Épaule

PLAN DU CHAPITRE

La chirurgie de l'épaule est caractérisée par deux difficultés que sont le caractère hémorragique et la profondeur du champ opératoire. En conséquence, le choix de la voie d'abord doit être fondé sur un diagnostic lésionnel précis et doit permettre une parfaite exposition des structures à atteindre.

La position de l'opéré la plus utilisée est la position demi-assise. L'idéal est l'installation sur table à épaule permettant de dégager l'ensemble de la région, jusqu'au bord spinal de la scapula en arrière (possibilité d'un abord postérieur). La tête est légèrement tournée du côté opposé à l'épaule opérée et fixée sur têtière. Le bras repose sur un appui latéral. Le champage est large et doit inclure la totalité du membre supérieur.

Certains actes requièrent le décubitus latéral. Le patient est maintenu dans la position grâce à un appui pubien en avant, un appui dorsal et un autre sacré en arrière. Le champage, large ici aussi, doit inclure la totalité du membre supérieur.

L'hémostase devra être réalisée pas à pas, de façon très soigneuse, pour ne pas être gêné tout au long de l'intervention. On utilisera des écarteurs autostatiques pour faciliter l'exposition.

Abord deltopectoral

Technique

Le patient est installé en position demi-assise ou en décubitus dorsal, un coussin sous la scapula homolatérale. Le membre supérieur est inclus en entier dans le champ opératoire. L'incision commence en haut sur le relief de l'apophyse coracoïde qu'il faut repérer au doigt. Puis elle suit le sillon deltopectoral, légèrement en dedans de l'apophyse coracoïde, vers le pli axillaire antérieur en longeant le bord antérieur du muscle deltoïde (figure 1.1A). L'opérateur recherche dans la graisse sous-cutanée la veine céphalique, qui constitue le repère du sillon deltopectoral (figure 1.1B). Selon les habitudes, la veine est laissée en dedans ou en dehors, la dissection se poursuivant entre deltoïde en dehors et grand pectoral en dedans. À la partie haute de l'incision, l'apophyse coracoïde est repérée, ainsi que, plus bas, le fascia recouvrant la courte portion du biceps et le muscle coracobrachial. Ce fascia est incisé au bord latéral du court biceps, ce qui découvre les fibres transversales du muscle subscapulaire. Son exposition est facilitée par la rotation externe du membre et en réclinant en dedans les muscles court biceps et coracobrachial (figure 1.1C). Ensuite, le subscapulaire peut être incisé verticalement en respectant son quart distal pour épargner le nerf axillaire voire les vaisseaux circonflexes antérieurs ; mieux encore, il peut être discisé dans le sens de ses fibres à l'union deux tiers supérieurs-tiers inférieur pour aborder l'articulation, technique moins délabrante respectant le muscle (butée coracoïdienne). Enfin, la capsule est incisée verticalement pour exposer l'articulation gléno-humérale (figure 1.1D).

Variantes

Par la même incision :

• une ostéotomie de la coracoïde facilite l'accès à l'articulation gléno-humérale, notamment à la glène, toujours profonde dans la chirurgie des épaules complexes ;

• une désinsertion du petit pectoral au niveau de la coracoïde et une dissection plus médiale offrent l'accès au plexus brachial sous-claviculaire.

Risques

La veine céphalique doit être disséquée soigneusement et protégée lors de l'abord du sillon deltopectoral.

Lors de la rétraction en dedans du muscle coracobiceps, il faut ménager le nerf musculocutané qui traverse habituellement le muscle à environ 6 cm, soit quatre travers de doigts environ, de son insertion sur la coracoïde.

Le nerf axillaire et les vaisseaux circonflexes sont proches du bord inférieur du muscle subscapulaire. Lorsqu'il est incisé verticalement, le respect de son quart distal et la mise en rotation externe du membre supérieur protègent ces structures.

Indications

C'est la « voie royale » pour toute la chirurgie antérieure de l'épaule, en particulier pour :

• la chirurgie de l'instabilité antérieure (butée coracoïdienne…) ;

• l'ostéosynthèse des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus et de la glène ;

• la chirurgie prothétique (prothèse humérale, prothèse totale, anatomique ou inversée, prothèse à double mobilité…) ;

• l'arthrodèse de l'épaule (séquelles de paralysie traumatique du plexus brachial, de fractures complexes ou compliquées de la tête humérale).

Abord transdeltoïdien antérolatéral

Cette voie permet un abord supérieur de l'épaule, en particulier de la bourse séreuse sous-deltoïdienne, de l'extrémité supérieure de l'humérus, notamment du trochiter, de la coiffe des rotateurs, essentiellement le supraépineux, et de l'acromioclaviculaire.

Technique

Le patient est installé soit en décubitus dorsal, un coussin sous l'épaule opérée, soit plutôt en position semi-assise (« beach chair position »), ce qui donne une grande aisance lors de l'intervention et une facilité de manipulation du membre par un effet de décoaptation de l'épaule. Sont repérés : la clavicule, les bords antérieur et latéral de l'acromion, l'articulation acromioclaviculaire, située grossièrement à un travers de doigt en dedans du bord latéral de...