Grundkurs Mikrochirurgie (eBook)

Prof. Dr. Ulrich Kneser, Direktor der Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum, BG-Unfallklinik Ludwigshafen; Beirat der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM)Prof. Dr. Dr. h.c. Raymund E. Horch, Direktor der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik, Universitätsklinikum ErlangenProf. Dr. Marcus Lehnhardt, Direktor der Universitätsklinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Mitarbeiterverzeichnis 16
IPropädeutik 21
1Geschichte der Mikrochirurgie 22
Definition und Einleitung 23
Historische Entwicklung vor dem Hintergrund der chirurgischen Neuerungen 23
Entwicklung von Operationsmikroskopen 23
Lupensysteme in der Mikrochirurgie 26
Geschichte der mikro-chirurgischen Anwendungen 26
Entwicklung der Replantationschirurgie 27
Einführung von Gefäßinterponaten 28
Entwicklung des Indikationsspektrums 28
Ausblick 30
2Physiologie und Patho-physiologie der Blutgerinnung 34
Einleitung 35
Primäre Hämostase 35
Vasokonstriktion 35
Thrombozytenadhäsion 35
Thrombozytenaggregation 35
Schutz des intakten Gewebes vor Thrombozytenaktivierung und Thrombusbildung 36
Sekundäre Hämostase 36
Plasmatische Gerinnung 37
Zellbasierte Gerinnung 39
Regulation und Hemmung der Hämostase 39
Fibrinolyse 39
Labordiagnostik präund perioperativ 40
Störungen der Hämostase 42
Hämorrhagische Diathese 42
Thrombophilie 42
3Pharmakologie, Gerinnung und Mikrochirurgie 44
Einleitung 45
Volumentherapie im Rahmen des perioperativen Gerinnungsmanagements in der Mikrochirurgie 45
Der intraund postoperative Medikamenteneinfluss auf die Mikrochirurgie 46
Fazit 48
4Anatomische Grundlagen 50
Blutgefäße und Nerven 51
Blutgefäße 51
Blutgefäßversorgung von Haut, Skelettmuskulatur und »Lappen« 53
Nerven 54
Fazit 56
5Allgemeine und Labor-diagnostik vor mikro-chirurgischen Eingriffen 58
Allgemeine Zielsetzung der präoperativen Risikoevaluation 59
Allgemeine Prinzipien der präoperativen Evaluation 59
Zeitpunkt der Evaluation 59
Anamnese und körperliche Untersuchung 59
Präoperative Untersuchungen 60
Dauermedikation des Patienten 63
Antihypertensiva und ß-Rezeptorenblocker 63
Antidiabetika 63
Thrombozytenfunktionshemmer 63
Antikoagulanzien: Vitamin-K-Antagonisten, neue orale Antikoagulanzien (NOAK) 64
ZNS-Pharmaka 64
Fazit 64
6Bildgebung vor plastischen Rekonstruktionen 66
Einleitung 67
Bildgebung des Entnahmeorts 67
Ultraschall 67
Computertomografie 67
Magnetresonanztomografie 68
Angiografie 69
Bildgebung des Zielorts 71
Ultraschall 71
Computertomografie 71
Magnetresonanztomografie 72
Angiografie 72
Radiologische Interventionen vor plastischer Deckung und bei Komplikationen 73
Zusammenfassung 75
IIDer mikrochirurgische Arbeitsplatz 76
7Optische Hilfsmittel, Instrumentenkunde und Ergonomie des Arbeitsplatzes 77
Einleitung 78
Optische Hilfsmittel 78
Lupenbrillen 78
Lichtquellen 80
OP-Mikroskope 80
Instrumentenkunde und Nahtmaterial 81
Pinzetten 82
Scheren 82
Nadelhalter 83
Gefäßklemmen 84
Spülkanülen 85
Mikroclips 85
Nahtmaterial 85
Ergonomie des Arbeitsplatzes 86
IIIMikrochirurgische Standardtechniken 88
8Gefäßpräparation und Handling der Strukturen 89
Einleitung 90
Präoperative Voraussetzungen und technische Erfordernisse 90
Anatomie 91
Indikationen 92
Intraoperativer Umgang mit Gefäßen 92
Intraoperative Vermeidung von Komplikationen 94
Darstellung von Anschluss gefäßen im Bereich des Kopfs/Halses 95
Darstellung der A. und V. mammaria interna 98
Darstellung der Arterien des Subscapularsystems 98
Darstellung Anschlussgefäße obere Extremität 98
Darstellung der A. femoralis im Adduktorenkanal 99
Darstellung der A. und V. tibialis anterior 101
Darstellung der A. tibialis posterior 101
Saphenaentnahme 103
9End-zu-End-Anastomosen 104
Einleitung und Indikation 105
Durchführung der End-zu-End-Anastomose 105
Präparation der Gefäßstümpfe 105
Setzen der Nähte 105
Knotung 108
Wendung des Gefäßes und zweite Naht 110
Öffnen der Gefäßklemmen und Prüfen der Anastomose 110
Mögliche Probleme/ Besonderheiten 112
Vermeidung des Stechens der Hinterwand 112
Umgang mit fragilen Gefäßen 112
Posterior-wall-first-Technik 113
Technik bei venösen End-zu-End-Anastomosen 113
Unterschiedlich große Gefäßdurchmesser 114
Weitere Anastomosentechniken 114
Gefäßinterponate 116
10End-zu-Seit-Anastomosen 119
Einleitung und präoperative Diagnostik 120
Durchführung der End-zu-Seit-Anastomose 120
Einzelknopfnähte 122
Fortlaufende Naht 124
11Maschinelle Mikroanastomosen 129
Einleitung 130
Entwicklung der nahtlosen Anastomosentechniken 130
Prinzipielle Alternativen für naht-lose Mikrogefäßanastomosen 131
Ringkopplersysteme 131
Praktische Durchführung der maschinellen Mikroanastomose 132
12Mikrochirurgische Nervenkoaptation 139
Grundlagen zur Nervenverletzung 140
Definition und Ursachen 140
Anatomischer Aufbau peripherer Nerven 140
Therapie 141
Konservative Therapie 141
Chirurgische Therapie 143
Zeitpunkt der Versorgung 148
Prognose der Nerven regeneration nach Wiederherstellung 149
Fazit für die Praxis 150
IVPerioperatives Management 152
13Intraoperatives Management 153
Planung und Dokumentation 155
Team-Time-Out bei mikrochirurgischen Eingriffen 155
Lagerung und Umgebungsbedingungen 155
Lagerung 155
Pneumatische Blutsperren 156
Temperaturmanagement 156
Mikroskop-Positionierung und Sitzposition 157
Mikrobiologische Diagnostik versus lokale Immunkompetenz des Lappens 157
Interdisziplinäre Eingriffe in der Mikrochirurgie – besondere Aspekte 158
Zeitliche Abfolge 158
Blutungsquelle Knochen 158
Medikamentöse Therapie 158
Lokale Antibiotikatherapie 158
Flüssigkeitsmanagement 158
Vasoaktive Substanzen 159
Maßnahmen zur Spasmolyse 159
»Delay«-Technik 160
Prozedurale und organisatorische Besonderheiten 160
»Two-Team-Approach« 160
Fixierung der Anastomose ( physiologische Zweikomponenten-Kleber) 160
Management der Einpassung, Ausdünnung und Einnaht von Lappenplastiken 161
Entlastung des Gefäßstiels und Management von perioperativen Gewebeödem 161
Drainagen-Management 161
Suspension, Lagerung 162
Intraoperatives Management der mikrochirurgischen Ausbildung 162
14Postoperative Überwachung (»Monitoring«) 163
Klassisches Monitoring von mikro-chirurgischen Transplantaten 164
Perforatorbasierte Monitorinsel 164
Doppler-Markierung 165
Implantierbare Mikro-Doppler-Sonden 165
Objektive Verfahren zur Perfusions-und Oxygenierungsmessung 165
Reaktionszeiten, logistische/infrastrukturelle Voraussetzungen 166
15Postoperatives Management 167
Vorbemerkung 168
Der »normale« Patient 168
Der »kritische« Patient 168
Gerinnungsmanagement 168
Zielparameter 168
Gerinnungsaktive Substanzen 169
Wärmemanagement 171
Antibiotikatherapie 171
Volumenmanagement 171
Schmerztherapie 171
Transfusion von Blutbestand-teilen, Eigenblutspende 172
Lagerung 172
Atemtherapie und Bewegungstherapie 173
Atemtherapie 173
Bewegungstherapie 173
Lappentraining (»Dangling«) bzw. Mobilisation 173
Zugrunde liegender Mechanismus 173
Untere Extremität 174
Obere Extremität 174
Brust 174
Kopf-Hals-Bereich 174
Gesäßregion 175
Entlassungsmanagement 175
Geplante Folgeeingriffe 175
VKomplikations-management 177
16Komplikationsmanagement bei mikrochirurgischen Lappenplastiken 178
Einleitung 179
Komplikationsmöglichkeiten 179
Präoperative Planung 179
Komplikationsarten 182
»White Flap« (arterielle Perfusionsstörung) 182
»Blue Flap« (venöse Perfusionsstörung) 182
Nachblutung 184
Sonstige 184
Diagnostik von Komplikationen 185
Indikation und Durchführung des Revisionseingriffs 187
Indikationsstellung und Vorbereitung des Revisionseingriffs 188
Durchführung des Revisionseingriffs 188
Zusammenfassung 192
VIMikrochirurgie der peripheren Nerven 194
17Grundlegende Techniken der Mikrochirurgie 195
Einleitung 196
Anatomie und Physiologie peripherer Nerven 196
Pathophysiologie des peripheren Nerven 197
Einteilung von peripheren Nervenverletzungen 197
Diagnostik 198
Anamnese 198
Klinische Untersuchung 199
Elektrodiagnostische Untersuchungen 200
Radiologische Untersuchungen 200
Therapie 201
Zeitpunkt der Rekonstruktion 201
Läsionen ohne Kontinuitäts-unterbrechung 202
Läsionen mit Kontinuitäts-unterbrechung 204
Amputationsneurome 206
Nachbehandlung 207
Rehabilitation 208
18Plexuschirurgie 209
Einleitung 210
Anatomie 210
Ätiologie 210
Klinische Untersuchung 211
Apparative Diagnostik 212
Therapie 212
Plexusneurolyse 213
Intraplexuelle Neurotisation 213
Extraplexuelle Neurotisation 214
Der Interkostalis-Transfer 214
Der N.-accessorius Transfer 214
Die kontralaterale C7-Wurzel 214
Der N. phrenicus 214
Reimplantation der Wurzel in das Rückenmark 215
Postoperative Nachbehandlung 215
VIIMikrochirurgischer Lappentransfer 217
19Techniken der freien Lappenplastiken 218
Entwicklung freier Lappenplastiken 219
Indikationen 219
Klassifikation von Lappenplastiken 220
Planung 221
Was ist das rekonstruktive Ziel? 222
Welche Strukturen müssen rekonstruiert werden? 222
Welche Funktionen sind ausgefallen? 222
Welche Anforderungen müssen an der Empfängerstelle erfüllt werden? 222
Wie ist die Perfusion der Empfängerregion? 222
Was ist der Anspruch des Patienten? 222
Wie ist die Compliance des Patienten? 223
Welche Begleiterkrankungen hat der Patient? 223
Welche Morbidität ist an der Hebestelle zu erwarten? 223
Sind Folgeoperationen notwendig? 223
Präoperative Vorbereitung 223
Intraoperatives Vorgehen 224
Hebung einer Paraskapularlappenplastik 226
Hebung eines anterolateralen Oberschenkellappens 227
Postoperatives Management: Lagerung, Kontrolle Monitoring, Kompression 228
20Komplexe und chimäre Lappenplastiken 231
Einleitung und Definition 232
Typen von chimären Lappenplastiken 232
Vorteile und Nachteile von chimären Lappenplastiken 233
Das A.-subscapularis-System 234
Anatomie 234
Chimäre Lappenplastiken 234
Das A.-circumflexa-femoris-lateralisSystem 237
Anatomie 237
Chimäre Lappenplastiken 237
Das A.-circumflexa-ilium-System 238
Anatomie 238
Chimäre Lappenplastiken 239
Das A.-descendens-genus-System 239
Anatomie 239
Chimäre Lappenplastiken 239
Das Gefäßsystem der A. fibularis 239
Indikationen 241
Präoperative Planung, Operation und Nachbehandlung 241
Fazit 241
21Funktioneller Muskeltransfer 244
Einleitung 245
Indikationen 245
Klassifikation 245
Auswahl des Spendermuskels 246
Voraussetzungen 246
Präoperatives Vorgehen 247
Intraoperatives Vorgehen 247
FFMT zur Wiederherstellung der Beugung im Ellenbogen-gelenk 247
Freier funktioneller Gracilistransfer 247
Hebung des M. gracilis 248
Postoperatives Vorgehen 249
Komplikationen 249
VIIIReplantation 251
22Makroreplantation 252
Einleitung und Geschichte der Makroreplantation 253
Geschichte der Makroreplantation 253
Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Indikation 253
Ätiologie 253
Klinik 254
Diagnostik 254
Indikation 254
Amputatmanagement, Operation und postoperatives Vorgehen 255
Amputatmanagement 255
Operatives Procedere 255
Wundbehandlung 256
Postoperatives Management 257
Rehabilitation 258
Heterotope Replantationen 258
23Mikroreplantation 260
Einleitung 261
Der Begriff der Replantation 261
Epidemiologie 261
Indikationsstellung Replantation versus Stumpfbildung 262
Indikationsstellung bei Amputation eines einzelnen Finger s 262
Prognostische Faktoren bei Replantationen 262
Verletzungsart 263
Kühlung während des Transports 263
Zeitdauer bis zur Revaskularisation 263
Patientenalter 264
Amputationshöhe 264
Composite Grafting 266
OP-Technik der Fingerreplantation 267
Postoperatives Management 268
Überwachung der Replantate, Indikation zur operativen Revision 269
Medikamente 269
Blutegel 269
Postoperative Rehabilitation 271
Besondere Replantationen 271
Ringavulsion 271
Heterotope Replantation bei Mehrfachamputationen 273
Ergebnisse der Replantation von amputierten Fingern 273
Fazit 274
IXComposite TissueAllotransplantation 276
24Historie und Indikationen 277
Historie 278
Indikationen 279
Obere Extremität 279
Gesicht 280
Die »neue Ära« der Immun-suppression – von der System-zur Lokaltherapie 281
Diskussion 282
XSupermikrochirurgie 284
25Supermikrochirurgie der Gefäße und Nerven 285
Einleitung 286
Entwicklung 286
Vorteile der Supermikrochirurgie 287
Voraussetzungen 287
Präund intraoperative Gefäßdarstellung 288
Instrumente 288
Anastomose 289
Flow, Blutdruck und lokale Spasmolytika 290
Supermikrochirurgische Lappenplastiken 290
Planung – »Shopping list« 290
Faszio-/septokutane Lappenplastiken 291
Muskellappenplastiken 291
Arterialisierte venöse Lappenplastiken 291
Perforatorgefäße als Empfängergefäße 294
Nerven 295
26Lymphatische Mikrochirurgie 297
Einleitung 298
Experimentelle technische Vorbereitung 298
Lympho-lymphatische Anastomosen 298
Lympho-lymphonoduläre Anastomosen 299
Gewinnung von autologen Lymphgefäßtransplantaten 300
Vorgehen bei Ödemen in verschiedenen Regionen 301
Armlymphödeme 301
Einseitige Beinlymphödeme 301
Penisund Skrotalödem 302
Periphere lokale Lymphbahn-unterbrechungen 302
Lymphfisteln und Lymphozelen 303
Lymphableitende mikrochirurgische Verfahren 303
XIIndikationsspezifische Besonderheiten 306
27Mikrochirurgische Rekonstruktionsverfahren in der Therapie von Weichteilsarkomen 307
28Extremitätenrekonstruktion 312
Einleitung 313
Amputation versus Rekonstruktion 313
Extremitätenrekonstruktion bei posttraumatischen Defekten 314
Extremitätenrekonstruktion bei chronischen Defekten – Pseudarthrose, Osteomyelitis 316
29Mikrochirurgie bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit 320
Einleitung 321
Systemische Faktoren der pAVK 321
Technische Aspekte 322
Algorithmus der verschiedenen Konstellationen für Bypass-FreeFlaps 324
Anforderungen an die zu wählende Lappenplastik 324
Zusammenfassung 326
XII»Transferkapitel« 332
30Handchirurgie 333
31 Die Anwendung mikro chirurgischer Techniken in der Neurochirurgie 336
Einleitung 337
Wichtige Prinzipien 337
Besonders diffizile Eingriffe 338
32Mikrochirurgische Techniken in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie 339
Einleitung 340
Freier Gewebetransfer 340
Allgemeine Aspekte 340
Defekte und Transplantatwahl 340
Mikronervenchirurgie 341
N. lingualisund N. alveolaris-inferiorRekonstruktion 341
N. facialis-Rekonstruktion 342
33Entwicklung der Mikro chirurgie aus Sicht der Hals-NasenOhren heilkunde, Kopfund Halschirurgie 343
34Gynäkologie 346
35Urologie 349
36Gefäßchirurgie 352
Besonderheiten 353
Klemmung der Gefäße 353
Spezialgebiet: Dialysefistel bei Kindern und Jugendlichen 353
Fazit 354
XIIIExperimentelle Mikrochirurgie 355
37Experimentelle Mikrochirurgie 356
Einleitung 357
Rückenhautkammer 357
Arteriovenöser Loop 359
Kremastermuskel und osteo-myokutaner Composite-Lappen 360
Allotransplantation 362
Lymphchirurgie 363
Chirurgie der peripheren Nerven 364
XIVMikrochirurgische Ausbildung 367
38Struktur eines Basiskurses, Implementierung des Wissens im klinischen Alltag, Erfolgs-kontrolle 368
Struktur eines Basiskurses 369
Implementierung des Wissens im klinischen Alltag 372
Erfolgskontrolle 372
Serviceteil 377
Stichwortverzeichnis 378