Franz Caspar, Henrik Walter and Knut Schnell1

2.1 Einleitung

Was steckt hinter der Entwicklung chronischer Depressionen, und warum ist diese Frage überhaupt relevant? Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass psychotherapeutisches Vorgehen dann besonders wirksam ist und vor allem auch besonders gut an den Einzelfall angepasst werden kann, wenn der Therapeut ein zutreffendes Verständnis davon hat, wie die behandelte Störung allgemein und im individuellen Fall zustande kam. Dann kann er gezielt dort ansetzen, wo ätiologisch die Ursache vermutet wird, oder etwas präziser ausgedrückt: Er kann gezielt an den verschiedenen Faktoren ansetzen, die nach gängigen multifaktoriellen Modellen zusammen die Störung hervorbringen und aufrechterhalten. Zudem wird sich ein Patient tendenziell besser aufgehoben fühlen, wenn er den Eindruck hat, dass der Therapeut ein als zutreffend empfundenes Verständnis auch der Prozesse hat, die zum gegenwärtigen misslichen Zustand geführt haben.

Die Entwicklungspsychopathologie (Cicchetti 2006) ist insbesondere dann relevant, wenn plausibel ist, dass wichtige Faktoren weiter zurück in der Vergangenheit liegen und mit einer suboptimalen Entwicklung des Individuums verbunden sind. Die Feststellung eines Defizits in der Entwicklung von Fähigkeiten, die für ein gesundes psychisches Funktionieren wichtig sind, wäre ein guter Ausgangspunkt für Überlegungen, ob und wie in der Therapie zur Überwindung eines solchen Defizits beigetragen werden könnte. Ein therapeutischer Ansatz, der solche Entwicklungsaspekte berücksichtigt, ist Ansätzen, die das nicht tun, potenziell überlegen. In diesem Beitrag geht es vor allem um McCulloughs Bezug auf Piaget; es wird aber auch auf die Frage eingegangen, welche anderen entwicklungspsychologischen Konzepte beim CBASP-Ansatz explizit und implizit eine Rolle spielen.

McCullough hat bei erwachsenen chronisch depressiven Patienten einen Ist-Zustand beobachtet, der ihn an die Beschreibung der präoperationalen Phase bei Piaget erinnerte: „Mir sind bemerkenswerte Ähnlichkeiten zwischen Piagets Beschreibung des präoperatorischen Funktionsniveaus von Kindern zwischen 2 und 7 Jahren und den Sprachmustern und Verhaltensweisen chronisch-depressiver Patienten aufgefallen“ (McCullough 2006: 37).

Diese Ähnlichkeiten beziehen sich laut McCullough auf sechs Aspekte (McCullough 2006: 38):

Die Unfähigkeit, im interpersonalen Bereich operativ zu denken, d. h., instrumentelle (= Mittel-Zweck-)Relationen herzustellen, sowie eine egozentrische Sicht steht in engem Bezug zu Piaget. Die geringe affektive Kontrolle ist selbstverständlich ebenfalls therapierelevant, steht aber in weniger engem Bezug zur Präoperationalität. Insgesamt ist die Verwandtschaft zum „Theory of Mind“-Konzept, auf das weiter unten noch eingegangen wird (van Randenborg et al. 2012), ebenso deutlich wie zum Alexithymie-Konzept (Sifneos 1973; Rufer 2012; van Randenborgh et al. 2012).

Sulz (2007: 60) schreibt:

Eine sehr deutliche Zustimmung zum Bezug McCulloughs auf Piaget also, und zudem (auf das Zitat folgend) ein Dienst am Leser in Form einer Zusammenstellung der wichtigsten Elemente der Piaget-Konzepte. Diese Zusammenstellung geht weit über die Aspekte hinaus, auf die McCullough tatsächlich Bezug nimmt, und illustriert anschaulich auch durch deren Einbettung den Ansatz von Piaget insgesamt. In der durchaus nicht trivialen Annahme, dass Menschen in nichtinterpersonalen Bereichen operational funktionieren können, im interpersonalen Bereich dagegen nicht, wird McCulloughs Nutzung der Piaget-Konzepte von Sulz nicht infrage gestellt.

Sulz stellt auch Bezüge her zu anderen Entwicklungstheorien (Cicchetti und Barnett 1991), nach denen bestimmte Entwicklungsbedingungen bis ins Erwachsenenalter anhaltende Defizite zur Folge haben können. Genannt werden:

Die Entsprechung zu den von McCullough genannten ungünstigen Entwicklungsbedingungen ist augenfällig.

Gerade in dem genannten kritischen Punkt, dass das Fehlen von Weiterentwicklung nur bestimmte Bereiche betrifft, nimmt Sulz auch Bezug zu anderen moderneren Entwicklungsansätzen und zitiert das Prinzip der „Einkapselung“ nach Noam et al. (1988).

McCulloughs Bezug auf Piaget ist an sich schon deshalb bemerkenswert, weil die nordamerikanische Psychologie im Allgemeinen ein eher kritisches Verhältnis zu Piaget hat. McCullough hat nicht selbst untersucht, wie weit die beobachtete Ähnlichkeit tatsächlich operationalisiert und empirisch belegt werden kann. Er nutzt jedoch die Idee, dass chronisch depressiven Erwachsenen dieselben Fähigkeiten fehlen wie Kindern im präoperationalen Alter, um Verständnis für die Unfähigkeit von Patienten zur Arbeit mit Therapiemethoden zu schaffen, die operationales Denken voraussetzen. Ebenso schafft er ein Verständnis für die Unfähigkeit dieser Patienten, interpersonale Zustände und Verhalten anderer als Konsequenzen des eigenen interpersonalen Verhaltens zu sehen. McCullough nimmt aufgrund dieser Voraussetzungen an, dass kognitive Verhaltenstherapie deshalb nicht optimal wirken kann, weil sie Fähigkeiten voraussetzt, die chronisch depressive Patienten nicht haben.

Die entwicklungspsychologische Perspektive ist dabei eine inhärent entwicklungsorientierte und optimistische Perspektive: Das Feststellen von Defiziten geht einher mit der Überzeugung, dass die entsprechenden Fähigkeiten im Prinzip nachgelernt werden können. Wie Schramm, Caspar und Berger (2006) feststellen, haben diese Bewertungen ein Potenzial, Therapeuten gegenüber gegenwärtigen Defiziten nachsichtig zu machen, ebenso wie man ja auch einem Kind (normalerweise) nicht vorwirft, dass es gewisse Fähigkeiten erst noch entwickeln muss. Dazu kommt die optimistische Entwicklungsperspektive. Beides wird als günstig bezeichnet, und es wird darauf hingewiesen, dass dies nicht davon abhängt, ob die Analogie zu Piaget empirisch nach dem Wahrheitskriterium validiert werden kann. Der Einwand, dass es despektierlich sei, wenn man erwachsene Patienten wie in der Entwicklung stehen gebliebene Kinder sieht, erscheint uns nachvollziehbar, jedoch gleichzeitig zu oberflächlich wertend und unrichtig, wenn die Sicht von einer grundsätzlich wertschätzenden Haltung des Therapeuten getragen ist.

Die von McCullough unter Bezug auf Piaget genannten Merkmale sind allerdings nicht leicht zu operationalisieren....