patienten kommen. Die Notwendigkeit einer eindeutigen Beschriftung aller im Krankenhausalltag eingesetzten Medikamente kann nicht oft genug wiederholt werden. Idealerweise sollte hierfür ein einheitliches Schema (z.B. eine körpergewichtsadaptierte Dosisanzeige mit µg/kg/min) genutzt werden. In Kooperation mit weiteren Fachgesellschaften wurden von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin auch aufgrund zahlreicher Beinahe-Schäden durch Medikamentenfehldosierungen Klebeetiketten auf Grundlage der ISO-Norm 26825 entwickelt, um die Anzahl von Medikationsfehlern zu minimieren ▶ [13], ▶ [14]. Mit eindeutigen, standardisierten Klebeetiketten zu allen gängigen in der Anästhesiologie und Intensivmedizin verwendeten Medikamenten ist es damit möglich auch an sensiblen Schnittstellen (präklinische Notfallmedizin → Notaufnahme → OP → Intensivstation) die identischen Klebeetiketten zu verwenden und das Risiko einer Verwechslung zu reduzieren. Das System wird kontinuierlich weiterentwickelt. Bestimmte Medikamentengruppen werden bereits von Weitem an charakteristischen Signalfarben erkannt. Vor dem Hintergrund des niemals vollständig vermeidbaren „menschlichen Fehlers“ durch Unaufmerksamkeit, Stress oder Ablenkung sollen in der aktuellen Form z.B. durch das „Tall-Man-Lettering“-Prinzip auch Medikamente aus der gleichen Gruppe optisch noch deutlicher unterscheidbar sein, obwohl die Hintergrundfarbe der Etiketten gleich ist (z.B. „fentaNYL“ vs. „SUFentanil“).
In diesem Fall konnte jedoch der Fehler auch trotz vorschriftsgemäßer Etikettierung sowie Beschriftung nicht vermieden werden. Das Etikett wurde nur grob angeschaut und bei stimmiger Hintergrundfarbe und dem Wahrnehmen der ersten Buchstaben von „Remifentanil“ wurden weitere Kontrollmechanismen unterlassen und die Spritze verwendet. Es lag also eine vermeidbare menschliche Unaufmerksamkeit nach einem anstrengenden Dienst vor. Der Kollege hätte sich – nach Möglichkeit – zuvor um eine Pausenablösung durch andere diensthabende Kollegen bemühen sollen. Es wurde bereits vor Längerem gezeigt, dass medizinische Behandlungsfehler und insbesondere schwerwiegende Medikationsfehler auf Intensivstationen mit der Länge der Dienstzeit des ärztlichen Personals signifikant zunehmen ▶ [15].
Take Home Message
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Bei jeder Medikamentenapplikation unbedingt auf die Spritze blicken: richtiges Medikament? Korrekte Konzentration? Korrekte Dosis? Zeitpunkt des Aufziehens (Hygiene!)?
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Besondere Vorsicht immer im Umgang mit Medikamenten oder Utensilien von fremden Stationen, die nur auf den ersten ...
| Erscheint lt. Verlag | 23.11.2016 |
|---|---|
| Verlagsort | Stuttgart |
| Sprache | deutsch |
| Themenwelt | Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Intensivmedizin |
| Medizin / Pharmazie ► Pflege | |
| Schlagworte | Anästhesiologie • Anästhesist • Beinahe-Zwischenfälle • Chrirurge • CIRS • CIRS-AINS • CIRS-AINS-Datenbank • CIRS-Datenbank • Critical Incident Reporting System • Fehlentscheidungen • Fehleranalyse • Fehlermatrix • Fehlervermeidung • Intensivmedizin • Intensivmediziner • Intensivstation • juristische Kommentare • Kasuistiken • Kommunikationsfehler • Komplikationen • Management-Fehler • Neurologe • Zwischenfälle |
| ISBN-10 | 3-13-203401-0 / 3132034010 |
| ISBN-13 | 978-3-13-203401-3 / 9783132034013 |
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