Cáncer de próstata (eBook)

2 Factores de riesgo del cáncer de próstata Edad y estímulo androgénico La próstata es el órgano del cuerpo humano más propenso a la enfermedad a medida que aumenta la edad. El CP no tiene un pico de incidencia definido, porque sucede de manera proporcional directa con el aumento de la edad. Además, el factor edad se asocia a otros 2 factores de riesgo bien definidos: la etnia y la herencia. Este peculiar factor de riesgo de los varones, la propia edad del paciente, se debe a la capacidad fecundativa de los varones de por vida. La glándula prostática forma parte del aparato genital masculino y todo este sistema se encuentra hormonalmente estimulado de por vida para que los varones sean fértiles durante toda su existencia. En general, los trastornos prostáticos (HPB y/o CP) afectan a más del 90% de los varones mayores de 90 años). Uno de cada 8 varones entre los 60 y los 79 años de edad presenta también afecciones prostáticas. La testosterona y su metabolito final más potente, la DHT, son esenciales para el crecimiento de la próstata y tienen un papel fundamental en la génesis del CP. Este estímulo androgénico permite que la célula glandular prostática lleve a cabo su función secretora y estimula la división celular (fig. 2-1). De hecho, el CP casi nunca se desarrolla en varones castrados antes de la pubertad o en varones con deficiencia de la enzima 5-alfa-reductasa (convierte la testosterona en DHT). Figura 2-1 La testosterona a través de su metabolito dihidrotestosterona (DHT) permite que la célula glandular prostática lleve a cabo su función secretora y estimula la división celular. RA, receptor androgénico. El RA tiene un papel crucial en el desarrollo del CP y en la historia clínica de la enfermedad. Su bloqueo retrasa la progresión del cáncer y se emplea en pacientes no susceptibles de tratamiento quirúrgico o cuando el cáncer no es candidato a un tratamiento local curativo. La mayoría de los cánceres son sensibles a la deprivación androgénica, aunque en fases avanzadas de la enfermedad los tumores progresan a un estado andrógeno independiente. Curiosamente, aunque la incidencia del CP aumenta, los valores de testosterona sérica disminuyen con la edad. Los varones con diagnóstico de CP tienen una concentración más baja de testosterona que los varones de edad similar sin CP. Este hecho implica que existen además otros factores patogénicos. Factores hereditarios Aproximadamente el 10% de todos los casos de CP tienen una base genética y pueden considerarse CP hereditario auténtico, definido por la presencia de 3 o más familiares de primer grado afectados o de al menos 2 familiares afectados que hayan desarrollado precozmente la enfermedad. Se han descrito diversos genes hereditarios de CP y el primero de ellos se detectó en el cromosoma 1. Posteriormente se han localizado genes en los siguientes loci: 1q42.2-43, 8p22-23, 16q23, 17p11, 17q11, 20q13, Xq27-28, entre muchos otros. Varias docenas de polimorfismos genéticos (variantes del genoma que aparecen por mutaciones en algunos individuos, se transmiten a la descendencia y adquieren cierta frecuencia en la población tras múltiples generaciones) se han identificado asociados al desarrollo de esta neoplasia. Si un familiar de primer grado tiene la enfermedad, como mínimo el riesgo se duplica. Si presentan la enfermedad 2 familiares a una edad temprana (<65 años) el riesgo de que los varones de esa familia tengan la enfermedad se multiplica por 4. Cuando más de 2 familiares de primer grado presentan la enfermedad, el riesgo se incrementa entre 5 y 11 veces. No cabe duda de que la historia familiar determina un elevado riesgo de CP más agresivo. Además, la forma hereditaria de la enfermedad habitualmente aparece al menos 6-7 años antes que la forma esporádica. Los varones con genes de susceptibilidad para el cáncer de mama —BRCA1 y BRCA2— tienen mayor riesgo de desarrollar CP, generalmente agresivo. Es posible estudiar a las familias para detectar estos genes cuando se acumula una historia familiar de cáncer de mama y/o CP. El consejo genético dirigido a identificar a los varones con riesgo de desarrollar CP debe incluir una historia clínica familiar detallada que especifique la edad de diagnóstico del CP y de otros tipos de cáncer. Una vez identificados, es importante incluir a este tipo de pacientes en estudios de colaboración dirigidos a conocer mejor las bases genéticas de la enfermedad. Factores raciales El riesgo para los varones de etnia afroamericana, a igual edad, de presentar a lo largo de su vida CP es un 40-80% mayor que para los varones caucásicos. Sin embargo, si se comparan con los caucásicos, el riesgo es menor para los varones asiáticos e hispanos. Además, los afroamericanos tienen más riesgo de presentar la enfermedad en estadios avanzados y, por lo tanto, tienen peor pronóstico. Hay diferencias raciales en la expresión del RA que favorecen el crecimiento de las células prostáticas y aumentan el riesgo en poblaciones afroamericanas. La actividad de la 5-alfa-reductasa es menor en la población asiática que en la afroamericana y caucásica. Se han identificado muchos otros factores de índole dietética o de exposición ambiental, algunos de los cuales se confunden con factores raciales y/o familiares. Entre los principales factores a los que nos referimos destacan la obesidad, los aspectos dietéticos, la exposición solar y la ingesta de vitamina D. Factores ambientales Clásicamente se reconoció la relación de la obesidad con el desarrollo de CP más agresivo y recurrente, lo que supuso globalmente un aumento del riesgo del 12%. No obstante, este vínculo es muy controvertido y hay estudios que muestran un menor riesgo de desarrollar la enfermedad en los individuos obesos. Posiblemente se deba a que los valores de PSA y andrógenos son más bajos en los varones obesos, lo que conlleva una tasa menor de biopsias y, por lo tanto, menor número de diagnósticos. Hay consenso en que se produce mayor mortalidad en obesos y, aunque se desconoce el mecanismo, se ha interpretado como relacionado con una activación de las rutas procarcinógenas como el eje de factor de crecimiento similar a la insulina. El consumo de grasas está muy relacionado con la incidencia de la enfermedad, en concreto el consumo de grasas saturadas. Asimismo, en su aparición también parece influir el consumo de carne roja. Posiblemente esta observación se deba al incremento de ácido alfa-linoleico en este tipo de dietas, que puede generar estrés oxidativo y daño en el ADN. Por el contrario, el consumo de ácidos grasos omega-3 de fuentes marinas parece implicar una disminución en el riesgo de desarrollar CP. El riesgo de fallecer por CP es inversamente proporcional al de presentar exposición de luz ultravioleta (v. fig. 1-3). Los valores de vitamina D en varones con CP son menores que en los varones que no presentan la enfermedad y las concentraciones de vitamina D están determinadas por su ingesta dietética y por su conversión en la piel asociada a la luz solar. Se desconoce el mecanismo por el que los valores de vitamina D protegen del desarrollo de CP. El calcitriol (vitamina D) se ha ensayado en el tratamiento de pacientes con CP avanzado, pero faltan evidencias al respecto. No se ha encontrado relación alguna entre CP y consumo de alcohol. La posible asociación entre tabaco y CP es controvertida, aunque se han llevado a cabo estudios que relacionan la enfermedad con el cadmio presente en los cigarrillos y con la mutación del gen p53, implicado a veces en CP de mal pronóstico. Los datos relativos a la asociación entre cáncer y prostatitis crónica son también insuficientes. Por un lado, se piensa que el cáncer en la próstata puede actuar como un agente externo y generar inflamación asociada al cáncer de significado incierto. Por otro lado, hay algunos elementos que se deben considerar en la atrofia focal de tejido prostático provocada por inflamación como un área precursora de la enfermedad. Quimioprevención Los varones con déficit de 5-alfa-reductasa no presentan HPB ni CP. Los inhibidores de dicha enzima —finasteride y, particularmente, dutasteride— implican una marcada reducción en el desarrollo de CP. En el ensayo PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) finasteride mostró una reducción de la incidencia de CP del 24,8% respecto a placebo...