Pati�ntveiligheid in de Verpleegkunde

Deel 1 Patiëntveiligheid, de kaders 251 Inleiding in patiëntveiligheid 271.1 Patiëntveiligheid en verpleegkundigen 271.1.1 Veiligheid gedefinieerd 281.1.2 Inspiratie of dwang? 291.1.3 Veiligheidsinitiatieven 301.1.4 Gezamenlijke verantwoordelijkheid 311.2 Patiëntveiligheid, een mondiaal probleem 321.2.1 Wat is patiëntveiligheid? 331.2.2 Veiligheidsmanagementsysteem 331.2.3 Systeembenadering 371.2.4 Melden van fouten 421.2.5 Waarom maken we fouten? 431.2.6 Beginnen met Veilig Incident Melden 451.2.7 Analyseren van processen en incidenten 531.2.8 Retrospectieve risicoanalyse 531.2.9 Prospectieve risicoanalyse 631.2.10 Verbetermaatregelen 671.2.11 Implementeren van verbeteringen 721.2.12 Tot slot 751.3 De zorgverlener: het tweede slachtoffer 761.3.1 Afrekencultuur 761.3.2 Nazorg voor de patiënt en zijn naasten 771.3.3 Nazorg voor de zorgverlener, het tweede slachtoffer 781.3.4 Nazorg op organisatieniveau 801.4 Patiëntveiligheid en wetenschappelijk onderzoek 811.4.1 Informatie uit de wetenschap 821.4.2 Ervaring en inzicht van de beroepsbeoefenaar 831.4.3 Informatie verzameld in de eigen praktijk 841.4.4 Belang van onderzoek door en voor verpleegkundigen 851.4.5 Tot slot 851.5 Patiëntveiligheid in Caribisch Nederland 861.5.1 Inleiding 861.5.2 Veiligheidsanalyse vanuit het MOTTO-model 871.5.3 Tot slot 902 Patiëntveiligheid in België 972.1 Ontwikkelingen in België 972.1.1 Het Belgische beleid betreffende gezondheidszorg:verdeelde bevoegdheden 972.1.2 Kwaliteit en patiëntveiligheid in België 992.2 Rol van de verpleegkundigen en de beroepsorganisatie 1112.2.1 Inleiding 1122.2.2 Regelgeving in België 1122.2.3 Structuur van de beroepsorganisaties in België 1132.2.4 Betrokkenheid patiëntveiligheidsbeleid 1142.2.5 Wetenschap en praktijk 1162.2.6 Beroepsontwikkeling en onderwijs 1172.2.7 Tot slot 1172.3 Melden van incidenten: nut en noodzaak 1182.3.1 Inleiding 1182.3.2 Melden om te leren ... 1182.3.3 ... in een meld- en leersysteem 1202.3.4 Een rechtvaardige en ondersteunendepatiëntveiligheidscultuur 1202.3.5 Impact van een incident 1202.3.6 Gemelde incidenten: slechts het topje van de ijsberg 1212.3.7 Melden, analyseren en classificeren van incidenten in België 1212.4 Kwaliteit en veiligheid van de verpleegkundige activiteit 1222.4.1 Inleiding 1222.4.2 Kijken naar en leren van zorgresultaten 1232.4.3 Het bepalen en ontwikkelen van VZI 1252.4.4 Resultaten na vijf jaar 1262.4.5 Tot slot 1272.5 Juridische kaders 1282.5.1 Belgisch beleid 1282.5.2 Tot slot 1312.6 Veiligheidscultuur 1322.6.1 Inleiding in veiligheidscultuur 1322.6.2 Definiëren en meten van veiligheidscultuur 1332.6.3 Onderzoek naar veiligheidscultuur in Belgische ziekenhuizen 1382.6.4 Verbeteren van veiligheidscultuur 1392.6.5 Tot slot 1402.7 Patient empowerment 1402.7.1 Inleiding 1402.7.2 Empowerment 1412.7.3 Patiëntenparticipatie 1422.7.4 Open communicatie na een medisch incident 1462.8 Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen 1472.8.1 Inleiding 1472.8.2 Resultaten cultuurpeiling 1482.8.3 Conclusie 1492.9 Toezicht op de Vlaamse algemene ziekenhuizen 1502.9.1 Situering 1502.9.2 Inspecteren en rapporteren 150Deel 2 MOTTO-model 1613 De mens 1633.1 De mens: mogelijkheden en (vooral) beperkingen 1633.1.1 Mogelijkheden 1643.1.2 Prestaties van de mens 1653.1.3 Beperkingen 1663.2 Stress, werkdruk en werklast: wat doet het met ons? 1663.3 Informatieverwerking: wat beïnvloedt ons handelen? 1693.3.1 Perceptie 1693.3.2 Aandacht 1733.3.3 Geheugen 1743.4 Situationeel bewustzijn en besluitvorming 1763.4.1 Waarneming 1783.4.2 Begrip 1783.4.3 Beoordeling en handelen 1793.4.4 Situationeel bewustzijn in een team 1793.5 Tot slot 1804 De organisatie 1854.1 Patiëntveiligheid binnen een organisatie 1854.1.1 Het management 1854.1.2 Samenwerking tussen leidinggevende en verpleegkundige 1874.1.3 Effectief team 1904.1.4 Organisatiekenmerken 1994.2 Samenwerken in een team 2024.2.1 Een goed geoliede machine 2024.2.2 Kansen en bedreigingen 2034.2.3 Het bouwen van een huis 2044.2.4 Samenstelling van het team en de rol van het teamlid 2074.2.5 Tot slot 2074.3 Just culture 2084.3.1 Cultuur 2084.3.2 Patiëntveiligheidscultuur 2084.3.3 Blame-cultuur 2094.3.4 Van ‘blame’ via ‘no blame’ naar ‘just culture’ 2094.3.5 Acceptabel en niet-acceptabel gedrag 2104.3.6 Hindsight bias en outcome bias 2115 De taak 2155.1 Verschillende zorgtaken 2165.1.1 Directe en indirecte zorgtaken 2165.2 Factoren die het uitvoeren van een zorgtaak beïnvloeden2185.2.1 Plezierig versus saai 2195.2.2 Voldoende greep versus onmacht 2205.2.3 Invloed versus geen invloed 2205.2.4 Afwisselend versus eentonig 2215.2.5 Uitdagend versus te gemakkelijk/te moeilijk 2215.2.6 Waardering door anderen versus niet gezien worden 2225.2.7 Steun van anderen versus er alleen voor staan 2245.3 Samenwerken 2245.3.1 Samenwerken in complexe situaties 2255.4 Protocollen 2265.5 Tot slot 2276 De techniek 2316.1 Techniek: een grote, diverse groep 2316.2 Risico’s van technologie 2326.2.1 Human factors: gebruiksvriendelijke technologie 2336.2.2 Waarop moet je letten? 2346.2.3 Veiligheidseisen 2376.2.4 Onbedoeld gebruik 2396.3 Rol van de fabrikant 2406.4 Invoering van nieuwe techniek in een zorginstelling 2416.5 Rol IT in de zorg neemt toe 2426.5.1 Medische technologie en IT 2426.5.2 Transmurale informatie-uitwisseling 2456.5.3 E-health 2467 De zorg- en werkomgeving 2517.1 De perfecte (zorg)omgeving? 2517.2 De relatie tussen omgeving en veiligheid 2537.2.1 De zorgomgeving en het gedrag van de verpleegkundige 2537.2.2 De zorgomgeving en het gedrag van de patiënt 2537.3 Indeling van de ruimte 2547.4 Informatie 2557.5 Licht 2567.5.1 Mogelijke maatregelen 2567.6 Geluid 2577.6.1 Invloed van de hoeveelheid geluid 2577.6.2 Positieve invloed van geluid 2597.7 Binnenklimaat 2597.7.1 Invloed van de temperatuur 2597.7.2 Luchtkwaliteit 2617.7.3 Airconditioning en verwarming 2627.8 Trillingen 2637.9 Brandveiligheid en vluchtveiligheid 2647.10 Nieuwbouw en renovatie 2647.10.1 Mock-up 2668 De externe omgeving 2718.1 Patiëntveiligheid en internationale ontwikkelingen 2728.1.1 Patiëntveiligheid, ook internationaal belangrijk? 2728.1.2 Definities van patiëntveiligheid 2728.1.3 Internationale activiteiten en projecten 2738.1.4 Tot slot 2758.2 Aantoonbare kwaliteit door kwaliteitsverklaringen 2768.2.1 Wat is een kwaliteitsverklaring? 2768.2.2 Soorten kwaliteitsverklaringen 2788.2.3 Rol verpleegkundigen bij kwaliteitsverklaringen 2798.3 De rol van de patiënt bij patiëntveiligheid 2808.3.1 De patiënt als verbindende schakel 2808.3.2 Patiëntveiligheidskaart 2818.3.3 Bijdrage van patiënten 2828.3.4 Tot slot 2838.4 Juridische kaders 2838.4.1 Inleiding 2838.4.2 Belangrijkste wettelijke kaders 2858.4.3 Veilig melden? 2888.4.4 Tot slot 2898.5 De rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg 2908.5.1 Inleiding 2908.5.2 Risicotoezicht 2918.5.3 Incidententoezicht 2928.5.4 Gericht onderzoek 2938.5.5 Handhaving 293Deel 3 Specifieke zorg 2979 Veiligheid in de praktijk 2999.1 Veilige zorg op neonatale en pediatrische IC-afdelingen 2999.1.1 Het begin 3009.1.2 Het succes 3009.1.3 Huidige situatie 3019.1.4 Voorbeelden van veilige zorg op de kinder-IC 3019.2 De afdeling Intensive Care 3079.2.1 Patiëntveiligheid op de IC-afdeling 3099.2.2 Veranderingen in de zorg 3119.2.3 Risico’s voor patiënten 3129.2.4 Veiligere zorg 3139.3 Het operatieve proces 3159.3.1 Patiëntveiligheid gedurende het operatieve proces 3169.3.2 Complexiteit en risicofactoren 3169.3.3 Gestructureerd proces 3179.3.4 Communicatie 3209.4 De kinderafdeling 3219.4.1 Specifieke veiligheidsrisico’s op de kinderafdeling 3219.4.2 Veilige zorg voor zieke kinderen 3249.4.3 Verbeterpunten 3309.5 De afdeling Verloskunde en Kraam 3339.5.1 Inleiding 3339.5.2 Kenmerken van klinische geboortezorg 3339.5.3 Coördinatie van de zorg 3349.5.4 Verloskundige zorgketen 3369.5.5 Skills-and-drills en PBLS 3379.5.6 Gezinsgerichte zorg 3389.6 De afdeling Spoedeisende Hulp 3419.6.1 Inleiding 3419.6.2 Doorstroom op de SEH 3429.6.3 Verbinden op de SEH 3449.6.4 Standaardisatie SEH-processen 3459.6.5 Tot slot 3469.7 De ambulancezorg 3479.7.1 Inleiding 3479.7.2 Veiligheidsrisico’s in de ambulancezorg 3489.7.3 Patiëntveiligheid vergroten 3499.7.4 Tot slot 3529.8 De psychiatrie 3549.8.1 Patiëntveiligheid in de psychiatrie 3559.8.2 Incidenten in de psychiatrie 3579.8.3 Project ontslag en nazorg 3619.8.4 Tot slot 3629.9 De forensische psychiatrie 3649.9.1 Inleiding 3659.9.2 Patiëntveiligheid 3669.9.3 Maatschappelijke veiligheid en risicotaxatie 3669.9.4 Delictdiagnostiek 3679.9.5 Risicomanagement 3699.9.6 Tot slot: een ander dilemma, stof tot nadenken ... 3729.10 De afdeling Geriatrie 3729.10.1 Risico’s op de afdeling Geriatrie 3739.10.2 Polyfarmacie 3799.10.3 Medicatiefouten 3829.11 Het revalidatiecentrum 3839.11.1 Risico’s in een revalidatiecentrum 3849.11.2 Communicatie en behandeling 3859.11.3 Rol van de revalidant bij patiëntveiligheid 3869.11.4 Rol van de verpleegkundige bij patiëntveiligheid 3869.12 De huisartsenzorg 3879.12.1 De rol van verpleegkundigen in de huisartsenzorg 3879.12.2 Relevante ontwikkelingen 3879.12.3 Incidenten in de huisartsgeneeskunde 3899.12.4 Eerste stappen naar veiligheidsmanagement inde huisartsenzorg3909.13 De thuiszorg 3919.13.1 Inleiding 3939.13.2 Specifieke veiligheidsrisico’s in de thuiszorg 3939.13.3 Communicatie 3949.13.4 Medicatie 3949.13.5 Beperken bewegingsvrijheid 3959.13.6 Kwetsbare ouderen in de thuiszorg 3969.13.7 Domotica 3989.13.8 Leren van fouten 3999.14 Het verpleeghuis 3999.14.1 Cliëntveiligheid in het verpleeghuis 3999.14.2 Incidentanalyse 4019.14.3 Werkdruk en overdracht als risico 4039.14.4 Tot slot 4039.15 De polikliniek 4049.15.1 Regie op de polikliniek 4059.15.2 Patiëntenverwisseling voorkomen 4069.15.3 Privacy op de polikliniek 4089.15.4 Selectieve waarneming 4089.15.5 Laaggeletterdheid 4109.15.6 Hygiëne op de polikliniek 411Bijlagen 4171 Beslisboom na incident – checklist voor leidinggevenden 4192 Enkele websites over patiëntveiligheid 4203 Werkblad voor het analyseren van incidenten 422Dankwoord 425Register 427