Endokrine Chirurgie (eBook)

Henning Dralle, Prof. Dr. med. Dr. h. c., Facharzt für Chirurgie, seit 1994 Direktor der Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Kröllwitz der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale), seit 1996 Mitherausgeber von Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zur Chirurgie endokriner Erkrankungen der Schilddrüse, Nebenschilddrüsen, Nebennieren und Gastroenteropankreatischen Tumoren, 2005–2011 Vorsitzender der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, Präsident der International Association of Endocrine Surgeons 2005–2007 und der European Society of Endocrine Surgeons 2008–2010, Ehrenmitglied der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin und der European Society of Surgery, Schriftleiter der Zeitschrift „Chirurg“ und Mitglied im Editorial Board weiterer führender Fachzeitschriften, Träger zahlreicher Auszeichnungen und Preise.

Cover 1
Geleitwort 6
Vorwort 8
Anschriften 10
Herausgeber 10
Autoren 10
Inhalt 16
Abkürzungen 25
Einleitung 26
1 Literatur und Evidenz in der endokrinen Chirurgie 29
1.1 Was ist Evidenz? 29
1.1.1 Yin und Yang von Evidenz und Erfahrung 29
1.1.2 Evidenzbasierte Medizin 29
1.2 Informationsquellen 31
1.2.1 Kongresse 31
1.2.2 Fachzeitschriften 32
1.2.3 Datenbanken und Internet 32
1.2.4 Qualität der Evidenz in wissenschaftlichen Publikationen 32
1.3 Literatursammlung der European Society of Endocrine Surgeons 34
1.3.1 Statistik der ESES-Literatursammlung 2011 37
1.4 Wertigkeit fachspezifischer Literaturzusammenstellungen 41
1.5 Zusammenfassung 42
I Chirurgie der Schilddrüse 44
Einleitung 46
2 Die Schilddrüse – ein überflüssiges Organ? 48
2.1 Historische Entwicklung 48
2.2 Rezidivstrumen 50
2.3 Operationstypische Komplikationslast 52
2.3.1 Permanente Rekurrensparese 52
2.3.2 Permanenter postoperativer Hypoparathyreoidismus 54
2.4 Postoperative Lebensqualität 55
2.5 Inzidentelle Schilddrüsenkarzinome 56
2.6 Morbus Basedow 56
2.6.1 Hyperthyreoserezidiv und -persistenz 57
2.6.2 Endokrine Orbitopathie 58
2.6.3 Permanente Rekurrensparese und pHoPT 58
2.6.4 Postoperative Lebensqualität 59
2.7 Zusammenfassung 60
3 Goitrogenese und ihre Konsequenz für die Schilddrüsenchirurgie 63
3.1 Einleitung 63
3.1.1 Historische Entwicklung 63
3.2 Pathogenese der Knotenstruma 65
3.2.1 Jodmangel 65
3.2.2 Klonales Knotenwachstum 66
3.2.3 Genetische Faktoren 66
3.3 Konsequenzen der molekularbiologischen Erkenntnisse 67
3.3.1 Vergleich der Morbidität bei subtotaler und radikaler Thyreoidektomie 68
3.3.2 Vergleich der Morbidität bei primärer Operation und Rezidiveingriff 70
3.3.3 Einfluss des Resektionsausmaßes auf die Reoperationsrate 70
3.4 Zusammenfassung 71
4 Eingriffstypische Komplikationen in der Strumachirurgie 75
4.1 Historische Entwicklung 75
4.2 Datendokumentation, Datenanalyse und Ergebnisqualität 76
4.2.1 Qualitätsindikatoren 77
4.2.2 Das Krankengut aus 33 Jahren 78
4.3 Geschlechtsverhältnis und Altersverteilung 79
4.4 Gestaltenwandel der Diagnosen im chirurgischen Krankengut 79
4.5 Paradigmenwechsel in der Operationsstrategie 82
4.5.1 Das Resektionsausmaß im Zeitverlauf 83
4.5.2 Inzidenz der gutartigen Rezidivstruma 84
4.6 Komplikationen im 33-jährigen Beobachtungszeitraum 85
4.6.1 Rekurrensparese 85
4.6.2 Postoperativer Hypoparathyreoidismus 88
4.6.3 Nachblutung 89
4.6.4 Continuous quality improvement – Impact des Operateurs 90
4.7 Zusammenfassung 93
5 Chirurgie der Hyperthyreose 96
5.1 Einleitung 96
5.2 Diagnostik und präoperative Vorbereitung 96
5.3 Therapieoptionen und Verfahrenswahl 98
5.3.1 Autoimmunthyreoiditis Morbus Basedow 98
5.3.2 Toxisches Adenom 99
5.3.3 Hyperthyreote multinoduläre Struma 100
5.4 Resektionsausmaß bei Morbus Basedow 101
5.4.1 Resektionen 101
5.4.2 Thyreoidektomie 103
5.4.3 Endokrine Orbitopathie 104
5.5 Morbus Basedow bei Kindern 105
5.6 Amiodaroninduzierte Hyperthyreose 105
5.7 Koinzidentelles Schilddrüsenkarzinom 106
5.8 Zusammenfassung 107
6 Intraoperatives Neuromonitoring in der Schilddrüsenchirurgie 113
6.1 Historische Entwicklung 113
6.2 Voraussetzungen 115
6.2.1 Patientenaufklärung 115
6.2.2 Präoperative Laryngoskopie 115
6.3 Gerätetechnik 116
6.3.1 IONM-Gerät, Ableitungselektroden und Stimulationssonden 116
6.3.2 Intermittierendes Neuromonitoring 117
6.3.3 Kontinuierliches Neuromonitoring 117
6.4 Anästhesie 118
6.5 Chirurgisches Vorgehen 119
6.5.1 Stimulation des N. recurrens und des N. vagus 119
6.5.2 Intermittierendes intraoperatives Neuromonitoring 121
6.5.3 Kontinuierliches intraoperatives Neuromonitoring 124
6.5.4 N. recurrens laryngeus inferior 128
6.5.5 N. laryngeus inferior non recurrens 129
6.5.6 N. laryngeus superior 130
6.5.7 Fehlersuche und Fehlermanagement 130
6.5.8 Intraoperativer Signalausfall 132
6.5.9 Strategiewechsel 133
6.6 Postoperative Laryngoskopie 134
6.7 Nachsorge bei eingetretenem Nervenschaden 135
6.8 Komplikationen 136
6.9 Zusammenfassung 136
7 Nebenschilddrüsenprotektion zur Vermeidung des postoperativen Hypoparathyreoidismus 142
7.1 Einleitung 142
7.2 Anatomie der Nebenschilddrüse 143
7.3 Definition und Diagnostik 145
7.4 Häufigkeit und Risikofaktoren 146
7.4.1 Resektionsausmaß 146
7.4.2 Intraoperative Identifizierung der Nebenschilddrüsen 147
7.4.3 Morbus Basedow 148
7.4.4 Erfahrung des Operateurs und des Zentrums 148
7.4.5 Vorbestehender Vitamin-D-Mangel 148
7.4.6 Sonstige Risikofaktoren 148
7.5 Strategien zur Vermeidung des postoperativen Hypoparathyreoidismus 149
7.5.1 Chirurgische Technik zur Protektion der Nebenschilddrüsen 149
7.5.2 Ausdehnung der Resektion bei Eingriffen an der Schilddrüse 152
7.5.3 Operationsstrategie bei Rezidiveingriffen 152
7.5.4 Zentrale Lymphadenektomie 153
7.5.5 Simultane Autotransplantation von Nebenschilddrüsen 153
7.5.6 Perioperatives PTH-Monitoring 155
7.6 Früh-postoperative Diagnostik, Symptomatik und Therapie des postoperativen Hypoparathyreoidismus 156
7.7 Zusammenfassung 158
8 Stellenwert der minimal-invasiven Schilddrüsenchirurgie 162
8.1 Historische Entwicklung 162
8.2 Definition 163
8.3 MIVAT 164
8.3.1 Indikation 164
8.3.2 Operative Technik 165
8.3.3 Konversion 166
8.3.4 Vorund Nachteile 167
8.4 Minimal-invasive offene Operation 168
8.5 Endoskopische Thyreoidektomie 169
8.6 Endoskopische extrazervikale transmammilläre und transaxilläre Thyreoidektomie 169
8.6.1 Indikation 170
8.6.2 Operative Technik 170
8.7 Roboterassistierte Thyreoidektomie 170
8.8 Retroaurikulärer Zugang 171
8.9 Transorale Operationsverfahren 172
8.10 Minimal-invasive Operation bei Karzinom 172
8.11 Komplikationen 173
8.12 Konventionelle versus minimal-invasive Operation 174
8.12.1 MIVAT 174
8.12.2 Extrazervikale Zugänge 175
8.13 Zusammenfassung 176
9 Präoperative Molekularzytologie zur Stratifizierung des chirurgischen Vorgehens bei suspekten Schilddrüsenknoten 179
9.1 Feinnadelpunktion der Schilddrüse 179
9.2 Epidemiologie und Tumorklassifizierung 180
9.3 Molekulargenetik des papillären Schilddrüsenkarzinoms 181
9.3.1 BRAF 181
9.3.2 RET 182
9.3.3 NTRK1 182
9.3.4 Genotyp-Phänotyp-Korrelation 183
9.4 BRAF-Analyse in Feinnadelpunktaten 183
9.4.1 Grenzen der der BRAF-Analyse und Auswertung der Ergebnisse 185
9.4.2 Literaturübersicht 186
9.4.3 Konsequenzen des BRAF-Mutationsnachweises 188
9.4.4 Wert des BRAF-Mutationsnachweises zur Diagnose des Karzinomrezidivs 191
9.4.5 Prognostische Bedeutung von BRAF-V600E-Mutationen 191
9.5 Zusammenfassung 191
10 Kalzitoninscreening 199
10.1 Historische Entwicklung 199
10.2 Bestimmungsmethoden 200
10.3 Stimulationstests 200
10.3.1 Pentagastrintest 200
10.3.2 Kalziumstimulationstest 201
10.4 Grenzwerte 201
10.5 Kalzitonin und Operationsplanung 202
10.6 Auswirkungen des Screenings auf die Prognose 203
10.7 Zusammenfassung 203
11 Vorgehen bei Genträgern eines hereditären medullären Schilddrüsenkarzinoms 207
11.1 Historische Entwicklung 207
11.2 Diagnostik und Genetik 208
11.2.1 Kalzitonin und CEA 208
11.2.2 Keimbahnmutationen des RET-Protoonkogen 209
11.2.3 Genotyp-Phänotyp-Korrelation 210
11.2.4 Geographische Verbreitung der RET-Keimbahnmutationen 212
11.2.5 RET-Polymorphismen und Varianten unklarer Bedeutung 214
11.3 Prophylaktische Thyreoidektomie 215
11.3.1 Definition 215
11.3.2 Indikation, Zeitpunkt und Ausmaß 215
11.3.3 Beratung 218
11.3.4 Operationstechnik, Komplikationen und Heilungsraten 219
11.3.5 Nachsorge 222
11.4 Zusammenfassung 224
12 Chirurgische Therapie des organüberschreitenden Schilddrüsenkarzinoms 230
12.1 Einleitung 230
12.2 Pathologie und Prognose 230
12.3 Lokalisation 231
12.4 Symptome 231
12.5 Diagnose 231
12.6 Grundsätzliche Überlegungen zum chirurgischen Vorgehen 232
12.7 Indikation und operative Technik 233
12.7.1 Infiltration der Muskulatur 233
12.7.2 Infiltration des Nervus laryngeus recurrens 233
12.7.3 Laryngotracheale Invasion 234
12.7.4 Infiltration von Ösophagus und Pharynx 239
12.7.5 Zervikomediastinale Ausbreitung 239
12.7.6 Gefäßinfiltration 241
12.8 Komplikationsmanagement 242
12.9 Palliative Maßnahmen 243
12.10 Nachbehandlung 244
12.11 Zusammenfassung 244
II Chirurgie der Nebenschilddrüsen 248
Einleitung 250
13 Präoperative Sonographie beim primären Hyperparathyreoidismus 252
13.1 Historische Entwicklung der Sonographie 252
13.2 Technische Grundlagen 252
13.2.1 B-Mode-Sonographie 252
13.2.2 Power-Dopplerund Kontrastmittelsonographie 253
13.2.3 Realtime-Elastographie 254
13.3 Identifikation und Lokalisationen von Nebenschilddrüsen 256
13.4 Operationsverfahren und präoperativer Ultraschall durch den Chirurgen 259
13.5 Operationstaktik 261
13.6 Zusammenfassung 262
14 Parathyreoidektomie mittels virtueller Halsexploration 265
14.1 Historische Entwicklung 265
14.2 Operationsstrategie 265
14.3 Technik der virtuellen Halsexploration 266
14.3.1 Computertomographie 266
14.3.2 MIBI SPECT 268
14.4 Ergebnisse 268
14.4.1 Eindrüsenerkrankung 268
14.4.2 Mehrdrüsenerkrankung 269
14.4.3 Virtuelle Halsexploration bei Patienten mit zervikalen Voroperationen 269
14.5 Zusammenfassung 269
15 Chirurgische Therapie des renalen Hyperparathyreoidismus 274
15.1 Einleitung 274
15.2 Medikamentöse Therapie 274
15.3 Indikation zur operativen Therapie 275
15.4 Therapieverfahren 277
15.4.1 Subtotale Parathyreoidektomie 278
15.4.2 Totale Parathyreoidektomie und Autotransplantation 280
15.4.3 Totale Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation 281
15.4.4 Bedeutung der transzervikalen Thymektomie 282
15.4.5 Bedeutung der intraoperativen Parathormonbestimmung beim renalen HPT 282
15.4.6 Bedeutung der Kryokonservierung 282
15.4.7 Therapie des renalen HPT nach Nierentransplantation 283
15.4.8 Persistenz und Rezidiv des renalen HPT 283
15.5 Zusammenfassung 286
III Chirurgie der Nebennieren 292
Einleitung 294
16 Laparoskopische Adrenalektomie: Tipps und Tricks 296
16.1 Indikationsstellung 296
16.2 Minimal-invasive Verfahren 296
16.2.1 Laparoskopische transperitoneale Zugänge 297
16.2.2 Laparoskopische transperitoneale Adrenalektomie links 298
16.2.3 Laparoskopische transperitoneale Adrenalektomie rechts 301
16.3 Laparoskopische Adrenalektomie für Tumoren größer als 6 cm 303
16.3.1 Indikationsstellung 303
16.3.2 Intraoperative Komplikationen 303
16.3.3 Persönliche Erfahrung und eigenes Vorgehen bei großen Nebennierentumoren 304
16.3.4 Operationszeit und Konversion bei großen Nebennierentumoren 304
16.4 Vorgehen bei postoperativem Nachweis von malignen Nebennierentumoren 306
16.5 Zusammenfassung 307
17 Posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie 311
17.1 Einleitung 311
17.2 Entwicklung der Operationstechnik 312
17.3 Aktuelle Operationsmethode 318
17.4 Zusammenfassung 321
18 Primärer Hyperaldosteronismus Conn-Syndrom) 324
18.1 Historische Entwicklung 324
18.2 Epidemiologie 325
18.3 Pathogenese 326
18.3.1 Sporadische Formen 326
18.3.2 Familiäre Formen 326
18.4 Regulation der Aldosteronsekretion 327
18.5 Pathophysiologie 328
18.6 Symptomatik 329
18.7 Diagnostik 329
18.7.1 Screening 330
18.7.2 Bestätigungsdiagnostik 330
18.7.3 Differenzierung zwischen den Formen des PHA 331
18.8 Therapie 335
18.8.1 Medikamentöse Therapie 335
18.8.2 Operative Therapie 336
18.8.3 Ergebnisse der operativen Therapie 338
18.9 Zusammenfassung 338
IV Chirurgie des Gastroenteropankreatischen Systems 344
Einleitung 346
19 Neuroendokrine Neoplasie des Gastrointestinaltrakts 348
19.1 Historische Entwicklung 348
19.2 Charakterisierung der neuroendokrinen Zelle und der neuroendokrinen Neoplasie 350
19.3 Klassifikation und Inzidenz 350
19.3.1 Klassifikation 350
19.3.2 Inzidenz 355
19.3.3 Differenzierung (Grading) – Proliferation und TNM-Stadien nach ENETS 356
19.4 Tumormarker 357
19.5 Klinik und Diagnostik 357
19.6 Therapie 360
19.6.1 Therapieempfehlungen nach Stadium 360
19.6.2 NEN des Magens 362
19.6.3 NEN des Rektums 363
19.6.4 NEN des Kolons 363
19.6.5 NEN des Dünndarms 363
19.6.6 NEN des Pankreas 365
19.6.7 Lebermetastasen: NEN in Generalisation 367
19.7 Postoperativer Verlauf 369
19.8 Zusammenfassung 369
20 Chirurgie der pankreatisch bedingten Hypoglykämie 376
20.1 Historische Entwicklung 376
20.2 Klinik und Ursachen 377
20.2.1 Genetische Ursachen 379
20.3 Differenzialdiagnostische Abklärung bei spontaner Hypoglykämie 381
20.4 Diagnostik 382
20.4.1 Biochemische Diagnostik 382
20.4.2 Bildgebende Verfahren 384
20.5 Verteilung verschiedener Erkrankungen bei pankreatogener Hypoglykämie 387
20.5.1 Insulinome 388
20.5.2 Maligne Insulinome 389
20.5.3 Insulinome bei MEN 1 und sporadische Neoplasien/Nesidioblastosen (NSIPHS) 390
20.6 Operative Therapie des Insulinoms 391
20.6.1 Biochemisch und bildgebend nachgewiesenes Insulinom 391
20.6.2 Persistierende oder rezidivierende pankreatogene Hypoglykämie 392
20.6.3 Intraoperativer Beweis der Operationseffektivität und postoperative Qualitätskontrolle 394
20.7 Nicht operative Therapie der Nesidioblastose und des metastasierten malignen Insulinoms 395
20.8 Zusammenfassung 396
21 Chirurgische Strategien und Erfolgskontrolle beim Gastrinom 402
21.1 Einleitung 402
21.2 Historischer Überblick 403
21.3 Pathologie und Pathophysiologie 403
21.4 Genetik 405
21.5 Diagnose und Differenzialdiagnose 405
21.5.1 Bestätigung der Diagnose Gastrinom 406
21.5.2 Lokalisationsdiagnostik 406
21.6 Operative Therapie 410
21.6.1 Sporadische Gastrinome 410
21.6.2 MEN-1-Gastrinome 411
21.6.3 Palliative Chirurgie 412
21.7 Intraoperative Erfolgskontrolle und Nachuntersuchung 413
21.9 Zusammenfassung 414
21.8 Prognose 414
22 Operative Therapie duodenopankreatischer neuroendokriner Tumoren bei MEN 1 417
22.1 Epidemiologie 417
22.2 Genetik und Früherkennung 418
22.3 Klinisches Management bei MEN-1-pNEN 420
22.4 MEN-1-assoziiertes Zollinger-Ellison-Syndrom 421
22.4.1 Operationsindikation 422
22.4.2 Verfahrenswahl bei Primäroperation 423
22.5 MEN-1-Insulinom 425
22.5.1 Diagnose und Operationsindikation 425
22.5.2 Operationsverfahren 426
22.6 Seltene funktionelle MEN-1-pNEN 427
22.7 Nicht funktionelle pNEN bei MEN 1 427
22.7.1 Operationsindikation und Operationsverfahren 428
22.8 Laparoskopische Chirurgie bei MEN-1-pNEN 429
22.9 Indikation zur Reoperation beim pNEN-Rezidiv 429
22.10 Diffus metastasierte MEN-1-pNEN 430
22.11 Zusammenfassung 431
23 Multimodale Therapiekonzepte bei fortgeschrittenen neuroendokrinen Tumoren 436
23.1 Einleitung 436
23.2 Chirurgische Verfahren 437
23.2.1 Leberresektion 437
23.2.2 Lebertransplantation 441
23.3 Lebergerichtete Verfahren 442
23.3.1 Lebergerichtete thermale Verfahren 442
23.3.2 Lebergerichtete angiographische Verfahren 442
23.4 Systemische Therapien 444
23.4.1 Peptid-RezeptorRadionuklid-Therapie 444
23.4.2 Medikamentöse Therapie 445
23.5 Zusammenfassung 446
Anhang 454
Sachverzeichnis 456