Blick ins Buch

Schmerztherapie (eBook)

Akutschmerz - Chronischer Schmerz - Palliativmedizin

Thomas Standl, Jochen Schulte am Esch, Rolf-Detlef Treede, Michael Schäfer, Hubert J. Bardenheuer (Herausgeber)

eBook Download: PDF

2010 | 2. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
640 Seiten
Thieme (Verlag)
978-3-13-155052-1 (ISBN)

Lese- und Medienproben

Ebook-Leseprobe (PDF)

Schmerztherapie - multidisziplinär, interdisziplinär, effizient! Grundlagen zu Schmerz und Schmerzbehandlung - Geschichte des Schmerzes und der Schmerztherapie - Physiologie und Pharmakologie - Diagnostik - Medikamentöse und konservative Therapie, invasive Verfahren Akute Schmerzen - Schmerzen in der Notfallmedizin - Perioperative Schmerzen - Geburtsschmerzen - Verbrennungen - Schmerzen bei Organerkrankungen Chronische Schmerzen - Primäre Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen, Rückenschmerzen, muskuloskelettale Schmerzen, rheumatische Schmerzen, Osteoporose, Fibromyalgie, Viszeralschmerzen, Urogenitalschmerzen, Ischämieschmerzen, Schmerzen bei Infektionen, Schmerzen bei neurologischen Erkrankungen, periphere neuropathische Schmerzsyndrome, zentrale Schmerzen, Phantomschmerz, komplexe regionale Schmerzsyndrome, Tumorschmerzen, psychische Störungen mit potenziellem Leitsymptom Schmerz, psychologische Faktoren beim chronischen Schmerz, Psychoonkologie - Schmerz als Leitsymptom, Differenzialdiagnosen Palliativmedizin - Grundlagen der Therapie am Lebensende - Indikation zur Palliativmedizin - Ethik und Kommunikation - Psychosoziale Aspekte - Palliativpflege und pflegerisches Schmerzmanagement - Rechtliche Probleme der Schmerztherapie und Palliativmedizin - Palliativmedizin bei Kindern und Jugendlichen - Stressbewältigung und Supervision Organisatorische Aspekte - Akutschmerzdienst - Klinisches Konsilwesen, Schmerzkonferenzen - Medizinische Versorgungszentren, integrierte Versorgungsmodelle - Schmerztherapie im niedergelassenen Bereich - hausärztliche Versorgung - Qualitätssicherung Neues und Bewährtes in der 2. Auflage - Ein qualifiziertes Herausgeberteam und erfahrene Autoren decken das gesamte Spektrum der Schmerztherapie ab - Integration der Palliativmedizin - Alle Kapitel auf dem neuesten Stand - Prägnante Gliederung - Farbiges, noch übersichtlicheres Layout - Optimaler Informationszugriff aufgrund zahlreicher Orientierungshilfen: - Themenübersicht am Anfang und Kernaussagen am Ende aller Teilkapitel - Speziell hervorgehoben: besonders wichtige Informationen, Hinweise für die Praxis und Definitionen - Viele tabellarische Übersichten und Synopsen

Impressum 5
Vorwort der Herausgeber 6
Anschriften 8
Inhaltsverzeichnis 14
Abkürzungen 18
I Allgemeiner Teil 22
1 Geschichte des Schmerzes und der Schmerztherapie 24
Roter Faden 25
Anfänge 25
Morphium 25
Äthernarkose 25
Kokain 25
Schmerztherapie mit Lokalanästhesie 25
Novocain-Infiltrationen 25
Regionalanästhesie 26
Kontinuierliche Lokalanästhetikagabe 26
Kontinuierliche Novocaingabe 26
Multidisziplinär ausgerichtete Schmerzmedizin 26
Erste Schmerzklinik in Deutschland 26
Wissenschaftlich fundierte Schmerzmedizin 26
Fortschritte der Schmerzdiagnostik und -therapie 27
BtMG 27
Verankerung der Schmerztherapie 27
Pain Society 27
IASP 27
Frankfurter Schmerzkonferenz und DGSS 27
DIVS 27
Lehreinheit Schmerz 27
Fachspezifische Periodika 27
Fachbücher 28
Broschüren 28
Fortbildungsveranstaltungen 28
Dokumentation 28
Schmerzfreies Krankenhaus 28
Leitlinien und Empfehlungen 28
Kernaussagen 28
Literatur 29
2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung 30
2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion 31
Roter Faden 31
Schmerzkomponenten 31
Das Neuron als funktionelle Baueinheit des Nervensystems 31
Neuron 31
Neuroglia 31
Leitungsgeschwindigkeit 31
Freie Nervenendigungen als Schmerzrezeptoren 31
Nozizeptoren 31
Typen freier Nervenendigungen 32
Mediatoren 32
Segmentale Gliederung von Spinalnerv und Rückenmark 32
Synaptische Umschaltung der Nozizeption im Hinterhorn 32
Substantia grisea 33
Nozizeptive Fasern 33
Neurotransmitter 33
Weiterleitung und Modulation nozizeptiver Impulse im Hinterhorn 33
NS- und WDR-Neuronen 33
Axone der Projektionsneuronen 33
Seitenstrang 33
Hinterstrang 33
Beeinflussung der Schmerzleitung auf Rückenmarkebene 34
Gate-Control-Hypothese 34
Thalamuskerngebiete und ihre Funktion 35
Aufgaben und Lage des Thalamus 35
Kerne des Thalamus 35
Tractus spinothalamicus 36
Informationsauswahl 36
Tractus spinocervicothalamicus und postsynaptischer Hinterstrangweg 36
Tractus spinocervicothalamicus 36
Postsynaptischer Hinterstrangweg 36
Hirnnerven als Schmerzafferenzen aus der Kopfregion 37
N. trigeminus 37
Nn. facialis, glossopharyngeus und vagus 37
Nozizeptiv bedeutende Areale des zerebralen Kortex 37
Kortex S1 37
Kortex S2 37
Inselregion 37
Gyrus cinguli 38
Präfrontaler Kortex 39
Tractus spinoreticularis 39
Formatio reticularis 39
Tractus spinoreticularis 39
Beeinflussung des limbischen Systems durch nozizeptive Impulse 40
Lage 40
Aufgaben 40
Corpus amygdaloideum 40
Nucleus accumbens 40
Gyrus cinguli 41
Spinoretikulothalamische Bahn 41
Tractus spinoparabrachialis 41
Zerebraler Kortex 41
Rolle des Mittelhirns bei der Schmerzverarbeitung 41
Tractus spinomesencephalicus 41
Zentrales Höhlengrau 41
Nucleus cuneiformis 41
Nucleus praetectalis anterior 41
Tractus spinoparabrachialis 41
Absteigende Bahnen zur Beeinflussung der Schmerzempfindung 42
Noradrenalin und Serotonin 43
Opioidwirkung 43
Zentrales Höhlengrau 43
Nucleus praetectalis anterior 43
VPL- und VPM-Kerne 43
Kernaussagen 43
Literatur 45
2.2 Entzündungsprozesse und periphere Sensibilisierung 46
Roter Faden 46
Schmerz und Entzündung 46
Art der Entzündungsmediatoren 46
Gewebe- und entzündungszellassoziierte Mediatoren 46
Eikosanoide 46
Histamin und Serotonin 46
Endothelin 46
Zytokine 46
Neurotrophine 47
Bradykinin 47
Neuronale Entzündungsmediatoren 47
Wirkorte und Zielstrukturen der Entzündungsmediatoren 47
Sensorische Membran und Transduktion 47
Transformation des Generatorpotenzials in Aktionspotenzialfolgen (Spike Initiation Site) 48
Axonale Modulation 48
Prinzipielle Wirkmechanismen – direkte Rezeptoraktivierung 48
Rezeptorsensibilisierung 49
Membrantranslokation 49
Kontrolle der Rezeptordichte 49
Kernaussagen 49
Literatur 49
2.3 Schmerzgedächtnis 51
Roter Faden 51
Synaptische Langzeitpotenzierung im nozizeptiven System 51
Neurotransmitter 51
LTP an Synapsen nozizeptiver C-Fasern 51
NMDA-Rezeptoren 51
Lamina-I-Neuronen des Rückenmarks 51
Nozizeptive C-Faser-Synapsen im Rückenmark 52
Gestörte Inhibition im Rückenmark 53
Trennung der somatosensorischen Modalitäten 53
Verbindung der Sinnesmodalitäten 53
Exzitatorische Kommunikation zwischen tiefem und oberflächlichem Hinterhorn 53
Vermeiden und Löschen des Schmerzgedächtnisses 53
Intakte körpereigene Schmerzabwehr 53
Präventive Analgesie 53
Löschung des Schmerzgedächtnisses 54
Ausblick 54
Kernaussagen 54
Literatur 55
2.4 Mechanismen neuropathischer Schmerzen 56
Roter Faden 56
Einleitung 56
Definition 56
Ursachen 56
Symptomatik 56
Differenzialdiagnose 56
Therapie 56
Diagnostik 56
Veränderungen peripherer nozizeptiver Neuronen und Entstehung abnormer Erregbarkeit 57
Spannungsgesteuerte Natriumkanäle 57
Signalkaskade 57
Spinale Ebene 57
Definition 57
Spannungsgesteuerte Kalziumkanäle 57
Ligandengesteuerte Kanäle 57
Glutamat 57
Entzündungen, Traumata oder Verletzungen peripherer Nerven 58
Bedeutung thalamischer nozizeptiver Neuronen 58
Nozizeptive Bahnen 58
Nucleus ventralis posterior 58
Läsionen des somatosensorischen Systems 58
Deafferenzierung und Schädigung des zentralen Nervensystems 58
Verlust hemmender Neuronensysteme 58
Kalium-Chlorid-Exporter 58
Deszendierende, schmerzhemmende Bahnen 58
Sympathisch-afferente Koppelung 59
Diagnostik 59
Ausblick 59
Kernaussagen 59
Literatur 59
2.5 Psychologische Mechanismen der Chronifizierung 60
Roter Faden 60
Definitionen und Kriterien der Chronifizierung 60
Definition 60
Bewertung eines Zustands und eines Prozesses 60
Definition 60
Chronifizierung als multifaktorieller Prozess 60
Operationalisierung chronischer Schmerzen 60
Mainzer Stadiensystem nach Gerbershagen 60
Einteilung chronischer Schmerzen nach Schweregrad 62
Psychopathologische Erklärungsmodelle chronischer Schmerzen 62
Chronifizierung und Psyche 62
Erleben des Patienten 62
Erleben des Therapeuten 62
Schmerz als somatisches und psychisches Phänomen 62
Aversivität von Schmerz 62
Schmerz und psychische Störung 62
Schmerz und Angst 63
Prädiktoren der Chronifizierung 63
Prämorbide Faktoren 63
Multilokuläre Schmerzen 63
Katastrophisieren 63
Chronifizierung und Therapieerfolg 63
Somatische und psychologische Merkmale 63
Kognitive Faktoren 63
Biopsychosoziales Konzept der Chronifizierung von Schmerz 63
Schlussbemerkung 64
Kernaussagen 64
Literatur 64
2.6 Pharmakologische Wirkmechanismen 66
Roter Faden 66
Überblick über die häufig eingesetzten Analgetika 66
Wirkmechanismen von Analgetika 66
Nichtopioide antiphlogistische Analgetika (Ibuprofen, Aspirin, Diclofenac, Celecoxib) 66
Periphere Wirkmechanismen 66
Zyklooxygenasen 66
Tetrodotoxinresistente Natriumkanäle 66
TRPV1 66
Zentrale Wirkmechanismen 67
Hemmung der Prostaglandinsynthese 67
Vermehrte Prostglandinsynthese 67
Konzentration von PGE2 67
COX 1 und COX 2 67
Antipyretische Analgetika (Paracetamol, Metamizol) 67
Opiate/Opioide (Morphin, Tramadol, Oxycodon, Buprenorphin, Fentanyl) 68
Zentrale Wirkmechanismen 68
Opioidrezeptoren 68
Nach Agonistbindung an den Rezeptor 68
Periphere Wirkmechanismen 68
Analgetische Antidepressiva und Antiepileptika in der Therapie von neuropathischen Schmerzen 69
Antidepressiva (Amitriptylin, Venlafaxin, Duloxetin) 69
Venlafaxin und Duloxetin 70
Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin, Lamotrigin) 70
Gabapentin und Pregabalin 70
Lamotrigin 70
Carbamazepin, Lamotrigin und Topiramat 70
Zielmoleküle neuartiger Analgetika 71
Glutamatrezeptoren und Signaltransduktionskaskaden 71
Glutamatrezeptorantagonisten 71
Neuentwicklung 71
GABA- und Glyzinrezeptoren 71
Endocannabinoidsystem 71
Nozizeptive Transducer-Moleküle 72
Neurotrophinrezeptoren 72
NGF 72
BDNF 72
Weitere Wachstumsfaktoren 72
Klinische Pharmakologie chronischer Schmerzerkrankungen 72
Kernaussagen 73
Literatur 74
2.7 Taxonomie, Systematik der Schmerzdokumentation und Kodierung 75
Roter Faden 75
Schmerzdiagnose 75
Definition 75
Schmerzdauer 75
Akute Schmerzen 75
Chronische Schmerzen 75
Eigenständiges Krankheitsbild Schmerz 75
Mainzer Stadienkonzept 76
Schmerzintensität und zeitliche Charakteristik 76
Schmerzlokalisation 76
Schmerzmechanismen 76
Nozizeptive Schmerzen 76
Neuropathische Schmerzen 77
Ätiologiebasierte Klassifikation 77
Anatomiebasierte Klassifikation 77
Phänomenologiebasierte Klassifikation 77
Mixed Pain 77
Schmerzätiologie 78
Akute Schmerzen 78
Postoperative oder posttraumatische Schmerzen 78
Tumorschmerzen 78
Tumorwachstum 78
Tumortherapie 78
Tumorassoziierte Schmerzen 78
Tumorunabhängige Schmerzen 78
Chronische Schmerzen 78
Ursachen 78
Psychosoziale Situation 78
Somatischer und psychischer Status 78
ICD-Schlüssel 79
Problematik 79
F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Formen 79
Verschlüsselung als Prozeduren 79
Klassifikation ausgewählter Schmerzsyndrome 79
Klassifikation von Kopfschmerzen 79
Schmerzklassifikation der IASP 79
Multiaxiale Schmerzklassifikation 81
MASK-Schmerzdiagnose 81
MASK-S (somatisches Achsensystem) 82
MASK-P (psychosoziales Achsensystem) 82
Kernaussagen 82
Literatur 82
3 Diagnostik 84
3.1 Anamnese und Schmerzfragebögen 85
Roter Faden 85
Schmerzbeschreibung 85
Schmerzzeichnung 85
Klinischer Nutzen der Schmerzzeichnung 85
Schmerzintensität und Schmerzverlauf 85
Schmerzintensität 85
Schmerzverlauf 85
Schmerztagebuch 85
Kritikpunkte 86
Qualitative Schmerzbeschreibung (Schmerzqualität) 86
Adjektivlisten 86
Kritikpunkte 86
Skalen in der Schmerzdiagnostik 86
Bewertung 86
Erfassung der schmerzbedingten Beeinträchtigung 86
Beeinträchtigungs- und Selbstwirksamkeitserleben 86
Erfassung und Screening 86
Schweregrad der Schmerzerkrankung 87
Psychisches Befinden 87
Screening auf Depressivität und Angst 87
BDI und Self-Ratings-Depresssions-Scale 87
Allgemeine Depressionsskala 87
Hospital Anxiety and Depression Scale 87
Lebensqualität/Wohlbefinden 87
Erfassung der Krankheitsbewältigung 88
Definition 88
Angst-Vermeidungs-Kognitionen 88
Psychologische Anamnese 88
Erstkontakt 88
Analyse 88
Faktoren des Chronifizierungsprozesses 89
Form und Inhalte der psychosozialen Anamnese 89
Soziale Rahmenbedingungen 89
Familienanamnese 89
Kritische Lebensereignisse 89
Praktische Empfehlungen 89
Deutscher Schmerz-Fragebogen 90
Kernaussagen 90
Literatur 90
3.2 Neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten 91
Roter Faden 91
Inspektion 91
Orientierender psychischer Befund 91
Kopf und Hals, Dehnungszeichen 91
Meningismus 91
Lasègue-Zeichen 92
Klopfschmerz 92
Riechen und Schmecken 92
Sehen 92
N. trigeminus 93
Hören 93
Fazialisparese 93
Phonation 93
Sensibilität 93
Sensible Qualitäten 93
Qualität und Grad der Störung 93
Areale der Störung 93
Temperaturempfindung 93
Motorik 94
Beobachtung 94
Inspektion der Muskulatur 94
Faszikulationen und Krampi 94
Muskeltonus 94
Muskelkraft 94
Gang und Koordination 94
Autonome Funktion 95
Pupillomotorik 95
Schweißsekretion 95
Vasokonstriktion und -dilatation 95
Schellong-Test 95
Kernaussagen 95
Literatur 95
3.3 Orthopädische Untersuchung bei Schmerzpatienten 96
Roter Faden 96
Körperliche Untersuchung 96
Klinische Befundaufnahme 96
Europäische Leitlinien 96
Ganzkörperuntersuchung 96
Red Flags 96
Projizierte Schmerzformen 96
Untersuchungsablauf 97
Inspektion 97
Allgemeine Beobachtung 97
Inspektion im Stehen 97
Beurteilung der Wirbelsäule 97
Inspektion von dorsal 97
Beobachtungen bei Funktionsprüfungen 97
Inspektion des Gangbildes 97
Palpation 97
Funktionsuntersuchungen 98
Eigenständige Bewegungsabläufe 98
Neutral-0-Methode 98
Aktive und passive Beweglichkeit der Gelenke 98
Dokumentation 98
Beweglichkeit der Brust- und Lendenwirbelsäule 98
Hypermobilität 98
Muskelprüfung 98
Diagnostik von Muskelverkürzungen 98
Muskeltonus 98
Postisometrische Relaxation 98
Differenzialdiagnostik 104
Klinische Untersuchung des Rückens 104
Standardisierte Untersuchung im Stand 104
Palpation des Beckenstandes und der Darmbeinstacheln 104
Klopftest 104
Funktionsuntersuchungen 104
Fersenfall-Test 104
Haltungs-Leistungs-Test nach Matthiaß 104
Einbeinstand 104
Spine-Test 104
Finger-Boden-Abstand (FBA) 104
Extensionstest (Rückneigung) 104
Schober-Zeichen 104
Ott-Zeichen 104
Vorlaufphänomen 105
Rumpf-Seit-Neigung 105
Zehen- und Fersengang, Hockstellung 105
Weitere Funktionsuntersuchungen im Stand 105
Beweglichkeitsprüfung der Schultergelenke 105
Widerstandstests 105
Impingement-Tests 105
Instabilitätstests 105
Untersuchung in Rückenlage 105
Beinhebung (Straight-Leg-Raising-Test) 105
Lasègue-Zeichen 105
Ergänzung: Bragard-Zeichen 105
Kernig-Zeichen 105
Pseudo-Lasègue-Zeichen 105
Gekreuzter Lasègue 105
Bonnet-Zeichen (Piriformis-Zeichen) 105
Hüftgelenkbeweglichkeit (Beugung, An-, Abspreizung und Rotation) 105
Patrick-Test (Viererzeichen) 105
Becken-Bänder-Test 105
Thomas-Handgriff 106
Derbolowsky-Zeichen 106
Rectus-femoris-Testung 106
Abfangtest beider Beine 106
Weitere Untersuchungen in Rückenlage 106
Bewegungsprüfung der Knie- und Fußgelenke (Abb.3.3) 106
Stabilitätstest für Knie- und Fußgelenke (Seitenbandtests, Schublade) 106
Untersuchungen in Bauchlage 106
Kibler-Hautfalten-Test 106
Federungstest (Springing-Test) der LWS und BWS 106
Federungstest über dem Kreuz-Darmbein-Gelenk 106
3-Phasen-Test (3-Stufen-Hyperextensionstest) 106
Umgekehrtes Lasègue-Zeichen 106
Rutsch-Halte-Test 106
Untersuchung im Sitzen 106
Valsalva-Test 106
Halswirbelsäule 106
HWS-Rotation 106
Kopfrotation bei maximaler Extension 106
Kopfrotation in maximaler Flexion 106
Spurling-Test 106
HWS-Distraktionstest 107
Lhermitte-Zeichen 107
Rippenkompressionstest 107
Brustumfangsmessung 107
Lasègue-Test im Sitzen (Reklinationstest) 107
Grob orientierende neurologische Untersuchung an der oberen und unteren Extremität 107
Weitere Untersuchungsmöglichkeiten im Sitzen 107
Prüfung der Ellbogenbeweglichkeit 107
Seitenbandtests und Schubladenprüfungen 107
Hand- und Fingerfunktionen 107
Anmerkungen 107
Kernaussagen 107
Literatur 107
3.4 Apparative Diagnostik 108
Roter Faden 108
Begriffsbestimmung und Aufgabe der apparativen Diagnostik bei Schmerzpatienten 108
Definition 108
Problematik der Schmerzmessung 108
Surrogatmarker 108
Experimentelle Schmerzmessung 108
Reizmethoden 108
Schmerzmodell 108
Reizzeitprofil 108
Reizverfahren und Modalität 109
Elektrische Reize 109
Mechanische Reize 109
Thermische Reize 109
Chemische Reize 109
Messverfahren 110
Subjektive Schmerzmessung 110
Erwartungs- und Gewöhnungsfehler 110
Methoden 110
Skalen 110
Quantitative sensorische Testung (QST) 110
Messung des aktuell zugrundeliegenden Schmerzmechanismus 110
Zertifizierung für QST-Labore 110
Relevante Parameter 110
Z-Wert 111
Objektive Schmerzmessung 111
Mikroneurografie nozizeptiver Afferenzen 111
Markierungstechnik 112
Hautbiopsie und Applikation von Histamin 112
Elektromyografie nozizeptiver Fluchtreflexe 112
Elektroenzephalografie und Magnetoenzephalografie 114
Evozierte Potenziale 114
Laserevozierte Potenziale 114
Bildgebende Verfahren 114
MEG und EEG 115
PET 115
fMRI 115
Bewertung 115
Fazit 115
Kernaussagen 115
Literatur 116
3.5 Begutachtung von Schmerzen 117
Roter Faden 117
Leitlinie 117
Sachverständige somatischer Fachgebiete 117
Die besondere Problematik in der Begutachtung von Schmerzprobanden 117
Chronifizierung 117
Biopsychosoziales Schmerzverständnis 117
Allgemeine Aspekte der gutachtlichen Einschätzung chronischer Schmerzen 117
Qualitätsmerkmale 117
Besonderheiten 118
Einteilung von Schmerzen 119
Psychische Gesundheitsstörungen im Zusammenhang mit Schmerz und Leitsymptom Schmerz einer übergeordneten psychischen Erkrankung 119
Schmerz durch Somatisierung 119
Anhaltend somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) 119
Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0) 120
Undifferenzierte Somatisierungsstörung, multisomatoforme Störung (ICD-10 F45.1) 120
Hypochondrie (ICD-10 45.2) 120
Neurasthenisches Störungsbild (ICD-10 48.0) 120
Körperdysmorphe Störung (ICD-10 F45.2) 120
Affektive Störungen 121
Major Depression (ICD-10 F32., 33.) 121
Dysthyme Störung (ICD-10 34.1) 121
Phobische Störungen (ICD-10 40.0) 121
Angststörungen (ICD-10 41.0) mit und ohne Panikstörung 121
Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) 121
Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) 121
Psychosomatische Mitverursachung von Schmerz und Funktionsstörungen 122
Chronischer Rückenschmerz, bandscheibenbedingte Erkrankungen 122
Schmerz und Funktionsstörungen durch Verschiebung der Wesensgrundlage, Symptomausweitung, Anpassungs- und Belastungsstörung 122
Verschiebung der Wesensgrundlage nach sog. Schleudertrauma 122
Symptomausweitung, Simulation, Aggravation, artifizielle Störung (ICD-10 F68.1) 122
Symptomausweitung 122
Simulation und Aggravation 123
Bedeutung 123
Private Unfallversicherung 123
Kernaussagen 123
Literatur 123
4 Medikamentöse Therapie 126
4.1 Nichtopioide 127
Roter Faden 127
Klassifikation und Grundlagen 127
Stoffwechsel der Prostaglandine und Leukotriene 127
Analgesie 127
NSAID, Azetylsalizylsäure (ASS) und Coxibe 127
Paracetamol 127
Metamizol 127
NSAID, Coxibe und Azetylsalizylsäure (ASS) 128
Pharmakologische Grundlagen 128
Erwünschte Arzneimittelwirkungen 128
Analgesie 128
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen 129
Allgemeine und spezielle Kontraindikationen 129
Kardiovaskuläres System 129
Thromboembolische Ereignisse 129
Hypertonus 130
Herzinsuffizienz 130
Respiratorisches System 130
Gastrointestinaltrakt 130
Niere 130
Blutungsrisiko 130
Zulassungsbeschränkungen 130
EMEA (European Medical Agencies) 130
FDA (Federal Drug Administration) 131
Paracetamol und Metamizol 131
Pharmakologische Grundlagen 131
Erwünschte Arzneimittelwirkungen 131
Analgesie 131
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen 131
Allgemeine Kontraindikationen 131
Kardiovaskuläres System 131
Respiratorisches System (Asthma) 131
Gastrointestinaltrakt (Ulkus) 131
Niere 131
Hepatotoxizität 131
Agranulozytose 132
Kernaussagen 132
Literatur 133
4.2 Opioide 134
Roter Faden 134
Klassifikation 134
Opioide 134
Opioidrezeptoren 134
Chromosomen 134
ZNS 135
GPCR 135
Opioidpeptide 135
Pharmakokinetische Eigenschaften 135
Wirkung, Metabolisierung, Elimination 135
Wirkung 135
Kontextsensitive Halbwertszeit 135
First-Pass-Effekt 135
Poor Metabolizer 135
Pharmakodynamische Eigenschaften 136
Wirkungen und Nebenwirkungen 136
Analgesie 136
Atemdepression 136
Antitussive Wirkung 136
Obstipation 136
Übelkeit und Erbrechen 136
Toleranz, Sucht, Abhängigkeit 136
Toleranz 136
Sucht 137
Abhängigkeit 137
Hyperalgesie 137
Applikationswege 137
Applikation und Wirksamkeit 137
Intravenös 137
Oral 137
Epidural 137
Intrathekal 137
Transmukosal 138
Transdermal 138
Transdermales Pflaster 138
Iontophoretisches Fentanylsystem 138
Stark wirksame Opioide 138
Fentanyl 138
Pharmakokinetik 138
Anwendung 138
Sufentanil 139
Pharmakokinetik 139
Anwendungen 139
Remifentanil 139
Pharmakokinetik 139
Anwendungen 139
Morphin 139
Pharmakokinetik 139
Anwendungen 140
Hydromorphon 140
Pharmakokinetik 140
Anwendungen 140
Piritramid 140
Pharmakokinetik 140
Anwendungen 140
Oxycodon 140
Pharmakokinetik 141
Anwendungen 141
Schwach wirksame Opioide 141
Pethidin 141
Pharmakokinetik 141
Anwendungen 141
Tramadol 141
Pharmakokinetik 141
Anwendungen 141
Tilidin 141
Pharmakokinetik 142
Anwendungen 142
Gemischte Agonisten/Antagonisten 142
Buprenorphin 142
Pharmakokinetik 142
Anwendungen 142
Antagonisten 142
Naloxon 142
Pharmakokinetik 142
Anwendungen 142
Naltrexon 142
Pharmakokinetik 143
Anwendungen 143
Kernaussagen 143
Literatur 143
4.3 Antikonvulsiva 144
Roter Faden 144
Einsatz der Antikonvulsiva bei neuropathischem Schmerz 144
Antikonvulsiva mit Wirkung auf Natriumkanäle (membranstabilisierende Wirkung) 144
Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin und Phenytoin 144
Carbamazepin 144
Oxcarbazepin 144
Phenytoin 145
Lamotrigin 145
Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle 145
Gabapentin, Pregabalin 145
Gabapentin 145
Pregabalin 146
Einsatz der Antikonvulsiva in der Kopfschmerztherapie 146
Topiramat 146
Valproat 146
Lamotrigen 146
Ausblick 146
Kernaussagen 146
Literatur 147
4.4 Antidepressiva 148
Roter Faden 148
Wirkmechanismen von Antidepressiva 148
Einsatz von Antidepressiva bei neuropathischem Schmerz 148
Trizyklische Antidepressiva 148
Kontraindikationen 148
Nebenwirkungen 148
Dosierung 148
Überwachung der Medikation 148
Selektive Serotonin-Noradenalin- Wiederaufnahmehemmer 149
Duloxetin 149
Indikationen 149
Dosierung 149
Nebenwirkungen 149
Venlafaxin 149
Indikationen 149
Dosierung 149
Nebenwirkungen 149
Noradrenerge und spezifisch serotoninerge Antidepressiva 149
Indikationen 149
Wirkweise 149
Dosierung 149
Nebenwirkungen 149
Einsatz von Antidepressiva in der Kopfschmerztherapie 149
Indikationen 149
Weitere Informationen 149
Kernaussagen 149
Literatur 150
4.5 Lokalanästhetika 151
Roter Faden 151
Chemische Struktur, physikochemische Eigenschaften und pharmakologisches Profil 151
Pharmakodynamik 151
Pharmakokinetik 152
Absorption 152
Verteilungsvolumina 152
Biotransformation und Clearance 152
Elimination 152
Nebenwirkungen 152
Allergische Reaktionen 152
Methämoglobinbildung 152
Lokale Neurotoxizität 152
Transiente neurologische Symptome 152
Cauda-equina-Syndrom 152
Systemische Toxizität 153
Sicherheitsmaßnahmen 153
Zerebrale Toxizität 153
Kardiale Toxizität 153
Maximaldosierungen 153
Kernaussagen 155
Literatur 155
4.6 Andere Analgetika 156
Roter Faden 156
Indikationen 156
Seltener angewandte Analgetika 156
Kortikosteroide 156
Indikationen 156
Wirkung 156
Nebenwirkungen 157
Therapiehinweise für die Behandlung von Tumorpatienten 157
Zentrale Muskelrelaxanzien 157
Indikationen 157
Wirkung 157
Nebenwirkungen 157
Dosierung 157
Spasmolytika 158
Indikationen 158
Wirkung 158
Nebenwirkungen 158
Kontraindikationen 158
Dosierung 158
Clonidin 158
Indikationen 158
Wirkung 158
Nebenwirkungen 158
Dosierung 158
Capsaicin 158
Indikationen 158
Wirkung 158
Dosierung 159
Ketamin 159
Indikationen 159
Anwendung 159
Nebenwirkungen 159
Dosierung 159
Clonazepam 159
Indikationen 159
Dosierung 159
Kernaussagen 159
Literatur 160
4.7 Medikamente zur Symptomkontrolle 161
Roter Faden 161
Definition 161
Symptomkontrolle Übelkeit und Erbrechen 161
Definition 161
Spezifische Ursachen für Übelkeit und Erbrechen bei Tumorpatienten 161
Therapieansätze zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen 161
Nichtmedikamentöse Behandlung 161
Medikamentöse Behandlung 162
Opioidbedingte Übelkeit und Erbrechen 162
Antiemetische Therapie bei gastrointestinaler Obstruktion 162
Symptomkontrolle Obstipation 162
Indikation 162
Pathophysiologie 163
Prophylaxe und Therapie der Obstipation 163
Naloxon 163
Methylnaltrexon 163
Symptomkontrolle Dyspnoe 163
Definition 163
Ätiologie 163
Palliative Symptomkontrolle der Dyspnoe 164
Basismaßnahmen 164
Medikamentöse Therapie der Dyspnoe mit Morphin 164
Symptomkontrolle Juckreiz 164
Definition 164
Pathophysiologie 164
Ätiologie 164
Therapie 164
Juckreiz aufgrund trockener Haut 164
Juckreiz aufgrund von Stoffwechselveränderungen (z.B. bei cholestastischem Ikterus, Urämie, Hyperkalzämie) 164
Symptomatische Therapie 165
Symptomkontrolle Schluckauf 165
Definition 165
Ätiologie 165
Therapie 165
Kernaussagen 165
Literatur 166
5 Konservative Verfahren 168
5.1 Physiotherapie und Ergotherapie 169
Roter Faden 169
Klinische Aspekte der Schmerzforschung 169
Schmerz aus der Sicht von Physio- und Ergotherapie 169
Funktionelle und strukturelle Veränderungen 169
Verminderung der Aktivität 169
Ziel der Physio- und Ergotherapie 169
Behandlung von Schmerz durch Physio- und Ergotherapie 170
Physiotherapie im Überblick 170
Ausbildung 170
Eigenständiger integrativer Ansatz 170
Eigenständiges Clinical Reasoning 170
Ziele der Schmerzbehandlung 170
Kriterien zur Methodenwahl 171
Ergotherapie im Überblick 171
Ausbildung 171
Beispiel einer physio- und ergotherapeutischen Schmerzbehandlung 171
Klinik 171
Therapie in der frühen postoperativen Phase 171
Therapie in der späteren postoperativen Phase 171
Ergebnis 172
Physio- und Ergotherapie im Rahmen einer interdisziplinären Schmerztherapie 172
Kernaussagen 172
Literatur 173
5.2 Osteopathie 174
Roter Faden 174
Grundlagen 174
Definition 174
Indikationen 174
Ziel der Untersuchung 174
Suturen des Schädels 174
Faszien 174
Teilbereiche der Osteopathie 174
Parietale Osteopathie 175
Somatische Dysfunktion 175
Gewebe und Techniken 175
Beispiel 175
Klassischer Behandlungsweg 175
Ursächlicherer Behandlungsweg 175
Viszerale Osteopathie 175
Mobilität 176
Innere Organe 176
Störungen der Mobilität 176
Motilität 176
Intrinsische Organbeweglichkeit 176
Veränderung der Motilität 176
Therapie 176
Beispiel 177
Kraniale Osteopathie 177
Beispiel 177
Fazit 177
Kernaussagen 178
Literatur 178
5.3 Akupunktur und Akupressur 179
Roter Faden 179
Geschichtliche Entwicklung 179
Beispiel eines europäisch-chinesischen Ansatzes 179
Wirkprinzip 179
Datenlage 179
Gonarthrose 179
Einfluss auf das vegetative Nervensystem 179
Weitere Wirkungen 180
Grundlagen 180
Anatomie der Akupunkturpunkte 180
Indikationen 180
Kontraindikationen 180
Durchführung 180
Nadeln 180
Technik 180
Allgemeine Hinweise 180
Stichwinkel und -tiefe 180
Nadelposition 181
Dauer 181
Spezielle Techniken 181
Lokalisation 181
Formen 181
Elektroakupunktur 181
Elektroakupunktur nach Voll (EAV) 181
PuTENS 181
Injektionsakupunktur 181
LASER-Akupunktur 181
Mikroaderlass 181
Schröpfen 181
Moxibustion 182
Unerwünschte Wirkungen und Komplikationen 182
Nadelkollaps 182
Blutung/Hämatom 182
Infektion 182
Verletzung 182
Nekrosen 182
Schmerzen 182
Beschwerdezunahme 183
Wichtige Akupunkturpunkte 183
Fünf Einflusspunkte/„formina quinque inductoria“ (Wu shu) 183
Einflusspunkte des Rückens/„foramina inductoria dorsalia“ (Bei Shu Xue) 183
Alarmpunkte/„foramina conquisitoria abdominalia“ (Mu Xue) 183
Meisterpunkte 183
Mikrosysteme 183
Ohrakupunktur und Aurikulomedizin 183
Vorgehen 183
Schulen 183
Lateralität 183
Nelkensamen 183
Neue Schädelakupunktur nach Yamamoto (YNSA) 183
Koreanische Handakupunktur, Fußakupunktur 184
Handakupunktur 184
Fußakupunktur 184
Handlinie II (ECIWO) 184
Gesichts- und Nasenakupunktur 184
Mundakupunktur 184
Qualifikation und Liquidation 184
Kernaussagen 184
Literatur 185
5.4 Andere Verfahren 186
Roter Faden 186
Homöopathie und Allopathie 186
Ähnlichkeitsgesetz 186
Potenzierung 186
Traditionelle Chinesische Medizin 186
Syndromlehre 186
Übersetzung 186
Innerer Klassiker des gelben Fürsten 187
Jüngere geschichtliche Entwicklung 187
Multimodalität 187
Yin und Yang 187
Qi 187
Lehre der fünf Wandlungsphasen 187
Lehre der Funktionskreise – Zang Fu 188
Leitbahnsystem (syn.: Meridiane) 188
Pathogene Faktoren 188
Klimatische Faktoren 188
Emotionale Faktoren 188
Sonstige Ursachen 188
Diagnostik 189
Zungendiagnostik 190
Vorgehen 190
Pulsdiagnostik 190
Vorgehen 190
Die acht diagnostischen Kriterien (Ba Gang) 190
Qi-Gong 191
Tuina 191
Diätetik 191
Chinesische Arzneimitteltherapie 191
Ayurveda 191
Pathogene Faktoren 191
Diagnostik 191
Schmerz 192
Therapie 192
Neuraltherapie 192
Störfeldtherapie 192
Sekundenphänomen 192
Segmenttherapie 192
Triggerpunkte 192
Nerven(-geflechte) 192
Transkutane elektrische Nervenstimulation 193
Geschichtliche Entwicklung 193
Wirkprinzip 193
Vorgehen 193
Stimulationsparameter 193
Stromstärke (Amplitude, Intensität) 193
Impulsdauer 193
Impulsart 193
Stimulationsarten und Pulsfrequenz 193
Impedanz 194
Stimulationsstärke 194
Dokumentation 194
TENS-Geräte 194
Indikationen 194
Kontraindikationen 194
Komplikationen 194
Kernaussagen 194
Literatur 195
5.5 Psychologische und psychotherapeutische Verfahren 196
Roter Faden 196
Störungsmodelle 196
Psychobiologische Ansätze 196
Psychodynamische Ansätze 196
Psychoanalytische Ansätze 196
Verhaltensmedizinische Ansätze 196
Lerntheorie 196
Kognitiv-behaviorale Therapie 197
Kriterien und Indikationen 197
Erfassung des individuellen Krankheitsverlaufs 197
Indikationen 197
Psychologische Verfahren 197
Entspannungsverfahren 197
Schmerz und Stress 197
Einsatz in der Schmerztherapie 198
Kontraindikationen 198
Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson 198
Einsatz in der Schmerztherapie 198
Autogenes Training 198
Einsatz in der Schmerztherapie 198
Biofeedback 198
Einsatz in der Schmerztherapie 198
Hypnose 198
Einsatz in der Schmerztherapie 199
Imaginationsverfahren 199
Einsatz in der Schmerztherapie 199
Psychotherapeutische Verfahren 199
Psychodynamisch orientierte Verfahren 199
Ablauf und Ziele 199
Kognitiv-behaviorale Verfahren 199
Vermeidung 199
Aktive Bewältigungsstrategien 200
Ziele 200
Schmerzbewältigungsprogramme 200
Ebenen der Intervention 200
Multimodale Verfahren 200
Ziele 200
Ergebnisse 200
Kernaussagen 200
Literatur 201
6 Invasive Verfahren 202
6.1 Lokal- und Regionalanästhesie 203
Roter Faden 203
Grundlagen 203
Definition der Blockaden 203
Stellenwert regionalanästhesiologischer Verfahren 203
Risiken und Kontraindikationen bei Nervenblockaden 203
Technische Voraussetzungen für Nervenblockaden 203
Verfahren 204
Rückenmarknahe Analgesieverfahren 204
Epiduralanalgesie (EDA) 204
Anatomie 204
Durchführung 205
Spezielle Komplikationen 206
Nebenwirkungen 206
Spezielle Kontraindikationen 206
Indikationen 206
Spinalanalgesie 207
Anatomie 207
Durchführung 207
Spezielle Komplikationen 208
Weitere Komplikationen und Nebenwirkungen 208
Spezielle Kontraindikationen 208
Indikationen 208
Intrathekale Neurolysen 208
Definition 208
Durchführung 209
Spezielle Komplikationen 209
Spezielle Kontraindikationen 209
Indikationen 209
Blockaden des sympathischen Nervensystems 209
Anatomie 209
Ganglion cervicale superius 210
Anatomie 210
Durchführung 210
Spezielle Komplikationen 210
Indikationen 210
Ganglion cervicothoracicum (stellatum) 210
Anatomie 210
Durchführung 211
Spezielle Komplikationen 211
Spezielle Kontraindikationen 211
Indikationen 211
Thorakaler Grenzstrang 211
Anatomie 211
Durchführung 212
Spezielle Komplikationen 212
Spezielle Kontraindikationen 212
Indikationen 212
Lumbaler Grenzstrang 213
Anatomie 213
Durchführung 213
Spezielle Komplikationen 213
Indikationen 213
Postsynaptische intravenöse regionale Sympathikusblockade (IVRS) 213
Durchführung 214
Spezielle Komplikationen 214
Kontraindikationen 214
Indikationen 214
Blockaden vegetativer Nervengeflechte 214
Plexus coeliacus 214
Anatomie 214
Durchführung 214
Spezielle Komplikationen 214
Spezielle Kontraindikationen 214
Indikationen 214
Ventraler Zugang 214
Dorsaler Zugang 215
Endoskopische transgastrische Blockade des Plexus coeliacus 215
Nn. splanchnici. 216
Blockaden im Bereich des Kopfes 216
Nervi occipitales majores/minores 216
Anatomie 216
Durchführung 216
Spezielle Komplikationen 216
Indikationen 217
Ganglion pterygopalatinum 217
Anatomie 217
Durchführung 217
Spezielle Komplikationen 217
Indikationen 217
Blockaden des Achsenskeletts 217
Spinalnervenblockaden (periradikuläre Therapie, PRT) 217
Anatomie 217
Durchführung 217
Spezielle Komplikationen 218
Indikationen 218
Facettenblockaden 218
Anatomie 218
Zervikal 218
Spezielle Komplikationen 218
Indikationen 218
Lumbal 219
Spezielle Komplikationen 219
Indikationen 219
Iliosakralgelenkinfiltration 219
Anatomie 219
Indikation 219
Durchführung 219
Periphere Nervenblockaden 219
Blockaden des Plexus brachialis 219
Indikationen 219
Interkostalnerven 220
Anatomie 220
Durchführung 220
Spezielle Komplikationen 220
Indikationen 220
Intrapleuralanalgesie (IPA) 220
Definition 220
Durchführung 220
Spezielle Komplikationen 220
Spezielle Kontraindikationen 220
Indikationen 220
Blockaden des Plexus lumbalis 221
Anatomie 221
Psoas-Kompartment-Block 221
Spezielle Komplikationen 221
Indikationen 221
Blockade des Nervus femoralis 221
Spezielle Komplikationen 221
Indikationen 221
Kernaussagen 221
Literatur 222
6.2 Invasive Stimulationsverfahren – Spinal-Cord-Stimulation 223
Roter Faden 223
Bisherige klinische Erfahrungen 223
Physiologische Mechanismen 223
Neuropathischer Schmerz 223
Ischämieschmerz 223
Pektanginöser Schmerz 223
Chronisches regionales Schmerzsyndrom 224
Patientenselektion 224
Equipment 225
Implantationstechnik 225
Parästhesieabdeckung der Zielregion 225
Teststimulation 226
Stimulationsregime 226
Verlaufskontrolle 226
Ergebnisse 226
Neuropathische Schmerzen 226
PostoperativesWurzelreizsyndrom 226
Postzosterische Neuralgie 226
Periphere Nervenläsionen 226
Phantom/Stumpfschmerz 226
Diabetische Polyneuropathie 226
Plexusläsionen 227
Inkompletter Querschnitt 227
Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) 227
Periphere Gefäßkrankheit 227
Therapieresistente Angina pectoris 227
Kernaussagen 227
Literatur 228
6.3 Intrakranielle Stimulation 229
Roter Faden 229
Deep-Brain-Stimulation 229
Wirkmechanismus 229
Vorgehen 229
Indikationen 229
Komplikationen 229
Wertigkeit der Methode 229
Motor-Kortex-Stimulation 229
Wertigkeit der Methode 230
Kernaussagen 230
Literatur 230
6.4 Neurodestruktive Verfahren (Thermo-, Kryo-, Radiofrequenzläsionen) 231
Roter Faden 231
Radiofrequenzläsionen 231
Thermoläsionen 231
Thermische Denervierung der Facettengelenke (Facettenrhizotomie) 231
Klinik 231
Diagnostik 232
Vorgehen 232
Wertigkeit der Methode 232
Thermokoagulation des Ganglion Gasseri 232
Vorgehen 233
Wertigkeit der Methode 233
Perkutane Chordotomie 233
Wertigkeit der Methode 234
Gepulste Radiofrequenz 234
Kryoläsionen 234
Wertigkeit der Methode 234
Neurolytische Verfahren 234
Offene chirurgische Verfahren 234
Dorsal Root Entry Zone (DREZ) 234
Wertigkeit der Methode 234
Radiochirurgie 235
Definition 235
Kernaussagen 235
Literatur 235
6.5 Moderne Aspekte strahlentherapeutischer Verfahren in der Schmerztherapie 236
Roter Faden 236
Tumorbedingter Schmerz 236
Indikation und Ergebnisse der Strahlentherapie 236
Knochenmetastasen 236
Unkomplizierte Metastasen 237
Einzeitbestrahlung 237
Fraktionierte Therapie 237
Komplizierte Metastasen 237
Osteolysen 237
Neuropathischer Schmerz 237
Radionuklidtherapie 237
Schmerzen durch lokale Tumorausdehnung 237
Lungenkarzinom 238
Leberkapselspannungsschmerz 238
Splenomegalie 238
Re-Bestrahlung 238
Rezidiv eines Rektumkarzinoms 238
Kopf-Hals-Tumor 238
Bestrahlungstechniken und Fraktionierung 238
Technik 238
Stereotaktische Bestrahlung 238
Fraktionierung 238
Standardfraktionierung 238
Anwendung von Radionukliden 239
Unerwünschte Wirkungen der Strahlentherapie 239
Bestrahlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen 239
Indikationen und Ergebnisse 239
Allgemeine Indikationen 239
Trigeminusneuralgie 240
Bestrahlungstechniken und Fraktionierung 240
Unerwünschte Wirkungen 240
Fazit für die Praxis 240
Kernaussagen 240
Literatur 240
II Spezieller Teil 242
7 Akute Schmerzen 244
7.1 Schmerzen in der Notfallmedizin 245
Roter Faden 245
Schmerzursachen 245
Erfassung der Schmerzintensität 245
Wechselnde Schmerzintensität 245
Schmerztherapie 246
Physikalische und medikamentöse Maßnahmen 246
Wirkung des Arztes 246
Medikamentöse Analgesie 246
Auswahl des Medikaments 246
Nichtopioidanalgetika 246
Lysinazetylsalizylsäure (z. B. Aspisol) 247
Metamizol (z. B. Novalgin) 247
Paracetamol (z. B. Benuron) 247
Opioidanalgetika 247
Morphin 247
Fentanyl 247
Sonstige 247
Ketamin 247
Ursachenorientierte medikamentöse Therapie 247
Lokalanästhesie 247
Kernaussagen 248
Literatur 248
7.2 Perioperative Schmerzen 249
Roter Faden 249
Definition und Ziele 249
Definition 249
Akutschmerz 249
Säulenschema 249
Symptomkontrolle 249
Präemptive und präventive Analgesie 249
Sensiblisierungsprozesse 249
Präemptive Analgesie 249
Multimodale Ansätze 249
Präventive Analgesie 250
Variabilität postoperativer Schmerzen 250
Interindividuelle Unterschiede 250
Prädiktoren für einen erhöhten postoperativen Analgetikabedarf 250
Einfluss von Schmerz auf Morbidität und Rekonvaleszenz 250
Auswirkungen auf die Pathophysiologie 250
Auswirkungen einer guten Analgesie 250
Wirtschaftlichkeitsaspekte 250
Qualitätssicherung 251
Therapiekonzepte 251
Allgemeine Richtlinien 251
Präoperative/prophylaktische/präventive/„präemptive“ Analgesie 251
Methoden zur Erfassung von Schmerzen 251
Regelmäßige Messung der Schmerzstärke 251
Ratingskalen 251
Spezielle Dokumentationssysteme 251
Wirtschaftlichkeit 251
Kriterien für die Auswahl der Analgesieverfahren 251
Opioide 252
Spezielle Therapieverfahren 252
Multimodale Konzepte 252
Systemische medikamentöse Therapie 252
Medikamente, Effekte, Risiken 252
Opioide 252
Nebenwirkungen 252
Nichtopioidanalgetika 254
Gastrointenstinale Nebenwirkungen 254
Kardiovaskuläre Nebenwirkungen 254
Respiratorische Nebenwirkungen 254
Nebenwirkungen bezüglich der Thrombozytenfunktion und Nierenfunktionsstörung 254
Metamizol 254
Paracetamol 254
Kombination 255
Standardtherapie 255
Stellenwert weiterer Substanzen als Ko-Analgetika 256
Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) 256
Definition 256
Definition 256
Orale PCA 256
Intravenöse PCA 256
Indikation 256
Risiken und Nebenwirkungen der PCA mit Opioiden 256
Wahl des Medikaments 257
Andere Anwendungsformen der PCA 258
Ausblick 258
Regionalanalgesie 258
Rückenmarknahe Verfahren 258
Argumente für den Einsatz 258
Argumente gegen den Einsatz 258
Indikationen 258
Nebenwirkungen 258
Vermeidung störender motorischer Beeinträchtigungen 258
Sonstige Verfahren der Regionalanalgesie 259
Infiltrationsanästhesie 259
Blockaden 259
Schmerztherapie in besonderen Situationen 259
Schwangerschaft und Stillperiode 259
Kinder 259
Nüchternheitsgrenzen 259
Schmerzgedächtnis 259
Systemische Behandlung 259
Drogenabhängige 260
Systemische Schmerztherapie 260
Patienten unter präoperativer Opioidtherapie 260
Kernaussagen 260
Literatur 260
7.3 Geburtsschmerzen 262
Roter Faden 262
Geburtsverlauf 262
Geburtsstadien 262
Zeitliche Dauer 262
Schmerzempfinden 262
Geburtshilfliche Schmerztherapie 262
Komplementäre Schmerztherapie 262
Systemische Schmerztherapie 262
Butylscopolamin 263
Lokal-/Regionalanästhesie durch den Geburtshelfer 263
Vorgehensweise 263
Epiduralanästhesie 263
Indikationen 263
Methode 263
Lokalanästhetikum 263
Bewertung 263
Kernaussagen 263
Literatur 263
7.4 Verbrennungen 264
Roter Faden 264
Inzidenz und Pathophysiologie des Verbrennungstraumas 264
Schweregradeinteilung 264
Schmerzperzeption 264
Schmerzentitäten 264
Intensivierung des Schmerzes 264
Möglichkeiten der Schmerzmessung bei Verbrennungstraumen 265
Skalensysteme 265
Score für Kinder 265
Therapieoptionen 265
Opioide 265
Morphin und Piritramid 265
Sufentanil 265
Remifentanil 265
Ketamin 265
Dosierung 265
Nichtopioide 265
Paracetamol 266
Metamizol 266
COX 1 und 2 266
NSAID 266
Sonstige medikamentöse Optionen 266
Clonidin 266
Lidocain 266
Gabapentin und Pregabalin 266
Nichtmedikamentöse Methoden 266
Kernaussagen 266
Literatur 266
7.5 Schmerzen bei Organerkrankungen 267
Roter Faden 267
Koliken 267
Gallenkolik 267
Epidemiologie 267
Ursachen 267
Kalkulöse Kolik 267
Akalkulöse Kolik 267
Symptomatik 267
Schmerzlokalisation 267
Pathophysiologie der Schmerzsymptomatik 267
Head’sche Zone 268
Diagnostik 268
Therapie 268
Nierenkolik 268
Epidemiologie 268
Ursachen 268
Differenzialdiagnose 269
Symptomatik 269
Schmerzcharakteristik 269
Weitere Symptome 269
Pathophysiologie 269
Diagnostik 269
Spiral-CT 269
Weitere bildgebende Verfahren 269
Therapie 269
Analgetische Therapie 269
Nebenwirkungen 269
Ischämieschmerzen 269
Ursachen 269
Risikofaktoren 270
Pathophysiologie 270
Koronare Herzkrankheit 270
Epidemiologie 270
Pathophysiologie 270
Symptomatik 270
Diagnostik 271
Therapie des akuten Koronarsyndroms 271
Präklinische Versorgung 271
Weitere Therapie 271
Therapie der chronisch persistierenden Angina-pectoris-Beschwerden 271
Entspannungstherapie nach Jakobsen 271
Medikamentöse Therapie 271
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) 271
Spinal-Cord-Stimulation (SCS) 271
Thorakale Epiduralanästhesie 272
Ganglion-stellatum-Blockade 272
Weitere Maßnahmen 272
Erkrankungen des Pankreas 272
Akute Pankreatitis 272
Epidemiologie 272
Ursachen 272
Pathophysiologie 272
Symptomatik 273
Schwerer Verlauf 273
Diagnostik 273
Therapie 273
Schwerer Verlauf 273
Weitere Maßnahmen 273
Infizierte Pankreasnekrosen 273
Chronische Pankreatitis 273
Epidemiologie 273
Ursachen 274
Pathophysiologie 274
Symptomatik 274
Diagnostik 274
Therapie 274
Analgetische Therapie 274
Epiduralkatheter 274
Blockade des Plexus coeliacus 274
Weitere Therapieansätze 275
Operative Therapie 275
Weitere entzündliche Organerkrankungen mit akuter Schmerzsymptomatik 275
Divertikulitis 275
Epidemiologie 275
Pathophysiologie 275
Symptomatik 275
Diagnostik 275
Therapie 275
Begleitmaßnahmen zur konservativen Therapie 275
Begleitmaßnahmen zur operativen Therapie 275
Akute Appendizitis 276
Epidemiologie 276
Pathophysiologie 276
Symptomatik 276
Diagnostik 276
Therapie 276
Postoperative Schmerztherapie 276
Kernaussagen 277
Literatur 277
8 Chronische Schmerzen 278
8.1 Primäre Kopfschmerzen 279
Roter Faden 279
Migräne 279
Diagnose 279
Definition 279
Definition 279
Prodromi und Migräneaura 279
Prodromi 279
Migräneaura 279
Komorbidität 280
Therapie 280
Akuttherapie 280
Leichte Migräneattacken 280
Analgetika und NSAR 280
Kombinationsanalagetika 280
Schwere Migräneattacken 280
Triptane 280
Vergleich der Triptane 280
Nebenwirkungen 280
Wahl des geeigneten Triptans 280
Wirksamkeit 281
Vegetative Begleitsymptomatik 281
Testung neuer Medikamente 281
Prophylaxe 281
Indikation zur medikamentösen Prophylaxe. 281
Medikamente 281
Menstruelle Migräne 282
Auswahl der für den Patienten am geeignetsten Prophylaxe 282
Nicht medikamentöse Prophylaxeverfahren 282
Spannungskopfschmerz 282
Diagnose 283
Chronischer SKS 283
Therapie 283
Akuttherapie 283
Prophylaxe 283
Antidepressiva 283
SSRI 284
a2-Adrenozeptoragonisten 284
Nicht medikamentöse Verfahren 284
Trigeminoautonome Zephalgien 284
Cluster-Kopfschmerz 284
Epidemiologie 284
Klinik 285
Differenzialdiagnose 285
Therapie 285
Akuttherapie 285
Triptane 285
Sauerstoff 285
Prophylaxe 285
Kortikosteroide 285
Langzeitprävention 285
Andere Therapieverfahren 286
Paroxysmale Hemikranie 286
Epidemiologie und Klinik 286
Therapie 286
SUNCT 286
Epidemiologie und Klinik 286
Therapie 286
Hemicrania continua 286
Epidemiologie 286
Klinik 286
Therapie 286
Medikamenteninduzierter Kopfschmerz 287
Definition 287
Epidemiologie 287
Klinik 287
Risikofaktoren 287
Therapie 287
Entzugssyndrome 287
Behandlung des Entzugskopfschmerzes 287
Prognose 288
Kernaussagen 288
Literatur 288
8.2 Gesichtsschmerzen 290
Roter Faden 290
Schmerzlokalisation 290
Gesichtsschmerzen in Lehrbüchern 290
Bedeutung und Folgen von Gesichtsschmerzen 290
Lebensqualität 290
Definition 290
Fragebögen und Gespräche 290
Somatische Einteilung der Gesichtsschmerzen 291
Diagnostische Prinzipien 291
Anamnese 291
Problematik der sprachlichen Schmerzbeschreibung 292
Empfehlungen zur standardisierten Diagnostik 292
Schmerzfragebogen 292
Besprechung der Befunde 292
Therapeutische Prinzipien 292
Kernaussagen 295
Literatur 295
8.3 Rückenschmerzen 296
Roter Faden 296
Epidemiologie 296
Prävalenz 296
Steigendes Lebensalter 296
Wirtschaftliche Faktoren 296
Psychische und psychosoziale Faktoren 296
Phase der Chronifizierung 296
Anatomie 296
Bandscheibe 297
Nerven 297
Ganzheitlicher Ansatz 297
Anamnese 297
Anamnestische Hinweise zur Einteilung von Rückenschmerzen 298
Red Flags 298
Yellow Flags 298
Untersuchung 298
Inspektion 298
Fokus der Betrachtung 299
Palpation 299
Definition 299
Bewegungsprüfung 299
Neutral-0-Methode 299
Weitere Messungen 299
Bewegungsprüfung der Iliosakralgelenke 299
Neurologische Untersuchung 299
Radikuläre Symptome 299
Irritationszustände 300
Umfang neurologischer Untersuchungen 300
Nervendehnungszeichen 300
Auskultation 301
Radiologische Diagnostik 301
Röntgen 301
Computertomografie 301
Kernspintomografie 301
Spezielle Krankheitsbilder des Rückens 302
Spinalkanalstenose 302
Diagnostik 302
Therapie 302
Spondylodiszitis 302
Diagnostik 302
Therapie 302
Bandscheibendegeneration 302
Diagnostik und Therapie 303
Bandscheibenprolaps 303
Therapie 303
Failed Back Surgery/Postnukleotomiesyndrom 303
Beschreibung weiterer Krankheitsbilder des Rückens 303
HWS-Distorsion 303
Definition 303
Knochenmetastasen 303
Idiopathische und sekundäre Skoliosen 303
Juvenile Kyphose (Morbus Scheuermann) 303
Spondylolyse 304
Spondylolisthesis 304
Spondylose 304
Osteochondrose 304
Spondylarthrosen 304
Facettensyndrom 304
Therapie der Rückenschmerzen 304
Medikamentöse Therapie 304
Akupunktur 305
Transkutane Nervenstimulation 305
Spinal-Cord-Stimulation (SCS) 305
Lokalanästhesie 305
Neurolysen 305
Radiofrequenzthermoläsion 305
Akute Wurzelreizung 305
Pseudoradikulärer Rückenschmerz 306
Chronische Wirbelsäulenleiden 306
Kernaussagen 306
Literatur 306
8.4 Muskuloskelettale Schmerzen 307
Roter Faden 307
Triggerpunkte 307
Historie 307
Definition 307
Symptomatik 307
Histologische Merkmale des Triggerpunkts 307
Triggerpunkte und ihre Projektionszonen 308
Therapiemodelle 308
Stretch-and-Spray-Technik 308
Lokale Infiltration 308
Injektionstechniken 308
Differenzialdiagnosen 308
Triggerpunkt und Fibromyalgie 308
Anamnese und Klinik 309
Ursache 309
Schmerztherapeutischer Leitfaden zur Behandlung 309
HWS–Distorsion 309
Synonyme und Begrifflichkeiten – Pathomechanismus 309
Definition 309
Schmerzkultur versus Pathologie 309
Versicherungsregulierung 309
Koblenzer Konsensus 309
Muskelfunktionsstörung 309
Stadien 309
Therapeutische Empfehlungen 309
Schweizer RAND-Studie 310
Ausgangspunkt 310
Ergebnisse 310
Angemessene Behandlung 310
Multimodales Therapiemodell 310
Sportverletzung und chronischer Schmerz 310
Chronischer Schmerz und obere Extremität 310
Hand und Finger 310
Ballsport 310
Sportklettern oder Turnen 310
Boxen 310
Unterarm 310
Ellenbogen 311
Racket und Golf 311
Ballwurf 311
Kampfsport 311
Handgelenk 311
Turnen, Fechten, Werfen 311
Schultergelenk 311
Wurf- oder Schleuderbewegungen 311
Chronischer Schmerz der unteren Extremität 311
Abdominalbereich und Becken 311
Fußball 311
Radfahren 311
Chronische Knieschmerzen 311
Läuferknie 312
Springerknie 312
Schwimmerknie 312
Unterschenkel und Vorfußbereich 312
Tibiakantensyndrom 312
Kompartmentsyndrom 312
Tennis Leg 312
Chronischer Sprunggelenkschmerz des Fußballers 312
Arthrotischer Umbau des Großzehengrundgelenks 312
Achillodynie 312
Haglund-Exostose 312
Morbus Sever 312
Ermüdungsfraktur 313
Knochentumoren 313
Chronischer Wirbelsäulenschmerz in der Sportmedizin 313
Hohe Wirbelsäulenbelastung 313
Spondylolyse und Spondylolisthesis 313
Fehlhaltungen 313
Hyperlordose 313
Prophylaxe der Sportverletzung und ihrer Folgen 313
Einfluss der Ausrüstung auf die Sportverletzung 313
Therapie 313
Medikamente 313
Nichtsteroidale Antirheumatika 313
Novaminsulfon 313
Pirenzepin oder Tramadol 314
Tetrazepam 314
Licofelon 314
Lokalanästhetika 314
Kortison und seine Derivate 314
Physikalische Medizin 314
Orthesen und Bandagen 314
Alternative Behandlungsmethoden, Naturheilverfahren 314
Behandlung chronischer Schmerzen und Anti-Doping-Bestimmungen 314
Schmerztherapeutischer Leitfaden zur Behandlung bei chronischen Schmerzen 315
Kernaussagen 315
Literatur 315
8.5 Rheumatische Schmerzen 316
Roter Faden 316
Schmerzen bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen 316
Definition 316
Diagnostik 316
Anamnese und klinische Untersuchung 316
Klinische Zeichen 316
Laboruntersuchungen 316
Bildgebende Verfahren 317
Differenzialdiagnose 317
Arthralgien 317
Immunvaskulitis 318
Andere Systemerkrankungen 318
Monarthritis/Oligoarthritis 318
Monarthritis 318
Besonderheiten bei Befall bestimmter Gelenke 318
Oligoarthritis 318
Symptomatische Therapie 318
Rheumatisches Fieber 319
Polyarthritis 320
Diagnostik 320
Sonderformen 320
Psoriasis und Spondylitis ankylosans 320
Therapie 320
Symptomatische Therapie 320
Basistherapie 320
Biologicals 320
Spondylitis ankylosans und Arthritis psoriatica 321
Physikalische Therapie 321
Arthrose 322
Ätiologie 322
Fingerpolyarthrose 322
Therapie 322
Physikalische Therapie 322
Wirbelsäule 322
Klinik entzündlicher Prozesse 322
Halswirbelsäule 322
Lendenwirbelsäule und Iliosakralgelenke 323
Spondylitis ankylosans 323
Therapie 323
Medikamentöse Therapie 323
Physikalische Therapie 323
Lokalisierte rheumatische Schmerzen 323
A. temporalis 323
Parotis und Speicheldrüsen 323
Weitere Lokalisationen 323
Fibromyalgie 323
Myalgien/Myositis 324
Myalgien 324
Myositis 324
Polymyalgia rheumatica 324
Kernaussagen 324
Literatur 325
8.6 Osteoporose 326
Roter Faden 326
Grundlagen 326
Epidemiologie der Osteoporose 326
Einteilung der Osteoporose und Differenzialdiagnose 326
Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie: DVO-Leitlinie 2009 326
Diagnostik 326
Therapieindikationen 326
Basisdiagnostik der Osteoporose und klinischer Verlauf 326
Mit einfachen Tests das Sturzrisiko erkennen 327
Tests 327
Knochendichte 327
Röntgen 327
Labor 327
Klinischer Verlauf 327
Die individuelle Abschätzung des Frakturrisikos in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter und Risikofaktoren 327
Empfehlungen zur Prävention der Osteoporose 328
Therapie 328
Allgemeine Grundsätze 328
Basismaßnahmen 328
Entscheidung zur Therapie 328
Kalzium und Vitamin D 328
Bisphosphonate 328
Alendronat 70 mg 328
Risedronat (z. B. Actonel) 328
Ibandronat (z. B. Bonviva) 328
Zoledronat (z. B. Aclasta) 328
Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM) 328
Raloxifen (z. B. Evista, Optruma) 328
Parathormonanaloga 329
Teriparatid (z. B. Forsteo) 329
Parathormon (PTH), Parathormon 1–84 (z. B. Preotact) 329
Strontiumranelat 329
Hemmstoffe der TNFa-Superfamilie: Denosumab 329
Vertebroplastie und Kyphoplastie 329
Spezielle Anmerkungen zur Schmerztherapie im Rahmen eines erweiterten WHO-Stufenschemas 329
Opioide 329
Kombinationstherapie 329
Kernaussagen 330
Literatur 330
8.7 Fibromyalgie 331
Roter Faden 331
Definition 331
FMS und Chronic widespread Pain 331
Fibromyalgiesyndrom (FMS) 331
Klassifikation 331
Epidemiologie 331
Chronic widespread Pain (CWP) 331
Diagnose 331
ACR-Kriterien 331
Tender Points 331
Klinische Diagnose 332
Differenzialdiagnose und Komorbiditäten 332
Differenzialdiagnose 332
Komorbiditäten 332
Rheumatologie 332
Funktionelle somatische Syndrome 332
Schmerzgeneratoren 332
Psychiatrische Symptome 332
Pathophysiologie 333
Muskulatur und Schlaf 333
Genetik 333
Stress 333
Schmerzverarbeitung 333
Biomarker 333
Risikofaktoren 333
Untergruppen 333
Biopsychosoziales Modell 333
Therapie 334
Allgemeine Grundsätze 334
Psychotherapie 334
Nichtmedikamentöse Verfahren 334
Medikamentöse Therapie 334
Antidepressiva 334
Serotonin-Aufnahmehemmer 334
Noradrenalin-Serotonin-Aufnahmehemmer 334
Antikonvulsiva 334
Opioide 334
Weitere Pharmaka 334
Multimodale Therapien 334
Kernaussagen 335
Literatur 335
8.8 Viszeralschmerzen 336
Roter Faden 336
Definition 336
Biopsychosoziales Modell von Viszeralschmerzen 336
Schmerzkomponenten 336
Nozizeptive Schmerzen 336
Neuropathische Schmerzen 336
Funktionelle somatische Schmerzsyndrome 337
Psychische Störungen mit Leitsymptom Bauchschmerz 337
Mischformen 337
Rationelle Diagnostik 337
Anamnese 337
Red und Yellow Flags 337
Schmerztypen 337
Begleitfaktoren 337
Differenzierung der Ursachen 338
Klinische Untersuchung 338
Technische und psychosoziale Basisdiagnostik 338
Spezielle Diagnostik 339
Interdisziplinäre Diagnostik 339
Symptomatische Schmerztherapie ausgewählter chronischer thorakaler und abdomineller Schmerzsyndrome 339
Thorakale Schmerzsyndrome 340
Refraktäre Angina pectoris bei koronarer Herzerkrankung 340
Schmerzbewältigungsprogramm 340
Spinal-Cord-Stimulation 340
EECP 340
Postthorakotomiesyndrom 340
Postmastektomiesyndrom 340
Nichtkardialer Thoraxschmerz 340
Refraktäre gastroösophageale Refluxkrankheit 340
Bauch- und Beckenschmerzsyndrome 340
Funktionelle Dyspepsie 340
Definition 340
Eradikationstherapie 340
Protonenpumpenhemmer 340
Antidepressiva 340
Reizdarm 340
Definition 341
Therapie 341
Hypnotherapie 341
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) 341
Deutsche S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn 341
Differenzialdiagnose 341
Therapierefraktäre Sprue 341
Postcholezystektomie- und Postappendektomiesyndrom 341
Therapie 342
Chronische intestinale Pseudoobstruktion (CIPO) 342
Definition 342
Therapie 342
Narcotic Bowel Syndrome 342
Klinik 342
Therapie 342
Chronische Pankreatitis 342
Therapie 342
Studien 342
Truncus-coeliacus-Kompressionssyndrom 342
Therapie 342
Chronischer Unterbauchschmerz der Frau 343
Definition 343
Ätiologie 343
Therapie 343
Kernaussagen 343
Literatur 343
8.9 Urogenitalschmerzen 345
Roter Faden 345
Keine Zuordnung zum Organsystem 345
Keine Behandlungsstrategien 345
Chronische Beckenschmerzen 345
Definition 345
Chronisches Beckenschmerzsyndrom des Mannes 345
Prostatitis 345
Chronisches Beckenschmerzsyndrom der Frau 345
Symptomatik des UCPPS 345
Diagnostik des UCPPS 346
Therapieansätze des UCPPS 346
Painful-Bladder-Syndrom 346
Leistenschmerzen 346
Kernaussagen 348
Literatur 348
8.10 Ischämieschmerz 349
Roter Faden 349
Epidemiologie 349
Risikofaktoren 349
Andere Gefäßerkrankungen 349
Pathogenese 349
Pathogenese von Schmerzen bei Claudicatio intermittens 349
Pathogenese von Schmerzen bei chronisch kritischer Extremitätenischämie 350
Ruheschmerz 350
Fortgeschrittene pAVK 350
Neuropathische Schmerzkomponente 350
Pathogenese von Schmerzen bei venöser Insuffizienz 350
Charakteristik 350
Arterielle Verschlusskrankheit 350
Periphere arterielle Verschlusskrankheit 350
Koronare Herzkrankheit 350
Abdomineller Ischämieschmerz 350
Angiitiden 351
Thrombangiitis obliterans 351
Raynaud-Syndrom 351
Medikamenteneinnahme 351
Venöse Erkrankungen 351
Diagnostik 351
Differenzialdiagnosen 351
Angiitiden 351
Raynaud-Symptomatik 351
Venöse Insuffizienz 351
Muskelschmerzen durch Myositis und Überlastung 352
Arthroseschmerzen 352
Claudicatio spinalis, lumbale Radikulopathie und Schmerzen bei spinaler Enge 352
Ruheschmerzen 352
Wundschmerzen 352
Therapie 352
Akuter Ischämieschmerz 352
Nichtopioidanalgetika 352
Opioide 352
PCA-Pumpe 353
Nichtmedikamentöse Verfahren 353
Chronischer Ischämieschmerz 353
Medikamentöse Schmerztherapie 353
Invasive schmerztherapeutische Verfahren 353
Regionalanästhesie 354
Sympathikusblockaden 354
Intravenöse regionale Sympathikusblockade 354
Spinal-Cord-Stimulation 354
Weitere Verfahren 354
Therapiealgorithmus 354
Kernaussagen 354
Literatur 355
8.11 Schmerzen bei HIV und AIDS 356
Roter Faden 356
Epidemiologie 356
Biochemische Mechanismen 356
Schmerzen bei HIV und AIDS aus internistischer Sicht 356
Antiretroviral wirksame Substanzen 356
Lokalisation und Ätiologie der Schmerzen 356
Differenzialdiagnostische Abklärung 356
Behandlungsschema 356
Schmerzen durch Affektion des Nervensystems während der HIV-Infektion 356
Differenzialdiagnosen von Kopfschmerzen 356
Einleitung 356
Klinik und Pathophysiologie HIV-assoziierter Kopfschmerzen 357
Therapie des HIV-assoziierten Kopfschmerzes 357
Kopfschmerzen durch opportunistische Infektionen 358
Intrazerebrale Infektionen 358
Diagnose 359
Kopfschmerzen als Nebenwirkung der Therapie während der HIV-Infektion 359
AZT 359
Veränderungen primärer Kopfschmerzen während der HIV-Infektion 359
Klinik 359
Therapie 359
Polyneuropathien während der HIV-Infektion 360
Epidemiologie 360
Klinische Befunde und weiterführende Untersuchungen bei HIV-assoziierten Neuropathien 360
Klinische Befunde 360
Neurophysiologische Untersuchungen 360
Small-Fiber-Neuropathie 360
Liquoranalyse 361
Laboruntersuchungen 361
Kausale und symptomatische Therapie HIV-assoziierter Neuropathien 361
Distale symmetrische Polyneuropathie 361
Antiretroviral toxische Neuropathie 361
Medikation 361
Interaktionen und Nebenwirkungen von Neuropsychopharmaka in der Schmerztherapie mit Retrovirustatika 361
Kernaussagen 364
Literatur 364
8.12 Schmerzen bei neurologischen Erkrankungen 365
Roter Faden 365
Schmerzen beim Parkinson-Syndrom 365
Therapie 365
Muskel- und Knochenschmerzen 365
Radikuläre und pseudoradikuläre Schmerzen 365
Missempfindungen 365
Dystonie, Dyskinesie und Wearing-off-assoziierter Schmerz 365
Definition 366
Zentrale Schmerzen bei Parkinson-Patienten 366
Gastrointestinale Schmerzen 366
Schmerzen bei multipler Sklerose 366
Formen 366
Therapie 366
Schmerzen, die direkt durch die Erkrankung entstehen 366
Antikonvulsiva und Antidepressiva 366
Opioide und Cannabinoide 367
Schmerzen, die indirekt Folge der Erkrankung sind 367
Antispastika 367
Schmerzen, die durch die spezifische MS-Therapie entstehen 367
Immunmodulatorische Therapie 367
Schmerzmessung 367
Schmerzen, die mit der MS in keinem direkten oder indirekten Zusammenhang stehen 367
Zentrale Schmerzen nach Schlaganfall 367
Therapie 368
Antidepressiva in der Therapie des CPSP 368
Membranstabilisierende Antikonvulsiva in der Therapie des CPSP 368
GABA-erge Medikamente 368
Opioide 368
Behandlungsempfehlungen 368
Post-Zoster-Neuralgie 368
Definition 369
Therapie 369
Antivirale Therapie 369
Dosierung 369
Begleitende Schmerztherapie 369
Impfung gegen Zoster 369
Kernaussagen 369
Literatur 370
8.13 Neuropathische Schmerzsyndrome bei Erkrankungen des peripheren Nervensystems 371
Roter Faden 371
Polyneuropathien 371
Distal symmetrische Form der Polyneuropathie. 371
Ätiologie 371
Diagnose 372
Diabetische Polyneuropathien 372
Epidemiologie, klinisches Bild und Pathophysiologie 372
Distal symmetrische sensomotorische Polyneuropathie 372
Lumbosakrale Radikuloplexopathie 372
Trunkale diabetische Polyradikulopathie 373
Therapie 373
Basistherapie 373
Symptomatische Schmerztherapie 373
Small-Fiber-Neuropathien 373
Epidemiologie und Ätiologie 374
Klinik 374
Diagnostik 375
Klinische Untersuchung 375
Untersuchungsmethoden 375
Biopsien 376
Therapie 376
Erythromelalgie 376
Definition 376
Schmerzhafte hereditäre Neuropathien 376
Familiäre Amyloidneuropathie 376
HSAN 376
Morbus Fabry 376
Nervenkompressionssyndrome 377
Pathophysiologie 377
Klinik 377
Diagnostik 377
Karpaltunnelsyndrom 377
Klinik 377
Diagnostik 377
Konservative Therapie 377
Operative Therapie 378
Traumatische Nervenschädigungen 379
Regenerationsfähigkeit 379
Plexus brachialis 379
Phantom- und Stumpfschmerz 379
Kernaussagen 379
Literatur 380
8.14 Zentrale Schmerzen 381
Roter Faden 381
Historische Aspekte zum zentralen Schmerz 381
Definition 381
Definition 381
Epidemiologie 381
Ätiologie 382
Hirninfarkt 382
Differenzialdiagnose 382
Nozizeptive Schmerzen 382
Traumatische Querschnittsläsion 382
Klassifikation 382
Definition 382
Assoziierte Schmerzen 382
Multiple Sklerose 383
Morbus Parkinson 383
Klinische Symptomatik zentraler Schmerzsyndrome 383
Schmerzbeginn 383
Schmerzlokalisation 383
Schmerzcharakteristik 383
Pathophysiologische Mechanismen zentraler Schmerzen 384
Thalamusläsionen 384
Einfluss des lateralen auf den medialen Thalamus 384
Auswirkung einer lateralen Thalamusläsion 385
Rückenmarkverletzungen 385
WDR-Neuronen 385
Nervenläsion 385
Spannungsabhängige Natriumkanäle 385
Diagnostik zentraler Schmerzen 385
Analyse der somatosensorischen Störungen 386
Nachweis der Läsion im zentralen Nervensystem 386
Bildgebende Verfahren 386
SEP, QST und LEP 386
Therapie zentraler Schmerzen 386
Pharmakologische Therapie 386
Auswahl der Substanzen 386
Antikonvulsiva mit Wirkung an Kalziumkanälen 387
Pregabalin 387
Gabapentin 388
Trizyklische Antidepressiva 388
Amitriptylin 388
Trazodon 388
Antikonvulsiva mit Wirkung an Natriumkanälen (membranstabilisierende Medikamente) 388
Carbamazepin 388
Lamotrigin 388
Opioide 388
Levorphanol 388
Weitere Opioide 388
GABA-Agonisten 388
Baclofen 388
Valproinsäure 388
Cannabinoide 388
Weitere Medikamente 388
Levetiracetam 388
Ziconotid 388
Stimulationstechniken 389
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) 389
Rückenmark- und Gehirnstimulation 389
SCS 389
DBS 389
Motor-Kortex-Stimulation 389
Bewertung 389
Neurochirurgische ablative Methoden 389
Prophylaxe 389
Kernaussagen 389
Literatur 390
8.15 Phantomschmerz 391
Roter Faden 391
Häufigkeit und Charakteristika von Phantomschmerz 391
Teleskoping 391
Schmerz 391
Definition 391
Stumpfschmerzen 391
Schmerzqualitäten 391
Alter bei Amputation 391
Übertragene Sensationen 392
Pathophysiologische Mechanismen von Phantomschmerz 392
Periphere Mechanismen (Abb.8.24) 392
Bildung von Neuromen 392
Definition 392
Aktivität in Neuromen 392
Ektope Entladungen 392
Weitere Ursachen 393
Spinale Mechanismen (Abb. 8.24) 393
Zentrale Übererregbarkeit im Rückenmark 393
Weitere biologische Ereignisse 393
Veränderte Verschaltungen im Rückenmark 393
Weitere zentralnervöse Mechanismen (Abb. 8.24) 393
Kortikale Reorganisation 393
Hypothese zur Genese und Aufrechterhaltung des Phantomschmerzes 393
Therapieoptionen 394
Unterstützende Faktoren 394
Prophylaxe 394
Kalzitonin 394
Opiode 394
Transkutane elektrische Nervenstimulation 394
Re-Reorganisation 394
Kernaussagen 395
Literatur 395
8.16 Komplexes regionales Schmerzsyndrom 396
Roter Faden 396
Definition, alte und neue Terminologie 396
Epidemiologie 396
Ursachen 396
Verlauf und Leitsymptome 396
Erstmanifestation 396
Sensorische Symptome 397
Änderung des Schmerzcharakters 397
Allodynie und Hyperalgesie 397
Positivsymptome 398
Negativsymptome 398
Funktionsverlust 398
Tief somatische Allodynie 398
Einfluss sympathischer Aktivität 398
Motorische Symptome 398
Autonome Symptome 399
Diagnostik 399
Schmerzareal 399
Hauttemperatur 399
Technische Zusatzuntersuchungen 400
Untersuchung peripherer Nerven 400
Differenzialdiagnose 401
Neuralgie 401
Psychogene Störungen 401
Pathophysiologie 401
Neurogene Entzündung 401
Zentralnervöse Beteiligung 401
Therapie 402
Ruheschmerz 402
Belastungsschmerz 402
Funktionelle Residuen 402
Psychologische Betreuung 403
Rückenmarkstimulation 403
Prognose 403
Kernaussagen 403
Literatur 403
8.17 Tumorschmerztherapie 405
Roter Faden 405
Epidemiologie 405
Inzidenz von Tumorerkrankungen 405
Inzidenz und Prävalenz von Tumorschmerzen 405
Schmerzdiagnose 405
Tumorbedingte Schmerzen 405
Nozizeptorschmerzen 405
Neuropathische Schmerzen 406
Mixed Pain 406
Therapiebedingte Schmerzen 406
Andere chronische Schmerzen 406
Schmerzlokalisation 406
Schmerzintensität 406
Fremdeinschätzung der Schmerzintensität 407
Fragebögen 407
Schmerztagebücher 407
Grundlagen der Therapie 407
Empfehlungen derWeltgesundheitsorganisation 407
Grundlagen 407
Applikationsform 407
Therapieplan 408
Analgetika 408
Medikamente der Stufe 1 408
Metamizol 408
Paracetamol 408
Nichtsteroidale antiphlogistische Antirheumatika (NSAR) und selektive Zyklooxygenase-2-Inhibitoren (COX-2) 408
Kontraindikationen und Nebenwirkungen 408
Flupirtin 409
Medikamente der Stufe 2 409
Tramadol 409
Tilidin/Naloxon 409
Kodein 409
Medikamente der Stufe 3 409
Morphin 409
Nebenwirkungen 410
Oxycodon 410
Kontraindikation und Nebenwirkungen 410
Hydromorphon 410
Kontraindikation und Nebenwirkungen 410
Levo-Methadon 410
Fentanyl 411
Nebenwirkungen 411
Buprenorphin 411
Tapentadol 411
Opioidtypische Nebenwirkungen 412
Obstipation 412
Myoklonien, Hyperalgesie, Halluzination 412
Auswirkungen auf das Respirationssystem 412
Adjuvante Therapie 412
Obstipation 412
Medikamentöse Therapie 412
Übelkeit und Erbrechen 413
Koanalgetika 413
Antikonvulsiva 413
Antidepressiva 414
TCA 414
SSRI 414
SNRI 414
Ketamin 414
Kortikosteroide 414
Bisphosphonate 414
Vorgehen bei der ambulanten Tumorschmerztherapie 415
Vorbereitende Maßnahmen 415
Initiale Dosisfindung 415
Folgedosis 415
Individuelle Dosisanpassung 415
Therapie von Durchbruchschmerzen 415
Definition 415
Ätiologie 415
Charakteristika 415
Therapie 415
Morphin 415
Applikationswege 416
Fentanyl 416
Behandlung des „Schmerznotfalls“ 416
Parenterale Morphingabe 416
Subkutane Applikation 416
Indikationen zur parenteralen Schmerztherapie 416
Medikamentöse Therapie 416
Regionalanästhesie 416
Schmerztherapie in der Terminal- und Finalphase 416
Kernaussagen 417
Literatur 417
8.18 Psychische Störungen mit potenziellem Leitsymptom Schmerz 418
Roter Faden 418
Einleitung 418
Somatoforme Störungen 418
Somatoforme Schmerzstörung (F45.40) 418
Definition und Klinik 418
Ätiologie und Pathogenese 418
Therapeutischer Umgang und Behandlung 419
Behandlungsfokus 419
Methode der Wahl 419
Somatisierungsstörung 419
Definition und Klinik 419
Ätiologie und Pathogenese 419
Therapeutischer Umgang und Psychotherapie 419
Medikamente 419
Psychotherapie 419
Depressive Störungen 420
Definition und Klinik 420
Gedrückte Stimmung 420
Antriebsminderung 420
Vegetative Störungen 420
Dysthymie 420
Posttraumatische Belastungsstörung 420
Definition und Klinik 420
Ätiologie und Pathogenese 421
Therapeutischer Umgang und Behandlung 421
Hypochondrische Störung 421
Definition und Klinik 421
Therapeutischer Umgang 421
HypochondrischerWahn 421
Definition und Klinik 421
Definition 421
Ätiologie und Pathogenese 421
Therapeutischer Umgang 421
Zönästhetische Psychose 421
Definition und Klinik 421
Ätiologie und Pathogenese 421
Therapeutischer Umgang und Behandlung 421
Artifizielle Störungen und Simulation 422
Kernaussagen 422
Literatur 423
8.19 Anwendungsaspekte der Schmerzpsychotherapie 424
Roter Faden 424
Indikation 424
Patienten mit chronischem Schmerz ohne psychische Beeinträchtigung 424
Patienten, die aufgrund einer chronischen Schmerzerkrankung psychisch instabil und therapiebedürftig werden 424
Schmerzpatienten, die zusätzlich zu der Schmerzerkrankung eine schmerzunabhängige psychische Komorbidität aufweisen 425
Schmerzen als nachgeordnetes Problem 425
Zusätzliche Erschwernis in allen 4 Subgruppen 426
Umsetzung schmerzpsychotherapeutischer Ansätze 426
Syndromspezifische Aspekte 426
Rückenschmerz 426
Kognitiv-behaviorale Behandlung von chronischen Rückenschmerzen 426
Kopfschmerz 427
Migräne 427
Spannungskopfschmerz 427
Medikamenteninduzierter Kopfschmerz (MIKS) 427
Neuropathischer Schmerz 427
Spiegeltherapie 427
Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Konzept 427
Berufliche und soziale Neuorientierung 428
Syndromspezifische Bausteine 428
Tumorschmerz 428
Überwindung der Angst 428
Schmerzäußerung 428
Interdisziplinäres Team 428
Versorgungsangebote 428
Trainings- und Therapieprogramme 428
Einzel- und Gruppensetting 428
Ambulante Psychotherapiepraxen 429
Effektivität schmerzpsychotherapeutischer Ansätze 429
Effektivität der unimodalen Verfahren 429
Entspannungstraining 429
Autogenes Training 429
Biofeedback 429
Hypnotherapie 430
Effektivität der multimodalen Verfahren 430
Chronischer Rückenschmerz 430
Migräne 430
Kopfschmerzen vom Spannungstyp 430
Fazit 430
Interdisziplinarität in der Behandlung chronischer Schmerzen 430
Förderliche Voraussetzungen 430
Gemeinsame Sprache und gemeinsames Handeln 430
Schmerzkonferenz 431
Teamvoraussetzungen 431
Synergie von Schmerzmedizin und Schmerzpsychotherapie 431
Non-Compliance in der Schmerztherapie 431
Kritisches Medikamenteneinnahmeverhalten 431
Aufgabe des Schmerzpsychotherapeuten 431
Ausblick 431
Kernaussagen 432
Literatur 432
8.20 Der Tumorpatient mit Schmerzen – psychosoziale Aspekte 434
Roter Faden 434
Prävalenz 434
Mehrdimensionales Konzept von Krebsschmerz 434
Schmerzwahrnehmung als mehrdimensionaler Prozess 434
Modifikation des Schmerzerlebens 434
Psychosoziale Faktoren 434
Krebsschmerz – Psychosoziale Wechselwirkungen 434
Kognitive Attribuierung und subjektive Bedeutung der sensorischen Schmerzerfahrung 435
Schmerz als Instrument eigener Wahrnehmung und Kontrolle 435
Schmerz als Herausforderung 435
Reframing des Schmerzmodells 435
Emotionen 435
Erschöpfung 435
Hilflosigkeit und Wut 435
Kommunikation 435
Schmerzen und psychische Störungen 435
Depression und Angst 435
Ungenügende pharmakologische Schmerzbehandlung 436
Tumorschmerz und Arzt-Patient-Beziehung 436
Kommunikation 436
Vorbehalte gegenüber Opioiden 436
Schmerzanamnese – Zugang zum subjektiven Schmerzerleben 436
Behandlungsansätze 436
Kontrollverlust 436
Information und Aufklärung 437
Partizipative Entscheidungsfindung 437
Psychoedukative Interventionen 437
Entspannungsverfahren 438
Psychotherapie 438
Kernaussagen 438
Literatur 438
9 Besondere Aspekte der Schmerztherapie 440
9.1 Schmerztherapie in der Pädiatrie 441
Roter Faden 441
Akuter Schmerz 441
Infektionskrankheiten 441
Schmerzen durch medizinische Eingriffe 441
Postoperative Schmerzen 441
Chronischer Schmerz 441
Schmerzwahrnehmung und standardisierte Schmerzerfassung 441
Schmerzwahrnehmung 441
Schmerzmessung bei akutem Schmerz 442
Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder 442
Vorschul- und Schulkinder 442
Gesichterskala zur Selbsteinschätzung 442
Schmerzmessung bei chronischem Schmerz 442
Fragebögen 442
Interview-Leitfaden 443
Schmerztagebuch 443
Schmerzhafte Eingriffe 443
Medikamentöse Strategien 443
Sedierung/Analgosedierung 443
Postoperative Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen 443
Nichtmedikamentöse Therapie 443
Medikamentöse Therapie 443
Plazebogaben, Applikationsweg, Dosisintervall und Überwachung 443
Plazebo 443
Applikation 443
Dosisintervall 443
Überwachung 444
Analgetika 444
Nichtopioide 444
Paracetamol 444
Ibuprofen 444
Metamizol 444
Opioide 446
Tramadol 446
Tilidin/Naloxon 446
Morphin 446
Morphin-PCA 446
Piritramid 446
Pethidin 446
Regionalanästhesie und -analgesie 446
Chronische und rezidivierende Schmerzen 447
Chronische Bauchschmerzen 447
Definition 447
Alarmzeichen 447
Somatische, psychische und soziale „Auffälligkeiten“ 447
Biopsychosoziales Modell 447
Therapie 447
Kopfschmerzen 448
Migräne 448
Leitsymptome und Klassifikation 448
Spannungskopfschmerz 448
Diagnostische Verfahren 448
Therapie 448
Akute Migräneattacke 448
Migräneprophylaxe 448
Spannungskopfschmerzen 448
Tumorschmerzen 448
Somatoforme Schmerzstörungen 449
Kernaussagen 450
Literatur 450
9.2 Schmerztherapie im höheren Lebensalter 452
Roter Faden 452
Besondere Risiken der Zielgruppe 452
Epidemiologie chronischer Schmerzen im Alter 452
Verlaufsformen 452
Underreporting of Pain 452
Befragung 453
Demenzpatienten 453
Entwicklung von Leitlinien 453
Forderung 1: Einsatz altersspezifischer Methoden der Schmerzdiagnostik 453
Messskalen 453
Affektive und kognitive Dimensionen 453
Fremdrating 453
Beobachtungsskalen 454
Erfassung von Verhaltensänderung 454
Ein-Punkt-Messung 454
Forderung 2: Es soll die psychische Komorbidität in Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden 454
Schlafstörungen 454
Depressionen 454
Screening 454
Therapie 454
Forderung 3: Es soll das Verständnis für die vorhandenen therapeutischen Optionen erweitert werden 456
Medikamentöse Therapie 456
Interaktionseffekte 456
Dosierung 456
Nichtmedikamentöse Therapie 456
Kognitiv-behaviorale Therapie 456
Forderung 4: Es sollen für die Therapiekontrolle angemessene Erfolgsparameter verwendet werden 456
Kernaussagen 457
Literatur 457
9.3 Schmerztherapie bei Suchtkranken 458
Roter Faden 458
Grundlagen 458
Definition 458
Chronische Schmerzen 458
Missbrauch 458
Psychosoziale Einflussfaktoren 458
Therapeutische Besonderheiten 458
Tumorbedingter Schmerz 458
Opioidtherapie 458
Substitutionstherapie 459
Drogenfreie Patienten 459
Nicht tumorbedingte Schmerzen 459
Suchtpatienten mit organpathologischen Veränderungen 459
Kontraindikation von Opioiden 460
Compliance 460
Zusammenarbeit Schmerzmediziner und Suchttherapeut 460
Kernaussagen 460
Literatur 461
9.4 Schmerztherapie bei Intensivpatienten 462
Roter Faden 462
Einführung 462
Indikationen 462
Analgosedierung in der Intensivmedizin 462
Langzeitanalgosedierung 462
Erhöhter intrakranieller Druck 462
Beatmete Patienten 462
Empfehlungen zur Analgosedierung 462
Leitlinien 462
Scores und Messverfahren 463
Komplikationen 463
Nebenwirkungen und Kontraindikationen 463
Sedierungstiefe 463
Sedativa 463
Pharmakokinetik 463
Analgetika 463
Opioide 463
Ketamin 463
Alpha-2-Adrenozeptoragonisten 463
Regionalverfahren oder rückenmarknahe Verfahren 463
Indikationen 463
Kontraindikationen 463
Kontinuierliche Verfahren 463
Kernaussagen 464
Literatur 464
9.5 Soziokulturelle Aspekte des Schmerzes 465
Roter Faden 465
Über die naturwissenschaftliche Bestimmung von Schmerz hinaus. 465
Begriffe und Worte des Schmerzes 465
Definition 465
Ethymologie 465
Diagnostische Relevanz der Sprache 465
Schmerzvermeidung und Bestrafung 465
Vermeidungslernen 465
Bestrafung 465
Geburt, Alter und Tod 466
Schmerz als Ritualbestandteil in indigenen Gesellschaften 466
Religiöse Kultur und Schmerz 466
Schmerzexperten als Kulturagenten 466
Schmerztherapie als Kultur 467
Unterschiede in der Schmerzkultur verschiedener Staaten. 467
Schmerzethik 467
Der Schmerzpatient im interpersonalen Kontext 467
Die Familie des Schmerzpatienten 467
Chronifizierung von Schmerzen. 467
Die Partner von Schmerzpatienten 468
Die Kinder von Schmerzpatienten 468
Schmerz und Kommunikation 468
Der Schmerzpatient und seine soziale Rolle 468
Schmerz und Patienten mit Migrationshintergrund 469
Sprachliche Probleme 469
Umgang mit kulturellen Gepflogenheiten 469
Chronische Schmerzen 469
Fazit 469
Schmerz in der postmodernen westlichen Welt 469
Schmerzschwelle und Toleranzschwelle 469
Schmerz vor der Moderne 469
Schmerz in der Moderne 470
Neue Schmerzempfindlichkeit 470
Schmerz und Lebensqualität 470
Kulturbindung des Schmerzes 470
Kernaussagen 470
Literatur 471
9.6 Schmerz und Schmerztherapie nach schweren Traumatisierungen 472
Roter Faden 472
Schmerzsymptome nach extremer Traumatisierung 472
Definition 472
Körperliche Traumatisierung 472
Ausmaß der Traumatisierung 473
Sexuell assoziierte Traumata 473
Kognitiv-behaviorale Wechselwirkungen zwischen Trauma und Schmerz 473
Dissoziation 473
Emotionale Implosion 473
Nähe und soziale Bindung 474
Gemeinsame ätiologische Aspekte von PTBS und Schmerz 474
Psychobiologie der Wechselwirkungen von Trauma und Schmerz 474
Dysregulation des Noradrenalinsystems 474
Opiatreaktionen 474
Lokalisation in der Hirnhemisphäre 474
Erregungsmuster im anterioren zingulären Kortex 474
Schmerzerwartung 475
Selbstschädigung 475
Behandlungskonzept 475
Wiedererlangen der Kontrolle über Körper, Gefühle, Gedanken 475
Sicherheit und Vertrauen 475
Verbesserung des Körpererlebens und Schmerzbewältigung 475
Senkung des Erregungsniveaus 475
Erinnern und Trauern 476
Persönlichkeitsstärkung 476
Reizkonfrontation 476
Trauma als Vergangenheit 476
Wiederanknüpfung 476
Adjuvante medikamentöse Behandlung 476
Kernaussagen 476
Literatur 477
10 Schmerz als Leitsymptom – Differenzialdiagnosen 478
10.1 Kopfschmerz als Leitsymptom 479
Roter Faden 479
Kopfschmerzen als Warnsymptom 479
Differenzialdiagnose akut und subakut auftretender starker Kopfschmerzen mit erforderlicher Diagnostik 479
Red Flags 479
Kernaussagen 480
10.2 Schmerz der oberen Extremität als Leitsymptom 481
Roter Faden 481
Akute Schmerzen 481
Frakturen und Sehnenverletzungen 481
Fraktur 481
Sehnenverletzung 481
Luxation 481
Bandverletzungen 481
Entzündliche Erkrankungen 481
Arthritis urica 481
Bursitis 481
Omarthritis 481
Rheumatische Erkrankung 481
CRPS I 481
Chronische Schmerzen 482
Nichtentzündliche Erkrankungen 482
Impingement-Syndrom 482
Tennisellenbogen 482
N.-radialis-Engpassyndrom 482
Karpaltunnelsyndrom 482
Arthrose 482
Bandscheibenvorfall 482
Tumoren 482
Kernaussagen 482
10.3 Thorakaler Schmerz als Leitsymptom 483
Roter Faden 483
Ursachen 483
Empfehlungen für Schmerztherapeuten 483
Kernaussagen 483
Literatur 484
10.4 Abdomineller Schmerz als Leitsymptom 485
Roter Faden 485
Ursachen 485
Empfehlungen für Schmerztherapeuten 486
Kernaussagen 486
10.5 Rückenschmerzen als Leitsymptom 487
Roter Faden 487
Thorakale Erkrankungen 487
Urologische und gynäkologische Erkrankungen 487
Abdominale Erkrankungen 487
Weitere Ursachen 487
Erkrankungen der Wirbelsäule 488
Kombination verschiedener Ursachen 488
Warnzeichen 488
Kernaussagen 488
10.6 Schmerzen im Becken und in der Urogenitalregion als Leitsymptom 489
Roter Faden 489
Flankenschmerzen 489
Kolik 489
Differenzialdiagnose 489
Diagnostik 489
Unterbauchschmerzen 489
Blasenschmerzen 489
Harnweginfektion 489
Akute Harnverhaltung 490
Chronische Blasenschmerzen 490
Genitale Schmerzen 490
Hodentorsion 490
Differenzialdiagnose 490
Leistenschmerzen 490
Nervenreizungen 490
Differenzialdiagnose 490
Chronische Beschwerden 490
Kernaussagen 490
10.7 Schmerz der unteren Extremität als Leitsymptom 491
Roter Faden 491
Akute Schmerzen 491
Frakturen und Sehnenverletzungen 491
Fraktur 491
Insertionstendinosen 491
Entzündliche Erkrankungen 491
Koxitis 491
Gicht 491
Bursitiden 491
Rheumatische Erkrankungen 491
Nervenkompressionssyndrome 491
Nervenengpasssyndrome 491
Radikuläre Schmerzausstrahlung 491
Chronische Schmerzen 492
Nichtentzündliche Erkrankungen 492
Schmerzen im Bereich des Hüftgelenks 492
Schmerzen im Bereich des Kniegelenks 492
Bandverletzungen 492
Osteonekrosen 492
Morbus Osgood-Schlatter 492
Osteochondrosis dissecans 492
Überlastungsprobleme 492
Schmerzen im Bereich des Unterschenkels 492
Schmerzen am oberen Sprunggelenk 492
Osteochondrosis dissecans tali 492
Fersensporn 492
Metatarsalgien 492
Morton-Neuralgie 493
Zehenfehlstellungen 493
Tumoren 493
Kernaussagen 493
11 Palliativmedizin 494
11.1 Grundlagen der Therapie am Lebensende 495
Roter Faden 495
Definition der Palliativmedizin 495
Definition 495
Ganzheitlicher Ansatz 495
Wünsche, Ziele und Befinden des Patienten 495
Die Philosophie der Palliativversorgung 495
Autonomie 495
Würde 496
Lebensqualität 496
Einstellung zu Leben und Tod 496
Kommunikation 496
Multiprofessioneller und interdisziplinärer Ansatz 497
Trauer 497
Allgemeine und spezialisierte Palliativmedizin 497
Patientengruppen 497
Organisation der Versorgung 498
Palliativstationen 498
Stationäre Hospize 498
Ambulante Versorgung 498
Weitere Einrichtungen 498
Therapiezielfestlegung 498
Patientenverfügung 498
Vorsorgevollmacht 498
Zugang zur Versorgung 498
Ort der Versorgung 499
Behandlungsteam in der Palliativversorgung 499
Ehrenamtliche Begleiter 500
Kernaussagen 500
Internet 500
Literatur 500
11.2 Theologisch-philosophische Aspekte 502
Roter Faden 502
Philosophische Aspekte 502
Der Mensch als einmaligesWesen 502
Platon 502
Aristoteles 502
Menschenwürde 502
Ganzheitlicher und interdisziplinärer Ansatz 502
Total-Pain-Konzept 502
Palliative Care 503
Der Mensch als Wert an sich 503
Der Mensch als kommunikatives Subjekt 503
Dialog und Kommunikation 503
Mehrdimensionales Wahrnehmen 503
Spiritualität 503
Christlich-theologische Akzente 504
Transzendenz 504
Aufgabe der Religion 504
Das Verhältnis von Leib und Seele als Basis 504
Auferstehung 504
Konzil von Chalcedon 504
Der kranke und sterbende Mensch 504
Kreuzestod Jesu 504
Praktizierte Nächstenliebe 504
Verankerung in der Pastoral 504
Spirituelle Begleitung 504
Krankenhausseelsorge 504
Qualitätsstandard und Überkonfessionalität 505
Praktische Umsetzung, spürbare Haltung und Orientierung 505
Multiprofessionalität 505
Aus-, Fort- und Weiterbildung 505
Kernaussagen 505
Literatur 505
11.3 Indikation zur Palliativmedizin 506
Roter Faden 506
Palliativmedizin – Begriffsbildung und Konzept im geschichtlichen Kontext 506
Grundprinzipien der Palliativmedizin 506
Linderung des Leides 506
Symptomlast 506
Primäre Indikatoren zur Palliativmedizin 507
Vom Indikator zur Indikation 507
HOPE 507
Palliativstationen 507
Wandel der Indikationsstellung durch ökonomische und Qualitätskriterien 507
Gegenwärtige Indikation 507
SAPV 507
Rahmenvereinbarungen 507
Qualifizierung der Mitarbeiter 508
Grenzen 508
Abgrenzung der allgemeinen und der spezialisierten Palliativversorgung 508
Indikation zur spezialisierten Versorgung 508
Auswahl der palliativmedizinischen Behandlung 508
Stadien der Palliativbehandlung 509
Rehabilitationsphase 509
Palliativmedizinische Handlungskonsequenz 509
Präterminalphase (früh) 509
Palliativmedizinische Handlungskonsequenz 509
Präterminalphase (spät) 509
Palliativmedizinische Handlungskonsequenz 509
Terminalphase 509
Palliativmedizinische Handlungskonsequenz 509
Finalphase 509
Palliativmedizinische Handlungskonsequenz 509
Kernaussagen 509
Literatur 510
11.4 Ethik und Kommunikation 511
Roter Faden 511
Ethik 511
Grundlagen der Ethik 511
Definition 511
Teleologische Theorien 511
Deontologische Theorien 511
Kombination der Regeln 511
Ethik als Hilfsmittel 512
Autonomie 512
Patientenwille 512
Abgrenzung von Autonomie und freiem Willen 512
Definition der Autonomie 512
Unterscheidung von Wunsch und Wille 512
Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht 512
Arzt-Patienten-Verhältnis 512
Paternalistisches Modell und Auftrags- oder Einkaufsmodell 512
Partnerschafts- oder Bündnismodell 512
Ideale Form des Arzt-Patienten-Verhältnisses 512
Teamarbeit 513
Prinzipien biomedizinischer Ethik 513
Prinzipien nach Beauchamps und Childress 513
Autonomie 513
Benefizienz 513
Non-Malevolenz 513
Gerechtigkeit 513
Euthanasie 513
Gewichtung der Prinzipien 513
Kulturelles Umfeld 514
Weitere Prinzipien 514
Grundlagen der Kommunikation 514
Aufgaben in der Kommunikation mit Patienten 514
Bedürfnisse und Präferenzen des Patienten im Vordergrund. 514
Methoden der Gesprächsführung 514
Themenbereiche 514
Methoden der Gesprächsführung 514
Aktives Zuhören 514
Ausgewählte Fragentypen 515
Spiegeln 515
Die vier Seiten einer Nachricht 515
Kommunikationsquadrat 515
Missverständnisse 516
Aufklärungsgespräche 516
Die Bedeutung des Vorwissens 516
Qualität der Information 516
Kommunikation mit Angehörigen 516
Umgang mit Emotionen 516
Stressmodell 516
Psychologische Beratung 517
Kommunikative Kompetenz 517
Kernaussagen 517
Internet 517
Literatur 517
11.5 Schmerztherapie in der Palliativmedizin 518
Roter Faden 518
Lebensqualität 518
SeiQoL 518
EORTC 518
Besonderheiten zur Indikationsstellung der Schmerztherapie in der Palliativmedizin 518
Phasen nach Jonen-Thielemann 518
Entscheidung über invasive Techniken 519
Einbindung des Patienten in die Entscheidungsfindung 519
Prognose von Palliativpatienten 519
Bestimmung des Palliative Prognose Score 519
Prinzipien der Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin 519
Schmerzmessung 519
Klärung des schmerzauslösenden Mechanismus 519
„Kausale“ Therapiemaßnahmen prüfen. 520
Identifizierung und Behandlung schmerzunterhaltender psychosozialer Stressoren 521
Nutzung pflegerischer und physikalischer Maßnahmen 521
Durchbruchschmerzen 521
Definition 521
Dauermedikation 521
Applikationsformen von Fentanyl 521
Aspekte zur Terminal- und Finalphase 522
Was tun, wenn das WHO-Stufenschema nicht ausreicht? 522
Opioidrotation 522
Wechsel des Applikationswegs 522
Kontinuierliche subkutane Opioidapplikation 522
Intrathekale Gabe von Opioiden und Lokalanästhetika 522
Praxis der neuroaxialen Analgesie 523
Punktionszugang 523
Testdosis 523
Initialbolus 523
Kombination mit Lokalanästhetika 523
Reduktion der oralen Medikation 523
Medikamentenkonzentration 523
Dosisanpassung und -reduktion 523
Ketamin und S(+)-Ketamin als Koanalgetika 523
Neurodestruktive Therapie 524
Palliative Sedierung 524
Abgrenzung palliativer Sedierung von Euthanasie 524
Vorgehen 524
Kernaussagen 524
Referenzen 525
11.6 Symptomkontrolle 526
Roter Faden 526
Grundlagen 526
Stufenschema der WHO 526
Zusammenarbeit im Behandlerteam 526
Kommunikation und Aufklärung 526
Symptom-Assessment 527
Therapie 527
Medikamentöse Behandlung 527
Invasive Verfahren 527
Pflegerische und komplementäre Maßnahmen 527
Beurteilung der Situation und Aufklärung 527
Kommunikation mit Patienten und Angehörigen 527
SPIKES-Protokoll 527
Symptomkontrolle in der letzten Lebensphase 528
Terminalphase 528
Definition 528
Ziel der Palliativmedizin in der Terminalphase 528
Neu auftretende oder zunehmende Schmerzen in der Terminalphase 528
Finalphase 528
Definition 528
Wiederauftreten alter oder Hinzutreten neuer Symptome 528
Häufige behandlungsbedürftige Symptome 528
Dyspnoe 529
Death Rattle 529
Kernaussagen 529
Literatur 529
11.7 Psychosoziale Aspekte 530
Roter Faden 530
Interdisziplinarität in der Palliativmedizin 530
Medizinische und psychosoziale Unterstützung 530
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 530
Psychosoziale Berufsgruppen 530
Fachliche Qualifikation 530
Psychosoziale Unterstützungsarbeit 530
Ganzheitliche Betrachtungs- und Herangehensweisen 530
Lebensweltorientierung 531
Psychosoziale Begleitung der Patienten 531
Hauptaufgaben 531
Systemischer Ansatz 531
Wiederkehrende Emotionen 531
Informiertheit des Patienten 531
Aufklärung als Prozess 531
Frage nach dem Lebenssinn 532
Psychosoziale Begleitung der Angehörigen 532
Unterstützungsangebote für Angehörige 532
Sozialrechtliche Information und Beratung 532
Rechtsbereiche 532
Trauerbegleitung von Familien 533
Spezifische Trauerbegleitung 533
Kinder und Jugendliche 533
Trauernde Erwachsene, die mit trauernden Kindern leben 533
Familienorientierte Angebote zur Trauerbegleitung 534
Familienorientierte Angebote in Deutschland 534
Weitere Aufgaben psychosozialer Fachkräfte 534
Kernaussagen 535
Literatur 535
11.8 Palliativpflege und pflegerisches Schmerzmanagement 536
Roter Faden 536
Definition der Palliativpflege 536
Herausforderungen in der Palliativpflege 536
Schmerzursachen 536
Weitere Symptome 536
Bedeutung des Problems des chronisch-malignen Schmerzes für den Patienten und die pflegerische Versorgung 536
Pflegerisches Schmerzmanagement im Kontext von Expertenstandards 537
Expertenstandards 537
Pflegerische Aufgabenbereiche im Schmerzmanagement 537
Schmerzeinschätzung und -dokumentation 537
Selbstauskunft 537
Befragung 537
Fremdbeurteilung 537
Medikamentöse Therapie 537
Multiprofessionelle Zusammenarbeit 537
Inhalte der Verfahrensregelung 538
Interventionsgrenzwert 539
Wirksamkeitskontrolle 539
Nichtmedikamentöse Verfahren 539
Pflegerische Methoden 539
Erweiterung des pflegerischen Aufgabenspektrums 539
Peripher und zentral wirkende Maßnahmen 539
Ziel 539
Empirischer Ansatz 539
Alltägliche pflegerische Maßnahmen 539
Pflegetherapeutische Konzepte 539
Beratung und Schulung zum Thema Schmerz 540
Beratung bei Schmerz 540
Schulung von Tumorpatienten 540
Förderung des informierten Patienten 540
Individueller Beratungsbedarf 540
Patientenbefragungen 540
Symptommanagement 540
Fatigue 541
Angst und Depression 541
Obstipation 541
Bedeutung der Pflege im Symptommanagement 541
Kernaussagen 541
Internet 542
Literatur 542
11.9 Rechtliche Probleme der Schmerztherapie und Palliativmedizin 543
Roter Faden 543
Hintergrund 543
Geschuldeter Standard 543
Keine bzw. ungenügende Schmerztherapie 543
Fallkonstellationen 544
Indirekte Sterbehilfe 544
„Zu viel“ Schmerztherapie 544
Juristische Folgerungen 545
Aufklärung 545
Risikoaufklärung 545
Aufklärung über Behandlungsalternativen 546
Therapeutische Aufklärung 546
Überwachungspflichten bei medikamentenbedingter Fahruntauglichkeit 546
Einwilligung, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung 546
Dokumentation 547
Kernaussagen 547
11.10 Palliativmedizin bei Kindern und Jugendlichen – besondere Aspekte 548
Roter Faden 548
Ausgangslage 548
Onkologisch lebenslimitierend erkrankte Kinder 548
Stationäre Betreuung 548
Ambulante Betreuung 548
Nichtonkologisch lebenslimitierend erkrankte Kinder 548
Ambulante Betreuung 548
Rahmenbedingungen einer palliativen Versorgung 549
Anforderungsprofil und Therapieziele 549
Erkrankungen, Symptome 549
Symptomatik 549
Ätiologien 549
Therapiebedarf 549
Schmerzmessung 549
Medikation 549
Symptomkontrolle 549
Spezielle Aspekte in einem stationären Kinderhospiz 550
Pflege der Kinder 550
Konzeption und Räumlichkeiten 550
Kinder-Hospiz Sternenbrücke 550
Betreuung der Eltern und Geschwister 551
Eltern 551
Geschwister 551
Trauerbegleitung 551
Rituale 551
Steinwerkstatt 551
Briefkasten der Erinnerung 552
Gesprächskreise 552
Kernaussagen 552
Literatur 552
11.11 Stressbewältigung und Supervision 553
Roter Faden 553
Stress 553
Definition 553
Individuelle Reaktion auf Stressoren 553
Stress erster und zweiter Ordnung 553
Risikofaktoren im Krankenhaus 553
Hohe Arbeitsbelastung, mangelnde Autonomie, Bürokratie 553
Rollenkonflikte, fehlende positive Rückmeldung 554
Schlechte physische Umgebungsbedingungen 554
Arbeitszeiten 554
Demand-Control-Modell 554
Effort-Reward-Ungleichgewicht 554
Stresstoleranz der Mitarbeiter 554
Was tun, wenn es doch zum Stress kommt? 554
Supervision 554
Definition 554
Kernaussagen 555
Literatur 555
11.12 Versorgungsformen und Qualitätssicherung 556
Roter Faden 556
Leitgedanken der Palliativmedizin, von Palliative Care und der modernen Hospizbewegung 556
Definition 556
Gründung palliativmedizinischer Einrichtungen 556
Qualifikation 557
Ethische und fachliche Orientierung 557
Stationäre und ambulante Versorgung 557
Palliativmedizinische Versorgungsangebote und Organisationsformen 557
Stationäre Versorgung 557
Ambulante Versorgung 557
Palliativer Ansatz – allgemeine und spezialisierte Palliativversorgung 558
Allgemeine Palliativversorgung 558
Spezialisierte Palliativversorgung 558
Sektorenübergreifender Ansatz 558
Palliativmedizin, Versorgungsbedarf und demografische Entwicklung 558
Palliativmedizin 558
Versorgungsbedarf 558
Demografische Entwicklung 559
Praktische und ethische Fragen 559
Qualitätssicherung in der Palliativmedizin 559
Gesellschaftliche Bedeutung der Palliativversorgung 559
Karenzzeit 559
Ambulante Versorgungsangebote 560
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung 560
Gesetzesanspruch auf SAPV 560
Anspruchsvoraussetzungen 560
Einrichtung von Palliative-Care-Teams 560
Ausblick 561
Aktueller Versorgungsbedarf 561
Gesetzesanspruch 561
Kooperation der vorhandenen Versorgungsangebote 561
Kernaussagen 562
Literatur 562
12 Organisatorische und ökonomische Aspekte 564
12.1 Akutschmerzdienst 565
Roter Faden 565
Aktueller Stand der postoperativen Schmerztherapie 565
Organisation 565
Interdisziplinäre Vereinbarungen 565
Modelle 565
Qualitätskriterien des postoperativen Schmerzdienstes 565
Personelle Besetzung des postoperativen Schmerzdienstes 566
Modelle während der Regelarbeitszeit 566
Modelle außerhalb der Regelarbeitszeit 566
Oberarzt 566
Qualifikation des Personals 566
Erreichbarkeit 566
Tätigkeiten des postoperativen Schmerzdienstes 566
Dokumentation 568
Kosten des Akutschmerzdienstes 568
Personal- und Materialkosten 568
Erlössituation 568
Fast-Track-Rehabilitation 568
Rechtliche Grundlagen 568
Kernaussagen 568
Literatur 569
12.2 Klinisches Konsilwesen 570
Roter Faden 570
Klinische Schmerzkonsile 570
Fragebogen 570
Erhebung der Schmerzmedikation 570
Praktische Umsetzung von klinischen Schmerzkonsilen 570
Akutschmerztherapie 570
Chronische Schmerztherapie 570
Indikationsstellung für das Schmerzkonsil 570
Krankenhausinformationssystem 573
Dokumentation 573
Palliativmedizinische Konsile 574
Kernaussagen 575
12.3 Schmerzklinik 576
Roter Faden 576
Entstehung interdisziplinärer Schmerzzentren in Deutschland 576
Klassifikation schmerztherapeutischer Einrichtungen 576
Herausforderungen durch den interdisziplinären Ansatz 576
Aktuelle stationäre Versorgungssituation 576
Struktur der multidisziplinären stationären Schmerztherapieeinrichtung 577
Definition multimodale Schmerztherapie 577
Definition 577
Struktur des Behandlungsteams 578
Multidisziplinäres Assessment (OPS 1–910) 578
Vorgehen 578
Diagnostik- und Therapieplan 578
Gruppenprogramme 578
Raumbedarf 579
Teilstationärer Bereich 579
Vollstationärer Bereich 579
Ökonomische Aspekte 579
Morbidität des chronischen Schmerzpatienten 579
ICD-10 579
ICD-Code F45.41 579
Somatischer Auslösefaktor 579
Therapeutische Maßnahmen: der Prozedurenschlüssel OPS 580
Vergütung im stationären Sektor 581
Zukunft der stationären Schmerztherapie: Chancen und Risiken 582
Teilstationäre Versorgung 582
Vollstationäre Versorgung 582
ICD-Code F45.41 582
Zukünftige Aufgaben 582
Kernaussagen 582
Literatur 583
12.4 Schmerzkonferenzen 584
Roter Faden 584
Organisation 584
Ablauf 584
Qualitätssicherung und Vergütung 584
DRG 585
EBM 585
Kernaussagen 586
Literatur 586
12.5 Schmerzambulanz 587
Roter Faden 587
Versorgungsstruktur 587
Einführung 587
Strukturqualität 587
Personalausstattung 587
Räumliche Voraussetzungen 587
Ablauforganisation 588
Fragebogen 588
Vorbefunde 588
Zeitbedarf 588
Patientenversorgung 588
Sonstiges 588
Dokumentation und Qualitätssicherung 588
EDV-Unterstützung 588
Arztbrief 588
Ökonomische Aspekte 588
Finanzierung der ambulanten Behandlung 588
Schmerztherapievereinbarung 589
Spenden und Stiftungsgelder 589
Kernaussagen 591
Literatur 591
12.6 Medizinische Versorgungszentren, integrierte Versorgungsmodelle 592
Roter Faden 592
Neue Organisationsformen 592
Medizinische Versorgungszentren 592
Integrationsversorgung 592
Integrationsversorgung am Beispiel von Rückenschmerzen 593
Ausblick: „Einzelkämpfer“ gegenüber „kuscheligem“ Angestelltenverhältnis? Versuch einer Bewertungaus schmerztherapeutischer Sicht 593
Kernaussagen 594
Literatur 594
12.7 Schmerztherapie im niedergelassenen Bereich – hausärztliche Versorgung 595
Roter Faden 595
Diagnostik und Therapie 595
Chronischer Schmerz, ein vernachlässigtes Gebiet 595
Approbationsordnung 595
Abgestufte Versorgung 595
Niedergelassener Hausarzt/Allgemeinarzt 595
Facharzt 595
Qualifizierter Algesiologe 595
Mangelnde Bedarfsplanung 595
Schmerztherapie in der Allgemeinpraxis 595
Medikamentöse Schmerztherapie 596
Diclofenac 596
Fentanyl 596
Schmerzmechanismus 596
Nichtmedikamentöse Therapieverfahren 596
Fachgebietsbezogene Schmerztherapie 596
Niedergelassene Schmerzpraxis bzw. Schmerzzentrum 597
Definition 597
Interdisziplinäre Schmerzanalyse 597
Abgestufte multimodale Therapiekonzepte 597
Therapieverfahren in spezialisierten Schmerzzentren 597
Entwicklung der ambulanten Schmerztherapie in Deutschland 597
Schmerztherapievereinbarung 597
EBM 597
Wirtschaftliche Situation 598
Honorarreform 598
Kernaussagen 598
Literatur 598
12.8 Qualitätssicherung 599
Strukturqualität 599
Prozessqualität 599
Qualitätsstandards 599
Multiaxiale Schmerzklassifikation 599
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität 599
Patientenperspektive 599
Standardinstrumente 599
Sozioökonomische Ergebnisindikatoren 600
Ansätze zur Qualitätssicherung 600
Kernaussagen 600
Literatur 601
III Anhang 602
13 Gesetzliche Bestimmungen 605
Roter Faden 605
Regelversorgung 605
Ambulante vertragsärztliche Versorgung 605
Anspruch der GKV-Versicherten 605
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung 605
Voraussetzungen und Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95–98 SGBV) 605
Voll- und teilstationäre Versorgung 605
Anspruch der GKV-Versicherten 605
Was sind Krankenhausleistungen? 605
Neue Versorgungsformen 606
Berufsausübungsgemeinschaft 606
Medizinisches Versorgungszentrum 606
Versorgung über Selektivverträge (§ 73b und § 73c SGBV) 606
Hausarztzentrierte Versorgung (SGBV § 73b) 606
Besondere ambulante ärztliche Versorgung (SGBV § 73c) 606
Sektorübergreifende Versorgung (§ 140a–d SGBV) 606
Aufhebung der Sektorengrenzen 606
Kernaussagen 611
Literatur 611
14 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) 612
14 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) 613
Roter Faden 613
Gesetzliche Regelungen 613
Betäubungsmittel 613
Verordnung 613
Wichtige Passagen aus der BtMVV 613
Betäubungsmittelrezept 614
Notwendige Angaben 614
Keine Abgabe von BtM 614
Verbleib- und Bestandsdokumentation 615
Mitnahme von Betäubungsmitteln ins Ausland 615
Mitgliedsstaaten des Schengener Abkommens 615
Staaten außerhalb des Schengener Abkommens 615
Kernaussagen 615
Literatur 615
15 Wichtige Adressen 616
15.1 Schmerztherapie und Palliativmedizin 617
15.2 Komplementärmedizin 618
Sachverzeichnis 620

Erscheint lt. Verlag	11.8.2010
Verlagsort	Stuttgart
Sprache	deutsch
Themenwelt	Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Innere Medizin
Themenwelt	Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Schmerztherapie
Schlagworte	Akute Schmerzen • Akutschmerz • Chronische Schmerzen • Differenzialdiagnose Schmerz • invasive Schmerztherapie • Konservative Schmerztherapie • Kopfschmerzen • Leitsymptom Schmerz • Medikamentöse Schmerztherapie • Muskuloskelettale Schmerzen • Neuropathische Schmerzsyndrome • Palliativmedizin • Perioperative Schmerzen • Phantomschmerzen • Postoperative Schmerztherapie • Rückenschmerzen • Schmerzambulanzen • Schmerzbehandlung • Schmerzkliniken • Schmerzpatient • Schmerztherapie • Tumorschmerzen • Zusatzweiterbildung Spezielle Schmerztherapie
ISBN-10	3-13-155052-X / 313155052X
ISBN-13	978-3-13-155052-1 / 9783131550521

Haben Sie eine Frage zum Produkt?

PDF (Wasserzeichen)
Größe: 20,5 MB

DRM: Digitales Wasserzeichen
Dieses eBook enthält ein digitales Wasserzeichen und ist damit für Sie personalisiert. Bei einer missbräuchlichen Weitergabe des eBooks an Dritte ist eine Rückverfolgung an die Quelle möglich.

Dateiformat: PDF (Portable Document Format)
Mit einem festen Seitenlayout eignet sich die PDF besonders für Fachbücher mit Spalten, Tabellen und Abbildungen. Eine PDF kann auf fast allen Geräten angezeigt werden, ist aber für kleine Displays (Smartphone, eReader) nur eingeschränkt geeignet.

Systemvoraussetzungen:
PC/Mac: Mit einem PC oder Mac können Sie dieses eBook lesen. Sie benötigen dafür einen PDF-Viewer - z.B. den Adobe Reader oder Adobe Digital Editions.
eReader: Dieses eBook kann mit (fast) allen eBook-Readern gelesen werden. Mit dem amazon-Kindle ist es aber nicht kompatibel.
Smartphone/Tablet: Egal ob Apple oder Android, dieses eBook können Sie lesen. Sie benötigen dafür einen PDF-Viewer - z.B. die kostenlose Adobe Digital Editions-App.

Zusätzliches Feature: Online Lesen
Dieses eBook können Sie zusätzlich zum Download auch online im Webbrowser lesen.

Buying eBooks from abroad
For tax law reasons we can sell eBooks just within Germany and Switzerland. Regrettably we cannot fulfill eBook-orders from other countries.

Print-Ausgabe

Buch | Hardcover

54,99 €