Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms (eBook)

Inhalt 5
Autoren 9
Vorwort zur 5. Auflage 13
Geleitwort 15
Geleitwort 16
Geleitwort 17
Die kompetente Patientin: Segen oder Nervensäge? 19
Wissen als Prognosefaktor? – Ja, es scheint so 19
Sechs W-Fragen als Prognosefaktor für mehr Lebensqualität und Überlebensqualität? – Ja, es scheint so 19
Die Frau mit Brustkrebs – Schlüsseltugenden einer echten medizinischen Nervensäge 20
Der Brustkrebs-Arzt – Schlüsseltugenden eines Nervensägen- resistenten Arztes 20
Was die Qualität der Behandlung auszeichnet – die innere Geographie der Herzenskoordinaten 21
Zwei wahre Märchen von Segen und Nervensägen 21
Nervensägen-Sein oder Nicht-Sein? Für- sich- Segen- Sein oder Für- andere- Sozialverträglich- Frühableben? 23
Literatur 24
„Shared Decision Making“ – ein neues Modell der Arzt- Patienten- Kommunikation in der Onkologie? 25
Das Modell des Shared-Decision-Making-Ansatzes 25
Partizipationsbedürfnis bei onkologischen Patienten 26
Evaluation gemeinsam getroffener Therapieentscheidungen von Patientinnen mit primärem Mammakarzinom 27
Ausblick 28
Zusammenfassung 28
Literatur 29
Ökonomie bzw. Bezahlbarkeit der Mammakarzinomdiagnostik und - therapie 30
Einführung und Problemstellung 30
Ökonomie des Mammakarzinoms: empirische Befunde 31
Gesundheitspolitische Folgerungen 32
Resümee 35
Literatur 35
Epidemiologie des Mammakarzinoms 37
Epidemiologische Kenngrößen 37
Inzidenz und Mortalität im zeitlichen Verlauf 37
Klinische Daten aus dem Tumorregister München ( TRM) 37
Literatur 43
Hereditäres Mammakarzinom 44
Grundlagen der Molekulargenetik 44
Erkrankungsrisiko und Häufigkeit 45
Wer sollte beraten werden? 45
Projekt der Deutschen Krebshilfe/ Versorgungsforschung der Krankenkassen 46
Möglichkeiten der Prävention 46
Literatur 48
Hormonersatz und Mammakarzinom 50
Einleitung 50
Epidemiologische und molekularbiologische Grundlagen 50
Hormonersatztherapie und die Entstehung von Brustkrebs 51
Auswirkungen der WHI-Daten auf Einnahmepraxis und Inzidenz des Mammakarzinoms 55
Hormonersatztherapie nach Brustkrebs 56
Welche Rolle spielt Progesteron in der Karzinogenese des Mammakarzinoms 59
Alternative Therapiemöglichkeiten 60
Literatur 64
Mammographie-Screening 68
Einleitung 68
Screening 68
Mammographie-Screening 69
Kurative Mammographie, Screening- Mammographie 69
Ziel des Mammographie-Screenings 69
Messgrößen eines Mammographie-Screenings 69
Ergebnisse der internationalen Mammographie- Screening- Studien 72
Mammographie-Screening-Intervall 73
Strahlenrisiko 73
Qualitätssicherung 73
Intervallkarzinome 74
Überdiagnose – falsch-positive Befunde 74
Kosten-Nutzen-Analyse 75
Mammographie-Screening in Deutschland 75
Literatur 77
Früherkennung des familiären Mammakarzinoms 78
Was leisten die verschiedenen diagnostischen Verfahren Mammographie, Ultraschall, MRT? 78
Literatur 83
Bildgebende Verfahren in der Mammadiagnostik 85
Einleitung 85
Mammographie 87
Mammasonographie 91
Magnetresonanztomographie 94
Kurzzusammenfassung 102
Literatur 103
Die Rolle der Positronen-Emissions- Tomographie in der Bildgebung des Mammakarzinoms 104
F-18-FDG-Bildgebung 104
Nachweis des Primärtumors 105
Prognostische Wertigkeit des FDG-Uptakes des Primärtumors 105
Axilläres Lymphknotenstaging 106
Detektion von lokoregionären Rezidiven und Fernmetastasen 107
Evaluation des Therapieansprechens 109
Wertigkeit der Kombinationsbildgebung PET/CT 109
Zukünftige Anwendungen der PET über FDG hinaus 110
Zusammenfassung 112
Literatur 112
Minimal-invasive Verfahren in der Mammadiagnostik und präoperative Markierung nicht-palpabler Mammaläsionen 115
Einleitung 115
Perkutane minimal-invasive Nadelbiopsien 118
Anwendung der minimal-invasiven Biopsieverfahren in der Mammadiagnostik: Indikationen und Kontraindikationen 124
Lokalisationsmethoden in der minimal-invasiven Mammadiagnostik 124
Wahl der Lokalisationsmethode bei unklaren oder suspekten Befunden der Bildgebung 124
Ergebnisse und Wertung der minimal-invasiven Biopsietechniken 128
Präoperative bildgesteuerte Markierung in der Bildgebung unklarer oder suspekter Befunde 130
Präoperative mammographische Drahtmarkierung 132
Präoperative sonographische Drahtmarkierung 134
Magnetresonanztomographie (MRT) 135
Wertung der Verfahren zur präoperativen Drahtmarkierung 136
Schlussfolgerungen 137
Kurzzusammenfassung 138
Literatur 138
S3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland – Aktueller Stand 140
Hochqualifizierte Leitlinien als Basis für neue Versorgungskonzepte 140
Qualitätssicherung der Diagnosekette 141
Stellenwert der Stufe-3-Leitlinie 141
Zusammenfassung 143
Literatur 144
Die risikoadaptierte Differenzialtherapie des intraduktalen Karzinoms ( DCIS) 146
Einführung 146
Grundlagen der Differenzialtherapie des DCIS 146
Resektionsränder 147
Die Rolle der Tumorbiologie 148
Therapiestudien bei der DCIS-Erkrankung 148
Neues Therapiekonzept unter Verwendung von onkoplastischem Brustvolumenersatz 151
Die Rolle der adjuvanten endokrinen Therapie und Strahlentherapie 153
Das Lokalrezidiv nach brusterhaltender Therapie Kritische Wertung und Zusammenfassung 154
Literatur 155
Der Einfluss der Aufarbeitungspraxis auf das Ergebnis beim duktalen Carcinoma in situ 157
Resektionsränder 160
Tumorgröße 160
Zusammenfassung 161
Literatur 161
Pathomorphologische Begutachtung bei primärer Operation und nach präoperativer Chemotherapie 163
Einleitung 163
Allgemeine Grundsätze 163
Histologische Klassifikation 164
Grading 165
Tumorgröße 166
pTNM-Klassifikation 167
Peritumorale Gefäßinvasion 167
Multifokalität/Multizentrizität 167
Residualtumor (R)-Klassifikation und Sicherheitsabstände 167
Hormonrezeptorstatus 168
HER-2-Status 169
Bearbeitung der Operationspräparate 170
Spezielle Aspekte nach primärer (neoadjuvanter) Chemotherapie 170
Sentinellymphknoten-Biopsie 172
Zusammenfassung 172
Literatur 173
Lokoregionäre Behandlung des Mammakarzinoms: Der Wandel des Paradigmas – Von der Radikaloperation zur minimal- invasiven lokalen Therapie 175
Das Konzept der brusterhaltenden Therapie 175
Sentinellymphknoten-Biopsie (SLB) und Lymphknoten-„ Mapping“ 176
Lymphknoten-„Mapping“ 181
Intraoperative Strahlentherapie (IORT) 183
Literatur 186
Operative Therapie des Mammakarzinoms: Brusterhaltung 188
Einleitung 188
Standard-Operatiosverfahren zur brusterhaltenden Therapie ( BET) 189
Onkoplastische Operationsverfahren 190
Perioperatives Management bei onkoplastischen Operationen 193
Brusterhaltende Therapie in besonderen Situationen 194
Zusammenfassung 195
Literatur 195
Operative Therapie des Mammakarzinoms: Primäre und sekundäre Rekonstruktion 197
Primärrekonstruktion 197
Sekundärrekonstruktion 198
Mamilla-Areola-Rekonstruktion 204
Zusammenfassung 204
Literatur 205
Die Sentinellymphknoten-Entfernung beim Mammakarzinom – derzeitiger Stand 207
Allgemeine Einführung 207
Klinische Wertigkeit der SLNE 207
Definitionen 208
Indikation 208
Strenge Kontraindikationen 209
Identifikation des (der) Sentinellymphknoten 209
OP-Technik 209
Pathologische Aufarbeitung 210
Bedeutung der SLNE für lokale und systemische Therapientscheidungen 210
Offene Fragen 211
Qualitätssicherung 211
Zusammenfassung 212
Literatur 212
Aktueller Stand der Sentinellymphknoten- Diagnostik aus Sicht der Nuklearmedizin 214
Literatur 217
Das lokale und lokoregionäre Rezidiv 219
Definition 219
Häufigkeit des lokoregionären Rezidivs Prognose nach lokoregionärem Rezidiv 219
Risikofaktoren für ein Rezidiv 220
Diagnostik 221
Therapie des lokoregionären Rezidivs 221
Zusammenfassung 224
Literatur 224
Brustkrebs in der Schwangerschaft 226
Epidemiologie 226
Diagnostik 226
Therapie 228
Genetische Beratung 231
Das Neugeborene 231
Planung der Entbindung 232
Ausblick in die Zukunft 232
Literatur 232
Die Strahlentherapie bei lokal begrenzter Erkrankung 233
Einleitung 233
Primärtherapie 234
Präinvasive Läsionen 234
Lokal/lokoregional begrenztes invasives Karzinom 235
Durchführung der Radiotherapie 237
Aktualisierungen der Indikationen zur Radiotherapie 239
Therapiesequenz von Radio- und Systemtherapie 241
Literatur 242
Praxisrelevante und evidenzbasierte prognostische und prädiktive Faktoren beim Mammakarzinom 246
Einleitung 246
Kriterien der klinischen Relevanz 247
Traditionelle Faktoren nach den St. Gallen- Leitlinien 248
Bewertung prognostischer und prädiktiver Faktoren nach den Evidenzniveaus des Oxford Centre for Evidence- Based Medicine und AGO- Empfehlungsgrade 248
Empfehlungen der American Society of Clinical Oncology ( ASCO 2007 update) 249
Etablierte Faktoren 249
Experimentelle Faktoren 253
Zusammenfassung 255
Literatur 255
HER-2-Überexpression und Trastuzumab (Herceptin®) 258
Einleitung 258
HER-2-Rezeptor-Grundlagen 258
HER-2-Signalwege 258
Wirkmechanismen von Trastuzumab 258
Klinische Phase I/II-Studien 259
Der Nachweis von HER-2 in Tumorgeweben 259
Die Kombination von Trastuzumab mit einer Chemotherapie 260
Studien beim metastasierten Mammakarzinom 260
Adjuvante Therapie 262
Neoadjuvante Therapie 264
Erhöhte Kardiotoxizität 264
AGO-Empfehlung zum adjuvanten Einsatz von Trastuzumab 265
Literatur 265
Lapatinib in der Therapie des Mammakarzinoms 268
Einleitung 268
Grundlagen 268
In-vitro- und In-vivo-Studien 268
Klinische Studien mit Lapatinib und Capecitabin 268
Lapatinib in Kombination mit Paclitaxel 269
Nebenwirkungen und Pharmakokinetik 269
Aktuelle Lapatinib-Studien 270
Therapieempfehlungen 271
Literatur 271
Standards und Perspektiven der neoadjuvanten Therapie des Mammakarzinoms 272
Einleitung 272
Neoadjuvante Chemotherapie (NACT) 272
Neoadjuvante endokrine Therapie (NAET) 273
Neoadjuvante Therapie mit Trastuzumab 274
Operative Therapie 274
Radiatio 274
Neue Therapieoptionen für die Zukunft 274
Zusammenfassung 277
Adjuvante Systemtherapie des Mammakarzinoms 279
Literatur 277
Einleitung 279
Endokrine Therapie 281
Chemotherapie 288
Topoisomerase-II-Expression als Response- Prädiktor 295
Literatur 296
Systemische Therapie des metastasierten Mammakarzinoms 299
Prognostische und prädiktive Faktoren beim metastasierten Mammakarzinom 299
Therapie des frührezidivierenden Mammakarzinoms 300
Therapie des HER-2-positiven metastasierten Mammakarzinoms 312
Therapie mit Angioneogenese-Hemmern 314
Zusammenfassung 315
Literatur 316
Bisphosphonate beim Mammakarzinom 320
Einleitung 320
Klinik der Knochenmetastasierung 320
Zur Pathogenese der Knochenmetastasierung 321
Die Zerstörung des Knochens durch die Metastase 322
Behandlung mit Bisphosphonaten 322
Bisphosphonate zur antiosteolytischen Behandlung von Knochenmetastasen 323
Nebenwirkungen von Bisphosphonaten 326
Untersuchungen zur Prävention von ossären Metastasen 328
Literatur 330
Strahlentherapie bei ossären Metastasen 332
Indikationen und Ziele der Strahlentherapie 332
Bestrahlungsvolumen 334
Radionuklidtherapie 334
Palliativaspekt der Strahlentherapie 334
Zusammenfassung 334
Literatur 335
Operationsindikation und Stabilisierungsverfahrenbei ossären Metastasen 336
Einleitung 336
Diagnostik 336
Operationsindikation 336
Ziel und Prinzipien der Operation 338
Operative Therapie von Femurmetastasen 338
Operative Therapie von Wirbelsäulenmetastasen 339
Operative Stabilisierung von Humerusmetastasen 340
Operative Stabilisierung von Tibiametastasen 341
Operative Stabilisierung von Beckenmetastasen 341
Operative Stabilisierung sonstiger Metastasen 342
Zusammenfassung 343
Literatur 343
Perkutane thermoinduzierte Tumortherapie bei Lebermetastasen 344
Einführung 344
Technik der perkutanen thermoinduzierten Tumortherapie 344
Technische Durchführung der Thermoablation 345
Patientenmonitoring 345
Indikationen und Kontraindikationen zur Thermoablation 345
Nebenwirkungen und Komplikationen 346
Bisherige Ergebnisse 346
Zusammenfassung 347
Literatur 347
Therapeutisches Vorgehen bei zerebralen Metastasen aus neurochirurgischer Sicht 348
Einleitung 348
Primärtumoren 348
Verteilung zerebraler Metastasen 349
Klinische Symptome 349
Therapie 349
Zusammenfassung 350
Literatur 351
Thoraxchirurgische Therapieoptionen bei rezidivierendem Pleuraerguss und pulmonalen Metastasen 352
Maligner Pleuraerguss 352
Lungenmetastasen 356
Zusammenfassung 358
Literatur 359
Therapie tumorbedingter Schmerzen beim metastasierten Mammakarzinom 361
Einleitung 361
Häufigkeit und Ätiologie 361
Pathophysiologie und Klinik 361
Behandlungsstrategie 363
Schlussfolgerung 370
Literatur 370
Das nicht erkannte Mammakarzinom – medizinrechtliche Aspekte der Diagnostik 371
Einleitung 371
Der Diagnosefehler 371
Der Befunderhebungsfehler 371
Bedeutung für die Beweislastverteilung im zivilrechtlichen Haftungsprozess 372
Praktischer Bezug zum nicht erkannten Mammakarzinom 372
Zusammenfassung 374
Krebsregister: Eine Infrastruktur für Qualitätssicherung, Brustzentren und Versorgungsforschung 375
Hintergrund 375
Funktionsebenen der Krebsregistrierung 375
Brustzentren 379
Ausblick 380
Literatur 380
Neue Konzepte in der Nachsorge beim Mammakarzinom 381
Ziele der Nachsorge 381
Risiko eines Mammakarzinomrezidivs 381
Art der Rezidive 382
Aktuelle Nachsorgeempfehlungen 382
Metastasenscreening 383
Nachsorge des Mammakarzinoms – offene Fragen 384
Nachsorge des Mammakarzinoms – Studienlage 384
Kritische Diskussion – Relevanz der vorliegenden Studien 384
Frühe Metastasierungsstadien, Oligometastasierung 385
Wer könnte von einer frühen Diagnose eines Rezidivs profitieren? 386
Sichtweise der Betroffenen 386
Möglicher Spielraum in der Durchführung der Nachsorge 387
Zusammenfassung 387
Mögliches Design einer Nachsorgestudie 387
Literatur 388
Knochengesundheit beim Mammakarzinom 389
Physiologie des Knochenstoffwechsels in Kurzform 389
Die Osteoporose, eine metabolische Osteopathie 390
Die tumor- und tumortherapiebedingte Osteoporose 391
Knochenmasseverlust durch totalen Östrogenentzug 392
Behandlungsmöglichkeiten der tumortherapieinduzierten Osteoporose 394
Wer sollte prophylaktisch medikamentös behandelt werden? 395
Literatur 396
Mammakarzinom und Sexualität 398
Auswirkungen operativer Verfahren 398
Körperbild und Sexualität 399
Partnerschaftliche Unterstützung 400
Beeinflussung der Sexualität durch Therapiemaßnahmen 400
Therapeutische Interventionen 401
Zusammenfassung 403
Literatur 403
Krankheitsbewältigung 405
Einleitung 405
Psychische Ursachen der Krebsentstehung: subjektive Krankheitstheorien und Forschungsergebnisse 406
Bewältigungsstile – gibt es „das richtige“ Coping? 409
An den Grenzen der Bewältigung: psychische Störungen 411
Interventionen 412
Schlusswort 414
Zusammenfassung 415
Literatur 415

Ökonomie bzw. Bezahlbarkeit der Mammakarzinomdiagnostik und -therapie (S. 12)

P. Oberender, J. Zerth
Einführung und Problemstellung

Die allgemeingültige Knappheit der Ressourcen zwingt auch die gesundheitsökonomischen Entscheidungsträger zu einem rationalen Umgang mit knappen Mitteln. Dabei geht die gesundheitsökonomische Betrachtung vom allgemeinen ökonomischen Grundsatz aus, dass die Akteure im Gesundheitswesen versuchen, im Durchschnitt ihre eigenen Ziele und Pläne zu realisieren (Rationalitätsannahme).

Voraussetzung einer rationalen Handlung ist aber die Transparenz über medizinische wie ökonomische Zusammenhänge. Auch bei der Entscheidung über Diagnose- und Therapiemaßnahmen resultiert eine Handlung aus der Kenntnis der relevanten Zusammenhänge (Transparenz) in Kombination mit entsprechend adäquaten Anreizen.

Vor dem Hintergrund wachsender Kostenbelastung wird die Bedeutung der Gesamttherapiekosten einer Diagnose und Therapie immer wichtiger (vgl. Vogel 1999, 3). Neben dem Preis einer medizinischen Leistung muss auch den Kriterien Effektivität (Wirksamkeit), Effizienz und Verträglichkeit (Nebenwirkungen) stärkere Beachtung geschenkt werden.

Im vorliegenden Beitrag soll anhand der Indikation „Mammakarzinom" die Bedeutung ökonomischer Evaluationsstudien für die gesundheitspolitische Entscheidungsbildung herausgearbeitet werden. Insbesondere spielt dabei die Diskussion von Screening- und Präventionsprogrammen eine Rolle.

Während die Fragestellung nach dem Nutzen oder der Wirksamkeit einer Maßnahme oft sehr schwer zu beantworten ist und wohl großteils in das Gebiet der Mediziner fällt, handelt es sich bei der Kostenaufstellung um ein typisches Problem für Ökonomen. Die Kostenanalyse kann direkte, indirekte und intangible Kosten berücksichtigen (vgl. Drummond et al. 1989, 30 f.).

Die Kosten einer bestimmten Erkrankung lassen sich aus zwei Perspektiven betrachten. Einmal aus der gesamtwirtschaftlichen Ebene unter Berücksichtigung direkter und indirekter Kosten und andererseits aus Sicht der Kosten für einen durchschnittlichen Patienten. Zu den direkten Kosten und Nutzen wird derjenige bewertete zusätzliche Ressourcenverzehr gezählt, der unmittelbar mit der Anwendung bzw. Ausführung der Behandlung verbunden ist (Kosten) oder vermieden werden kann (Nutzen): Zur Bestimmung der direkten Kosten ist der Verbrauch von Ressourcen für Prävention, Behandlung, Rehabilitation und Pflege zu ermitteln ( vgl. Greiner 1999, 27 f.).

Zur Berechnung der indirekten Kosten und des Nutzens wird im Allgemeinen nach dem sogenannten Humankapitalansatz vorgegangen. Dieser Ansatz unterstellt, dass Gesundheitsausgaben aus volkswirtschaftlicher Sicht immer auch Investitionen in die Erhaltung der Berufsausübungsfähigkeit der Patienten, also in das Humankapital, darstellen. Bei der Betrachtung der direkten und indirekten Kosten ist jedoch auch der Zeitpunkt des Entstehens dieser Kosten relevant.

Die Kosten fallen zu unterschiedlichen Zeitpunkten an, sodass eine Deckungsgleichheit der Absolutbeträge nur bei Annahme von Nullwachstum und Nichtberücksichtigung inflationärer Effekte eintreten kann. Gesundheit lässt sich jedoch nicht nur durch monetäre Kosten ausdrücken. Sie stellt für jedes Individuum einen eigenständigen, subjektiven Wert dar. Wird die Gesundheit durch Krankheit beeinträchtigt, drückt sich dies auch in einer Minderung der Lebensqualität und Lebensfreude aus.

Unter intangiblen Kosten versteht man also diejenigen Kosten einer Krankheit, die sich – wenn überhaupt – sehr schwer quantifizieren lassen und für die eine Bewertung über den Markt nicht möglich ist. Zu diesen intangiblen Kosten zählen vorwiegend negative Empfindungen wie Trauer, Angst und Leid sowie andere Aspekte der Lebensqualität (vgl. Rychlik 1999, 49 ff.).

Die ökonomische Theorie versucht, dem Bewertungsproblem zu begegnen, indem gemäß rationaler Überlegungen alle Ressourcen ihrer jeweils bestmöglichen Verwendungsart zugeführt werden (Leidl 1998, 346 ff.).