Angewandte Diabetologie

1. Klassifikation, Epidemiologie und Pathogenese der unterschiedlichen

Diabetesformen 22

1.1. Vorbemerkungen – Definition 22

1.2. Klassifikation des Diabetes mellitus 22

1.2.1. Frühere Klassifikationen 22

1.2.2. Neue ätiologische Klassifikation des Diabetes mellitus 23

1.3. Typ-1-Diabetes mellitus 25

1.3.1. Ätiologische Klassifikation 25

1.3.2. Epidemiologie 25

1.3.3. Genetik 26

1.3.4. Pathogenese 26

1.3.5. Vorhersagemöglichkeit für die Manifestation eines Typ-1-Diabetes mellitus 29

1.3.6. Latenter Typ-1-Diabetes mellitus im Erwachsenenalter 29

1.4. Typ-2-Diabetes mellitus 30

1.4.1. Ätiologische Klassifikation 30

1.4.2. Epidemiologie 30

1.4.3. Genetik 30

1.4.4. Metabolisches Syndrom 31

1.4.5. Pathogenese 32

1.4.5.1. Insulinsekretionsstörung 33

1.4.5.2. Insulinresistenz 34

1.4.5.2.1. Hepatische Glukoseproduktion 34

1.4.5.2.2. Periphere Glukoseaufnahme im Muskel 35

1.4.5.2.3. Erworbene Faktoren für die Insulinresistenz 35

1.4.5.2.4. Zelluläre Mechanismen der Insulinresistenz 35

1.4.6. Zusammenfassung 36

1.5. Andere spezifische Diabetestypen 36

1.5.1. Genetische Defekte der b-Zellfunktion 36

1.5.2. Genetische Defekte der Insulinwirkung 36

1.5.3. Krankheiten des exokrinen Pankreas 37

1.5.4. Endokrinopathien 37

1.5.5. Medikamenten- oder Chemikalien-induzierter Diabetes 37

1.5.6. Infektionen 37

1.5.7. Seltene Formen eines immunvermittelten Diabetes 37

1.5.8. Andere genetische Syndrome 37

1.6. Gestationsdiabetes 38

1.7. Literatur 38

2. Diagnostik und Therapiekontrolle des Diabetes mellitus 40

2.1. Vorbemerkungen 40

2.1.1. Befunde und Symptomatik 40

2.2. Diagnose des Diabetes 41

2.2.1. Diagnose des manifesten Diabetes 41

2.2.2. Diagnose der pathologischen Glukosetoleranz und der pathologischen Nüchternglukose 44

2.3. Diagnostik der Diabetestypen 45

2.3.1. Diagnostik des Typ-1-Diabetes 45

2.3.2. Diagnostik des Typ-2-Diabetes 47

2.3.3. Diagnostik anderer spezifischer Diabetes-Typen 48

2.3.4. Diagnostik des Gestationsdiabetes und Therapie-Monitoring in der Schwangerschaft 50

2.4. Die Diabetesstadien: Erkennung, Diagnostik und Therapiekontrolle 50

2.4.1. Die Stadien des Typ-1-Diabetes 50

2.4.1.1. Erkennung des Typ-1-Diabetes im Vorstadium der Manifestation – der Prädiabetes 50

2.4.1.2. Das Stadium der Manifestation 52

2.4.1.3. Die Stadien des manifesten Diabetes 53

2.4.2. Die Stadien des Typ-2-Diabetes 53

2.4.3. Das Metabolische Syndrom 53

2.4.3.1. Insulinresistenz und Hyperinsulinämie 54

2.4.3.2. Pathologische Glukosetoleranz und Typ-2-Diabetes 54

2.4.3.3. Hypertriglyzeridämie – Dyslipoproteinämien 54

2.4.3.4. Arterielle Hypertonie 54

2.4.3.5. Adipositas 55

2.4.4. Therapiekontrollen 55

2.4.4.1. Besonderheiten beim Typ 1 56

2.4.4.2. Besonderheiten beim Typ 2 57

2.4.4.3. Therapiekontrollen in der Praxis 58

2.5. Diagnostik bei Notfallsituationen, operativen Eingriffen und Sport 59

2.6. Untersuchungen bei Diabetesfolgeerkrankungen 60

2.7. Methodische Fragen im Labor 62

2.7.1. Umrechnungstabelle für Blutglukose mg/dl – mmol/l 63

2.7.2. Untersuchung glykierter Proteine, speziell des Hämoglobins 63

2.7.3. Qualitätssicherung im Labor 63

2.8. Qualitätssicherung in der Diabetikerversorgung 64

2.9. Literatur 64

3. Pathogenese, Diagnostik und Therapie der diabetesassoziierten Begleit-

und Folgeerkrankungen 68

3.1. Prinzipien der Organschädigung bei Patienten mit Diabetes mellitus 68

3.1.1. Pathogenetische Mechanismen der diabetischen Folgeschäden 68

3.1.2. Diabetische Mikroangiopathie 69

3.1.3. Diabetische Makroangiopathie 70

3.2. Diabetes und Augenerkrankungen 70

3.2.1. Pathogenese und Risikofaktoren 70

3.2.2. Stadieneinteilung der diabetischen Retinopathie 71

3.2.3. Symptomatik der diabetischen Retinopathie und Diagnostik 72

3.2.4. Gravidität und diabetische Retinopathie 73

3.2.5. Therapie 73

3.2.6. Sonstige diabetische Augenveränderungen 76

3.2.7. Prävention 76

3.3. Diabetes und Erkrankungen des Herz-Kreislauf- und Gefäßsystems 77

3.3.1. Risikofaktoren für Herz-Kreislauf- und Gefäßerkrankungen 77

3.3.2. Diabetes und Herz 80

3.3.2.1. Koronare Herzerkrankung 80

3.3.3. Diabetes mellitus und Gefäßsystem 90

3.4. Diabetes mellitus und Hypertonie 91

3.4.1. Pathogenese 92

3.4.2. Diagnostische Abklärung 92

3.4.3. Therapie 93

3.4.3.1. Antihypertensive Therapie 94

3.5. Diabetes und Dyslipoproteinämie 99

3.5.1. Fettstoffwechselstörungen bei Typ-1-Diabetes mellitus 99

3.5.2. Fettstoffwechselstörungen bei Typ-2-Diabetes mellitus 99

3.5.3. Lipidsenkende Therapie 100

3.5.4. Basistherapie der Dyslipidämie 100

3.5.4.1. Medikamentöse Therapie der Dyslipidämie 101

3.5.5. Differentialtherapie der wichtigsten Hyper- und Dyslipidämien 102

3.6. Diabetes und Nierenerkrankungen 103

3.6.1. Pathogenese und Verlauf der diabetischen Nephropathie 104

3.6.2. Diagnostik 105

3.6.3. Therapie 107

3.7. Diabetes und Neuropathie 110

3.7.1. Pathogenese 110

3.7.2. Einteilung der Neuropathien 111

3.7.3. Sensomotorische periphere Polyneuropathie 111

3.7.4. Autonome Neuropathien 114

3.8. Das diabetische Fußsyndrom 119

3.8.1. Pathogenese des diabetischen Fußes 119

3.8.2. Erfassung des Risikos für eine diabetische Fußläsion 121

3.8.3. Therapie des diabetischen Fußes 126

3.9. Zusammenfassung und Ausblick 138

3.10. Literatur 138

4. Ernährung, Bewegung und Schulung als Bestandteil der

Diabetes-Therapie 146

4.1. Bedeutung der Ernährung 146

4.2. Pathogenese Typ-2-Diabetes 146

4.2.1. Gewichtstherapie ist Kausaltherapie 147

4.3. Ernährungsumstellung als Kausaltherapie bei Typ-2-Diabetes 148

4.3.1. Hunger/Sättigungsregulation 148

4.3.1.1. Energiedichte 149

4.3.1.2. Zwischenmahlzeiten 150

4.3.1.3. Flüssigkeiten 151

4.3.1.4. Kognitive Einflüsse 151

4.3.2. Therapeutische Umsetzung 151

4.3.2.1. Individualität berücksichtigen 152

4.3.2.2. Energiedichte als Basis der Umstellung 152

4.3.2.3. Das Ernährungsprotokoll 152

4.3.2.4. Behandlungsergebnisse 153

4.3.2.5. Wie verändert sich die Ernährung? 153

4.3.3. Was rät die Leitlinie? 156

4.3.3.1. Kommentar zu den Empfehlungen der Leitlinie 157

4.3.4. Kosten der Ernährungsumstellung 158

4.4. Medikamentöse Adipositastherapie 158

4.5. Ernährung bei Typ-1-Diabetes mellitus 159

4.5.1. Kohlenhydrate 160

4.5.2. Fettzufuhr 161

4.5.3. Eiweißzufuhr 161

4.5.4. Alkohol 161

4.5.5. Mahlzeitenverteilung 162

4.5.6. Zuckeraustauschstoffe 162

4.5.7. Häufige Fehler in der Diabeteskost und Verbesserung der Akzeptanz 162

4.6. Muskelarbeit und Sport 163

4.6.1. Körperliche Aktivität und Typ-1-Diabetes 163

4.6.2. Checkliste für sportaktive Typ-1-Diabetiker 163

4.6.3. Körperliche Aktivität und Typ-2-Diabetes 164

4.7. Diabetikerschulung und Schulungsmodelle 164

4.7.1. Diabetikerschulung 164

4.7.1.1. Die Erstschulung des Diabetikers 165

4.7.1.2. Die strukturierte Schulung 165

4.8. Selbstkontrolle bei Diabetes mellitus 167

4.8.1. Körpergewicht 167

4.8.2. Blutzuckerkontrollen 167

4.8.2.1. Blutzuckermessgeräte 168

4.8.3. Azetonkontrollen 169

4.8.4. Fußinspektion 169

4.8.5. Blutdruckkontrollen 169

4.9. Psychische Aspekte bei der Führung von Diabetikern 169

4.9.1. Krankheitsverarbeitung 170

4.9.2. Psychotherapeutische bzw. verhaltenstherapeutische Maßnahmen 170

4.9.3. Complianceförderung und Selbsthilfekompetenz 171

4.10. Literatur 171

5. Insuline, Insulinanaloga sowie Therapieprinzipien und Therapiestrategien

bei der Behandlung von Typ-1-Diabetikern 174

5.1. Physiologie der Insulinsekretion und Insulinwirkung 174

5.2. Einstellungskriterien und Therapieziele von Typ-1-Diabetikern 175

5.3. Die unterschiedlichen Insuline und ihre Anwendung 176

5.3.1. Humaninsuline 176

5.3.2. Insulinanaloga 176

5.3.3. Tierische Insuline 177

5.3.4. Pharmakologische Eigenschaften der verschiedenen Insulinpräparationen 178

5.3.4.1. Normalinsulin 178

5.3.4.2. Intermediärinsuline (NPH-Insuline) 178

5.3.4.3. Insulinanaloga 180

5.3.4.3.1. Kurz-wirkende Insulinanaloga 181

5.3.4.3.2. Lang-wirkende Insulinanaloga 185

5.3.4.4. Insulinanaloga im deutschen Gesundheitssystem 189

5.3.5. Mischinsuline 190

5.4. Insulinkonzentration, Applikationshilfen, Injektionsareale und Injektionstechnik 190

5.5. Strategien der Insulinsubstitution 192

5.5.1. Indikation für Insulin 192

5.5.2. Klinische Anwendung von Insulin 193

5.5.3. Intensivierte Insulintherapie 194

5.5.3.1. Definition 194

5.5.3.2. Algorithmen der Insulinsubstitution 194

5.5.3.3. Grundschemata der intensivierten Insulintherapie 199

5.5.4. Die Anwendung von schnellwirkenden Insulinanaloga 201

5.5.5. Die Anwendung der langwirkenden Insulinanaloga Glargin und Detemir 202

5.5.6. Insulinpumpentherapie 203

5.5.7. Sensor-unterstützte Therapie (SUT)/Sensor-unterstützte Insulinpumpentherapie (SUP) 205

5.5.8. Konventionelle Insulintherapie (CT) – Grundschemata 206

5.6. Welcher Patient eignet sich für welche Therapieform? 207

5.7. Ursachen erhöhter Blutzucker- und HbA1c-Werte 208

5.7.1. Blutzuckerschwankungen im Tagesverlauf 209

5.7.1.1. Zu hohe Nüchternblutzuckerkonzentrationen 209

5.7.1.2. Zu niedrige Nüchternblutzuckerkonzentrationen 209

5.7.2. Zu hohe Blutzuckerwerte nach dem Frühstück 210

5.7.3. Hypoglykämien am Vormittag 210

5.7.4. Bedeutung der Mittagswerte 210

5.7.5. Der abendliche und nächtliche Blutzucker 211

5.7.6. Exogene und endogene Beeinflussung der Insulinwirkung und der Stoffwechseleinstellung 211

5.8. Hypoglykämie – Hauptnebenwirkung der Insulintherapie 212

5.8.1. Ursachen und Verlauf der Hypoglykämie 212

5.8.2. Therapie der Hypoglykämie 213

5.9. Zukunftsaspekte der Diabetologie 214

5.10. Literatur 214

6. Therapieprinzipien und Therapiestrategien bei der Behandlung von

Patienten mit Typ-2-Diabetes 222

6.1. Vorbemerkungen zur Pathogenese und therapeutische Konsequenzen 222

6.2. Einstellungskriterien 224

6.3. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien 225

6.3.1. Nationale Versorgungs-Leitlinien Diabetes mellitus Typ 2 226

6.3.2. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetesgesellschaft 226

6.3.2.1. Praxisempfehlungen DDG/DDGIM von 2013 228

6.3.3. Disease Management Programm 229

6.4. Medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes unter Berücksichtigung der Leitlinien

der DDG 231

6.4.1. Differenzialtherapie mit oralen Antidiabetika 231

6.4.1.1. Monotherapie mit oralen Antidiabetika 232

6.4.1.1.1. Metformin 232

6.4.1.1.2. a-Glucosidase-Hemmer 234

6.4.1.1.3. Pioglitazon 236

6.4.1.1.4. Sulfonylharnstoffe 238

6.4.1.1.5. Glinide 240

6.4.1.2. Kombinationen oraler Antidiabetika 242

6.4.1.2.1. Kombinationen, die bei der Ersttherapie mit Metformin von klinischer Bedeutung sind 242

6.4.1.2.2. Kombinationen, die bei der Ersttherapie mit a-Glucosidase-Hemmer von klinischer Bedeutung sind 243

6.4.1.2.3. Kombinationen, die bei der Ersttherapie mit Sulfonylharnstoff/Repaglinide von klinischer

Bedeutung sind 244

6.4.2. Inkretinbasierte Therapieformen 244

6.4.2.1. DPP-4-Inhibitoren 245

6.4.2.2. GLP-1-Rezeptoragonisten 247

6.4.3. Hemmung des Sodium-Glukose-Cotransporters 2 (SGLT-2) 251

6.4.3.1. Wirkmechanismus 251

6.4.3.2. Nebenwirkungen 252

6.4.3.3. Arzneimittelwechselwirkungen 252

6.4.3.4. Klinischer Einsatz 252

6.4.4. Insulinbehandlung des Typ-2-Diabetes 253

6.4.4.1. Indikation zur Insulintherapie 253

6.4.4.2. Zugabe von Insulin zur vorbestehenden Therapie mit oralen Antidiabetika 256

6.4.4.2.1. Zugabe eines lang-wirkenden Insulins 257

6.4.4.2.2. Zugabe eines kurz-wirkenden Insulins zu den Mahlzeiten 257

6.4.4.2.3. Zugabe eines Mischinsulins morgens/abends 258

6.4.4.2.4. Schlussbemerkungen zur Kombinationsbehandlung orale Antidiabetika/Insulin 259

6.4.4.3. Insulinmonotherapie bei Typ-2-Diabetes 259

6.4.4.3.1. Konventionelle Insulintherapie 260

6.4.4.3.2. Intensivierte konventionelle Insulintherapie 261

6.4.4.3.3. Insulinpumpentherapie 262

6.4.4.3.4. Versagen der Insulintherapie 262

6.4.5. Blutzuckerselbstkontrolle 263

6.4.6. Stoffwechselbeeinflussung einer Therapie mit oralen Antidiabetika durch zusätzliche

Medikation 264

6.5. Der multimorbide Typ-2-Diabetiker 264

6.6. Gewichtsreduzierende Maßnahmen 265

6.6.1. Therapie mit gewichtsreduzierenden Wirkstoffen 265

6.6.1.1. Orlistat 265

6.6.2. Operative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion 266

6.7. Literatur 266

7. Akutkomplikationen und klinischer Alltag 274

7.1. Hypoglykämien 274

7.1.1. Definitionen der Hypoglykämie 274

7.1.2. Physiologie der Hypoglykämie-Gegenregulation 274

7.1.3. Pathophysiologie der Hypoglykämie-Gegenregulation 275

7.1.4. Hypoglykämie-Symptome 276

7.1.5. Häufigkeit von Hypoglykämien 276

7.1.6. Ursachen und Risikofaktoren von Hypoglykämien 277

7.1.7. Risiko von Hypoglykämien unter oralen Antidiabetika 278

7.1.8. Diagnostik und Therapie 279

7.1.9. Akutkomplikationen von Hypoglykämien und prospektive Risiken 280

7.1.10. Vermeidung von Hypoglykämien unter individuellen Therapiezielen 281

7.2. Diabetische Ketoazidose und hyperosmolares diabetisches Koma 283

7.2.1. Pathophysiologie, klinische Symptomatik, Diagnose und Ursachen 283

7.2.2. Therapie der diabetischen Ketoazidose beim Erwachsenen 284

7.2.3. Therapie des nicht-ketoazidotischen hyperosmolaren Coma diabeticum 286

7.2.4. Komplikationen des Coma diabeticum 286

7.3. Laktazidosen 286

7.3.1. Pathophysiologie und klinische Symptomatik 286

7.3.2. Wirkmechanismus und Pharmakokinetik von Metformin 287

7.3.3. Metformin-Kontraindikationen und Häufigkeit von Laktazidosen 287

7.3.4. Diagnostik, Therapie und Prognose Metformin-assoziierter Laktazidosen 289

7.4. Perioperative und intensivmedizinische Betreuung des Diabetikers 289

7.5. Glukosekontrolle bei Myokardinfarkt und zerebralem Insult 291

7.5.1. Akuter Myokardinfarkt 291

7.5.2. Akuter zerebraler ischämischer Insult 292

7.6. Prävention der Kontrastmittel-induzierte Nephropathie (KIN) 292

7.6.1. Definition, Risikofaktoren und klinischer Verlauf 292

7.6.2. Prävention der KIN bei Risikopatienten 293

7.7. Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) 294

7.8. Literatur 294

8. Prävention des Typ-2-Diabetes 300

8.1. Präventionsstudien Typ-2-Diabetes 302

8.1.1. The DaQing IGT and Diabetes Study 302

8.1.1.1. Studienziele 302

8.1.1.2. Durchführung 302

8.1.1.2.1. Studiengruppenbildung 302

8.1.1.2.2. Studienablauf 303

8.1.1.3. Ergebnisse 303

8.1.1.4. Schlussfolgerungen 303

8.1.2. Finnish Diabetes Prevention Study 304

8.1.2.1. Studienziele 304

8.1.2.2. Studiendurchführung 304

8.1.2.2.1. Studiengruppenbildung 304

8.1.2.2.2. Studienverlauf 304

8.1.2.3. Ergebnisse 304

8.1.2.4. Verlängerungsstudie 305

8.1.2.5. Schlussbemerkungen 306

8.1.3. Diabetes Prevention Programm (DPP) 307

8.1.3.1. Studienziele 307

8.1.3.2. Durchführung 307

8.1.3.2.1. Studiengruppenbildung 307

8.1.3.2.2. Studienverlauf 308

8.1.3.3. Ergebnisse 308

8.1.3.4. Schlussfolgerungen 309

8.1.4. STOP-NIDDM-Studie 310

8.1.4.1. Studienziele 310

8.1.4.2. Studiendurchführung 310

8.1.4.2.1. Studiengruppenbildung 310

8.1.4.2.2. Studienverlauf 310

8.1.4.3. Ergebnisse 311

8.1.4.4. Schlussbemerkungen 311

8.1.4.5. Ergebnisse der sekundären Studienziele 311

8.1.4.5.1. Schlussbetrachtungen 312

8.1.5. Weitere Diabetes-Interventionsstudien 312

8.1.5.1. Malmö feasibility study 312

8.1.5.2. TRIPOD-Studie (Troglitazone in Prevention of Diabetes) 312

8.1.5.3. DREAM-Studie (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) 313

8.1.5.4. Chinesische Interventionsstudie 314

8.1.5.5. Honolulu-Heart-Program 315

8.1.5.6. Einfluss einer eingeschränkten Glukosetoleranz auf das Langzeitüberleben nach akutem

Myokardinfarkt 315

8.2. Schlussbetrachtungen 315

8.2.1. Prävention des Typ-2-Diabetes 315

8.2.2. Prävention von kardiovaskulären Folgeerkrankungen 317

8.2.3. Folgerung für die Praxis 318

8.2.4. Zusammenfassung 319

8.3. Literatur 320

9. Sozialmedizinische Aspekte im Alltag von Diabetikern 324

9.1. Diabetes und soziales Umfeld 324

9.2. Leistungseinschränkung durch Diabetes 324

9.3. Berufs- und Arbeitsleben 326

9.3.1. Bewerbung 326

9.3.2. Verhalten am Arbeitsplatz 328

9.3.3. Beschäftigung im Beamtenverhältnis 329

9.3.4. Schwerbehinderung und Gleichstellung 330

9.3.5. Arbeitsfähigkeit und Arbeitslosigkeit 333

9.3.6. Renten wegen Erwerbsminderung 333

9.3.7. "Rehabilitation vor Rente" 334

9.3.8. Hinweise für ein Rentengutachten 335

9.3.9. Wehrdienst und Zivildienst 336

9.4. Versicherungen 336

9.5. Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus 337

9.5.1. Im Kindergarten 337

9.5.2. In der Schule 337

9.5.3. Berufswahl und Führerschein bei Jugendlichen 338

9.5.4. Schwerbehinderung bei Kindern und Jugendlichen 338

9.6. Diabetiker in Altenheimen 339

9.7. Diabetes und Führerschein 339

9.7.1. Definition der Fahrbefähigung 340

9.7.2. Einschränkung der Fahrtüchtigkeit 341

9.7.3. Aufklärung für kraftfahrzeugfahrende Diabetiker 341

9.7.4. Führen anderer Verkehrsmittel 343

9.8. Begutachtung zum traumatischen Diabetes 343

9.9. Forensische Fragen 344

9.10. Zur Lebensführung mit Diabetes 345

9.10.1. Finanzielle Mehrbelastung 345

9.10.2. Urlaubsgestaltung und Langstreckenflüge 345

9.10.3. Diabetiker im Strafvollzug 346

9.10.4. Alkohol und Nikotin 346

9.10.5. Diabetikerausweis 347

9.11. Gesundheits-Pass Diabetes 347

9.12. Literatur 347

9.13. Hilfreiche Kontakte 349

10. Diabetes mellitus und Schwangerschaft 352

10.1. Epidemiologie 352

10.2. Pathophysiologie 352

10.3. Gestationsdiabetes: Definition, Screening und prospektive Risiken 353

10.4. Präkonzeptionelle Maßnahmen und Ziele der Stoffwechseleinstellung 354

10.5. Insulin- und Pharmakotherapie des Diabetes in der Schwangerschaft 355

10.6. Mütterliches und kindliches Monitoring in der Schwangerschaft 356

10.7. Entbindung, peri- und postnatale Besonderheiten 357

10.8. Literatur 358

Index 362