Praxis der Dialyse (eBook)

AutorenDr. med. Steffen GeberthPraxis für Nieren- und HochdruckerkrankungenDialysezentrum WieblingenDr. med. Rainer NowackDialysezentrum Lindau

Vorwort zur 2. Auflage 6
Vorwort zur 1. Auflage 7
Inhaltsverzeichnis 8
Kapitel-1 16
?Indikationen zur ?Nierenersatztherapie???????? 16
1.1 ??Einschätzung des Nierenversagens: akut oder chronisch? 17
1.1.1 ??Diagnostische Indizes im Urin ????????(Unterscheidung prärenal/?renal???????) 17
1.1.2 ??Harnsediment 17
1.2 ??Akutes ?Nierenversagen??????? (ANV) 17
1.2.1 ??Beurteilung der frühen Nierenfunktionseinschränkung 17
1.2.2 ??Ursachen 22
1.2.3 ??Indikationen zur ?Nierenersatztherapie??????? bei akutem Nierenversagen 23
1.3 ??Chronische ?Niereninsuffizienz????? 24
1.3.1 ??Der Patient vor der Nierenersatztherapie 24
1.3.2 ??Vorbereitung zur Nierenersatztherapie 31
1.3.3 ??Indikationen zur Einleitung der ?Nierenersatztherapie??????? bei chronischer Niereninsuffizienz 34
1.4 ??Internet-Links 38
Literatur 38
Kapitel-2 41
Hämodialyse – technische Komponenten 41
2.1Nierenfunktion als Vorbild der Dialyse 43
2.2Transportprozesse bei Hämodialyse 43
2.2.1(Ultra)-Filtration und konvektiver Transport 43
2.2.2Diffusion 43
2.2.3Osmose 45
2.2.4Adsorption 45
2.3Dialysator/Hämofilter 46
2.3.1Aufbau der Dialysatoren 46
2.3.2Dialysemembran 47
2.3.3Biokompatibilität von Hämodialysemembranen 50
2.3.4Komplikationen der AN69-Membranen 50
2.3.5Leistungskriterien der Dialysatoren 51
2.3.6High-flux- und Low-flux-Dialysatoren 54
2.3.7Weiterentwicklung der Dialysatoren 56
2.4Dialysat 58
2.4.1Natrium 58
2.4.2Kalium 60
2.4.3Kalzium 60
2.4.4Magnesium 61
2.4.5Chlorid 61
2.4.6Glukose 61
2.4.7Puffersubstanzen 61
2.4.8Substitutionslösungen für Hämofiltration und Hämodiafiltration 62
2.4.9Wasseraufbereitung für die Dialyse 63
2.5Extrakorporaler Blutkreislauf 68
2.5.1Material des Schlauchsystems 69
2.5.2Blutpumpen 69
2.5.3Druckverhältnisse im extrakorporalen Kreislauf 70
2.6Dialysatkreislauf 71
2.6.1Dialysatfluss 71
2.6.2Dialysatproduktion 71
2.6.3Erwärmung des Dialysats 72
2.6.4Dialysatentgasung 72
2.7Überwachung der Dialysebehandlung 73
2.7.1Überwachung im extra­korporalen Blutkreislauf 73
2.7.2Überwachung der Dialysatherstellung 76
2.8Single-needle-Dialyse 80
2.8.1Einpumpenprinzip (Klick-Klack-System) 80
2.8.2Doppelpumpenbetrieb 81
2.9Hämodiafiltration (HDF) 83
2.9.1Durchführung der Hämodiafiltration in der Praxis 84
2.10Internet-Links 85
Literatur 86
Kapitel-3 87
Gefäßzugang zurHämodialyse (HD) 87
3.1Shaldon-Katheter als temporärer Dialyse-Gefäßzugang 89
3.1.1Zugänge für Shaldon-Katheter 90
3.1.2Technik der Shaldon-Katheteranlage 91
3.2Getunnelte Dialysekatheter 93
3.2.1Aufbau 93
3.2.2Implantation 93
3.3Chronische Komplikationen der Dialysekatheter 94
3.3.1Septikämien 94
3.3.2Katheterdysfunktion durch Thrombosen 97
3.3.3Rezirkulation 99
3.4Arteriovenöse Zugänge 99
3.4.1Operationsplanung und präoperative Untersuchungen 100
3.4.2Native arteriovenöse Fisteln 101
3.4.3Prothesenshunts 102
3.5Komplikationen des Gefäßzugangs 103
3.5.1Kardiale Folgen des AV-Shunts 103
3.5.2Ischämie/Steal-Phänomen 104
3.5.3Aneurysma/Pseudoaneurysma 105
3.5.4Infektionen 106
3.5.5Zentral-venöse Stenosen und Verschlüsse 106
3.5.6Shuntverschlüsse 107
3.5.7Shunt-Stenosen 107
3.5.8Rezirkulation 109
3.6Monitoring der Shuntfunktionen 110
3.6.1Apparative Methoden 110
3.7Hinweise zur Shuntpunktion 110
3.7.1Vorbereitung 110
3.7.2Durchführung 111
3.7.3Entfernung von Dialysekanülen und Kompressionstechnik 112
3.8Internet-Links 113
Literatur 113
Kapitel-4 115
Antikoagulation 115
4.1Standard-Antikoagulation bei chronisch intermittierender Hämodialysebehandlung 116
4.1.1Heparine 116
4.1.2Klinik und Diagnostik der HIT II 120
4.1.3HIT-4T-Score 122
4.1.4Heparingabe nach einer heparininduzierten Thrombopenie? 122
4.1.5Alternative Antikoagulanzien 123
4.2Antikoagulation bei erhöhtem Blutungsrisiko 127
4.2.1Minimalheparinisierung 127
4.2.2»Heparinfreie« Dialyse 127
4.2.3Regionale Antikoagulation 128
4.3Internet-Links 130
Literatur 130
Kapitel-5 132
Praxis der Dialyseverschreibung 132
5.1 ??Die erste Dialysebehandlung 133
5.2 ??Optimierung der chronischen ?Dialysebehandlung??????? 135
5.2.1 ??Überragende Bedeutung der Behandlungsdauer 136
5.2.2 ??Harnstoffkinetik als Maß für die Dialysedosis 136
5.2.3 ???Dialysequalität????? und Ernährungsstatus 140
5.2.4 ??PCR (»protein catabolic rate«) ?=? ?PNA????? (»protein equivalent of total nitrogen appearance«) 141
5.3 ??Strategien zur Optimierung der ?Dialysetherapie??????? 141
5.3.1 ??Optimierung des ?Blutdrucks????? und des Sollgewichtes 141
5.3.2 ??Optimierung der Dialyse durch Verlängerung der ?Dialysedauer????? 142
5.3.3 ??Nächtliche ?Dialysebehandlung??????? 142
5.3.4 ??Heimhämodialyse 146
5.3.5 ??Bessere Blutreinigung durch High-flux-Dialyse oder Hämodiafiltration? 147
5.4 ??Internet-Links 150
Literatur 150
Kapitel-6 152
Akute Probleme während der Dialysebehandlung 152
6.1 ??Hämodynamische Instabilität 153
6.1.1 ??Intradialytische ?Hypertonie????? 153
6.1.2 ??Intradialytische Hypotonie 153
6.2 ??Andere häufige Komplikationen 155
6.3 ??Seltenere Komplikationen 157
6.3.1 ??Dysäquilibriumssyndrom 157
6.3.2 ??Kardiale ?Arrhythmien????? 158
6.3.3 ??Intrakranielle ?Blutung????? 158
6.3.4 ???Luftembolie????? 158
6.3.5 ??Hämolyse 159
6.3.6 ??Obere gastrointestinale ?Blutung????? 159
6.3.7 ??Akutes Abdomen beim Dialysepatienten 159
6.3.8 ??Spontane Kolonperforation 160
6.3.9 ??Darmwandnekrosen durch Kaliumbinder 160
6.4 ??Bewusstlosigkeit und Herz-Kreislauf-?Stillstand????? 161
6.5 ??Krampfanfall 161
6.6 ??Internet-Links 162
Literatur 162
Kapitel-7 163
Management von ??Begleiterkrankungen???????????? des chronischen Dialysepatienten 163
7.1 ??Kardiovaskuläres ??System???????????? 165
7.1.1 ??Arterielle ?Hypertonie????? 165
7.1.2 ??Urämische ?Perikarditis????? bei chronischer Niereninsuffizienz 166
7.1.3 ??Koronare Herzerkrankung und Herzinsuffizienz 167
7.2 ??Blut und blutbildende Organe 168
7.2.1 ??Renale Anämie 168
7.2.2 ??Gerinnungsstörungen 168
7.2.3 ??Erythrozytose, Thrombozytose 169
7.3 ??Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyte, Flüssigkeitshaushalt 169
7.3.1 ??Metabolische ?Azidose????? 169
7.3.2 ???Hyperphosphatämie????? 170
7.4 ??Gastrointestinale ?Störungen????? 170
7.4.1 ??Mund- und Rachenraum, Speiseröhre 170
7.4.2 ??Magen 170
7.4.3 ??Dünndarm 170
7.4.4 ??Dickdarm 171
7.4.5 ??Leber, Galle, Pankreas 171
7.4.6 ??Akutes ??Abdomen?????????? beim Dialysepatienten 171
7.5 ??Endokrinologische Störungen und ?Sexualfunktionsstörungen????? 171
7.5.1 ???Kohlenhydratstoffwechsel????? und ?Insulinmetabolismus????? 171
7.5.2 ??Störungen der Sexualfunktion 172
7.5.3 ???Kortisolmetabolismus????? 174
7.5.4 ???Hyperlipidämie????? 174
7.5.5 ???Schilddrüsenfunktion????? 174
7.6 ??Dermatologische ?Veränderungen????? in der Urämie 174
7.7 ??Neurologische Probleme 175
7.7.1 ??Zentrale neurologische Probleme 175
7.7.2 ??Periphere ?Polyneuropathie????? und Mononeuropathien 175
7.7.3 ??Mononeuropathien 176
7.8 ??Renale ?Osteopathie????? 178
7.8.1 ??Symptome 178
7.8.2 ??Knochenstoffwechsel bei chronischer Niereninsuffizienz 178
7.8.3 ??Einteilung 179
7.8.4 ??Diagnostik 182
7.8.5 ??Prophylaxe und Therapie 183
7.9 ??Dialyse-assoziierte ?2-?Amyloidose????? 185
7.9.1 ??Therapie 185
7.10 ???Aluminiumtoxizität????? 186
7.10.1 ??Diagnostik 186
7.10.2 ??Therapie 186
7.11 ???Infektionen????? 186
7.11.1 ??Allgemeines 187
7.11.2 ??HIV-Infektion 188
7.11.3 ??Infektiöse Hepatitiden 188
7.11.4 ??Infektionen über den Gefäßzugang 189
7.11.5 ??Sonstige Infektionen 189
7.12 ??Impfungen 190
7.12.1 ??Hepatitis B 191
7.12.2 ???Pneumokokken??????? und Influenza (H1N1) ??????? 191
7.12.3 ???Polio?????, ?Diphtherie????? und ?Tetanus????? 192
7.13 ??Internet-Links 192
Literatur 192
Kapitel-8 194
Peritonealdialyse (PD) 194
8.1Historische Entwicklung 196
8.2Prinzip 196
8.2.1Funktionelle Anatomie des Peritoneums 196
8.2.2Transperitonealer Transport 197
8.2.3Peritoneale Ultrafiltrations- und Transportkinetik 198
8.3Material zur Durchführung 199
8.3.1Lösungen (= Peritonealdialysate) 199
8.3.2Puffer 199
8.3.3Osmotika 200
8.3.4Technik und Systeme 201
8.3.5Peritonealdialysekatheter 202
8.4Peritonealdialyseverfahren der Wahl 208
8.4.1CAPD 208
8.4.2Automatisierte PD (=APD) 209
8.4.3Kontinuierliche, zyklische Peritonealdialyse (CCPD) 210
8.5Quantifizierung 211
8.5.1PET-Test zur Beurteilung von peritonealen Transporteigenschaften 211
8.5.2Fast-PET 212
8.5.3Soluta-Clearance 213
8.5.4Natriumelimination 215
8.5.5Laborparameter zur Beurteilung des Ernährungszustandes 215
8.6Adäquate Peritonealdialyse mit Hilfe von PET und Soluta-Clearance 216
8.6.1Kriterien 216
8.6.2Einfluss des PET auf die Verordnung des PD-Regimes 217
8.7Patienteneignung 218
8.7.1Kontraindikationen 218
8.7.2Vorteile der Peritonealdialyse gegenüber der Hämodialyse 219
8.7.3Besondere Patientengruppen und deren Behandlung 219
8.8Komplikationen 221
8.8.1Peritonitis 221
8.8.2Katheter-assoziierte Komplikationen 229
8.9Besonderheiten bei Diät und Medikation 233
8.9.1Beurteilung des Ernährungszustands 233
8.9.2Adäquate Ernährung 233
8.9.3Bedeutung der Kochsalzrestriktion 233
8.10Internet-Links 234
Literatur 234
Kapitel-9 236
Dialyse auf der ?Intensivstation????? 236
9.1 ??Indikationsstellung zur Nierenersatztherapie 237
9.1.1 ??Klassische Indikationen 237
9.1.2 ??Erweiterte Indikationen 237
9.2 ??Welche Verfahren: kontinuierlich oder intermittierend? 238
9.3 ??Dosierung der Nierenersatztherapie: Ist mehr besser? 238
9.4 ??Kontinuierliche Nierenersatzverfahren (?CRRT?????) 239
9.4.1 ??Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (?CVVHF?????)????? 240
9.5 ??Hybridverfahren 242
9.6 ??Filter und Membranen bei kontinuierlichen Verfahren 243
9.7 ???Substitutionslösungen??????? und Dialysierflüssigkeit 243
9.8 ??Gefäßzugänge 244
9.9 ???Antikoagulation????? bei ?CRRT??????? 244
9.9.1 ???Heparin????? 244
9.9.2 ??Regionale ?Antikoagulation??????? mit Heparin 245
9.9.3 ???Antikoagulationsfreie????? Durchführung der CRRT 245
9.9.4 ??Regionale ?Zitratantikoagulation????? 245
9.9.5 ???Prostazyklin????? 246
9.10 ???Hypothermie??????? bei ?CRRT??????? 246
9.11 ??Internet-Links 247
Literatur 247
Kapitel-10 248
Dialyse bei speziellen Patientengruppen 248
10.1Diabetiker 249
10.2Schwangerschaft 249
10.3Hochbetagte Patienten 250
10.4Schmerztherapie 250
10.5Chemotherapie 251
10.6Dialyse und Kontrastmitteluntersuchung 252
10.6.1Gadolinium 253
10.7Internet-Links 254
Literatur 254
Kapitel-11 255
Medikamente bei Dialyseverfahren 255
11.1Pharmakokinetische Parameter 256
11.1.1Medikamentendosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion 256
11.1.2Besonderheiten bestimmter Medikamentengruppen 258
11.1.3Sekundärer Hyperparathyreoidismus und renale Osteopathie 266
11.1.4Vitamine 270
11.2Therapie der renalen Anämie 270
11.2.1Erythropoese-stimulierende Faktoren (ESF), Erythropoetine 270
11.3Internet-Links 277
Literatur 277
Kapitel-12 279
Vorbereitung zur Nierentransplantation 279
12.1Transplantationszeitpunkt 280
12.1.1Vorteile der präemptiven Transplantation 280
12.2HLA-Matching und Transplantatüberleben 280
12.2.1Sensibilisierung 281
12.2.2Serologische Testsysteme 282
12.3Vorbereitung des Empfängers 282
12.3.1Aufklärung und Information 282
12.3.2Medizinische Evaluation 282
12.3.3Update-Untersuchungen bei Wartelistenpatienten 284
12.4Kriterien für die Zuteilung (= Allokation) von Nierenspenden 284
12.4.1Gesetzliche Allokationskriterien 285
12.5Auswahl von Empfänger und Spender 286
12.5.1Eignung von Empfängern 286
12.5.2Nierentransplantation bei älteren Patienten 287
12.5.3Nierentransplantation beim Diabetiker 288
12.6Nierenlebendspende 288
12.6.1Eignung zur Lebendspende 289
12.6.2AB0-inkompatible Nierenlebendspende 292
12.6.3Psychologische Betreuung bei Nierenlebendspende 293
12.6.4Nichtverwandte Lebendspender 293
12.6.5Crossover-Spende 293
12.7Immunologische Risikopatienten 294
12.8Transplantationsgesetz und Organisation der Nieren- bzw. Organtransplantation in Europa 295
12.8.1Einwilligungserklärung 295
12.9Internet-Links 296
Literatur 297
Kapitel-13 299
Ernährung von Dialysepatienten 299
13.1 ??Adäquate Ernährung bei ?Dialysebehandlung??????? 300
13.1.1 ??Risiko der Malnutrition 300
13.1.2 ???Energiezufuhr????? 300
13.1.3 ???Kalium??????? 302
13.1.4 ????Kalzium???????????? 303
13.1.5 ????Phosphat???????????? 303
13.1.6 ???Kochsalz????? und ??Natrium???????????? 305
13.1.7 ???Flüssigkeitszufuhr????? – ??Trinkmenge???????????? 306
13.1.8 ????Vitamine???????????? 307
13.1.9 ????Spurenelement?????e??????? 307
13.2 ??Kontrolle des ?Ernährungszustands????? 308
13.2.1 ??Behandlung der ?Malnutrition??????? 310
13.3 ??Internet-Links 310
Literatur 311
Kapitel-14 312
Qualitätsmanagement (QM): Organisation der Dialysepraxis 312
14.1Worin besteht der Nutzen von Qualitätsmanagement? 313
14.1.1Gesetzliche Bestimmungen 314
14.2Welche QM-Systeme gibt es? 314
14.3Qualitätsmanagement in der Dialyse 314
14.3.1Gesetzliche Bestimmungen 315
14.3.2Aufbau eines QM-Handbuchs (QMH) 316
14.4Ausstattung von Dialysezentren 319
14.4.1Technische Ausstattung und ärztliche Qualifikation 319
14.4.2Organisation 319
14.4.3Räumliche Ausstattung 320
14.5Apparative Ausstattung 323
14.6Personelle Ausstattung 324
14.6.1Qualifikation des Pflegepersonals 324
14.6.2Quantitativer Personalbedarf 324
14.6.3Ärztliches Personal 325
14.7Internet-Links 325
Literatur 325
Kapitel-15 327
Dosierung wichtiger Pharmaka bei Niereninsuffizienz 327
15.1 ??Hinweise zur Tabelle »Dosierung wichtiger ?Pharmaka?????« 328
15.2 ??Erläuterungen zur Tabelle »Dosierung wichtiger Pharmaka« 328
Kapitel-16 395
FAQ – Antworten kurz & knapp
16.1 ??Wofür steht die Abkürzung RIFLE? 396
16.2 ??Wie lauten Definition und Klassifikation der chronischen Niereninsuffizienz nach K/DOQI? 396
16.3 ??Wo liegen die Vorteile der CKD-EPI-Formel? 396
16.4 ??Was sind HCO-Membranen? 396
16.5 ??Wie funktioniert die Umkehrosmose (?=? »reverse osmosis«, RO) 396
16.6 ??Sind Mikrolecks gefährlich? 397
16.7 ??Lysetherapie von Katheterobstruktionen: wann beginnen? 397
16.8 ??Welchen Vorteil haben Shuntprothesen? 397
16.9 ??Was ist beim Heparin-Antidot-Protaminsulfat zu beachten? 397
16.10 ??Wie stelle ich unfraktioniertes auf fraktioniertes Heparin um? 397
16.11 ??Ist Double-Pool-Kt/V genauer als Single-Pool-Kt/V? 397
16.12 ??Verbessert die Nachtdialyse das Patientenüberleben? 398
16.13 ??Welche Patienten profitieren am meisten von High-flux-Dialysatoren? 398
16.14 ??CAPD-Katheter: Laparoskopisch oder chirurgisch implantieren? 398
16.15 ??Was versteht man unter Tidal-Peritonealdialyse (TPD)? 398
Literatur 398
Stichwortverzeichnis 399