Das Steuerrecht des Gesundheitswesens (eBook)

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Einleitung 14
1. Kapitel: Die Besteuerung der Ärzte 18
A. Ertragsteuerrecht 18
I. Systematik 18
II. Ärztliche Tätigkeit 20
1. Humanmediziner in Einzelpraxis 21
2. Zahnärzte, Tierärzte 24
3. Gemeinschaftliche ärztliche Tätigkeit 25
III. Einkünfte 28
IV. Berufstypische Steuerfragen nach EStG 29
1. Einkünfteermittlung 29
2. Abzugstatbestände im Rahmen des objektiven Nettoprinzips 29
3. Praxisveräußerung 32
V. Die Grenze zur Gewerbesteuer 32
B. Umsatzsteuerrecht 33
I. Problemsystematisierende Einführung 33
II. § 4 Nr. 14 UStG 36
1. Grundsätzliche Fragen 36
2. Die Voraussetzungen der Umsatzsteuerbefreiung 38
III. § 4 Nr. 16 UStG 41
C. Steuerverfahrensrecht 42
D. Sonstige Steuernormen 43
I. Steuerstrafrecht 43
II. Internationales Steuerrecht 43
E. Systematische Bewertung 44
2. Kapitel: Die Besteuerung der Krankenhäuser 46
A. Einleitung 46
B. Der Begriff des Krankenhauses 47
C. Träger und Rechtsformen des Krankenhausbetriebs 48
D. Fragen des Gemeinnützigkeitsrechts 50
I. Allgemeines 50
II. Regelungskonzept und europäisches Gemeinschaftsrecht 51
1. Die Ausgangslage 51
2. Das Urteil in der Rechtssache Stauffer 51
3. Folgerungen für das deutsche Gemeinnützigkeitsrecht 52
4. Bedeutung für das Gesundheitswesen 53
III. Anforderungen an den Krankenhausträger 54
1. Körperschaft 54
2. Gemeinnütziger Zweck 54
3. Selbstlosigkeit 55
4. Ausschließlichkeit 57
5. Unmittelbarkeit 58
6. Formale Erfordernisse 59
IV. Anforderungen an den Krankenhausbetrieb 59
1. Allgemeine Anforderungen 59
2. Wirtschaftliche Geschäftsbetriebe im Krankenhaus 61
3. Ausgliederung wirtschaftlicher Geschäftsbetriebe 62
V. Sonderprobleme bei Holdingstrukturen 63
1. Die Problemstellung 63
2. Gestaltungsmöglichkeiten 64
E. Körperschaftsteuer 67
I. Allgemeines 67
II. Körperschaftsteuerpflicht und Befreiungen 67
1. Steuerpflicht bei Krankenhäusern frei-gemeinnütziger Träger 67
2. Steuerpflicht bei Krankenhäusern sonstiger privater Träger 69
3. Steuerpflicht bei Krankenhäusern öffentlich-rechtlicher Träger 69
III. Fragen der Gewinnermittlung bei Krankenhäusern 71
1. Buchführungspflicht und Einkünftequalifikation 71
2. Subjekt der Gewinnermittlung 73
F. Gewerbesteuer 74
I. Allgemeines 74
II. Gewerbesteuerpflicht 74
1. Krankenhäuser frei-gemeinnütziger Träger 74
2. Krankenhäuser sonstiger privater Träger 76
3. Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft 76
III. Steuerbefreiungen 77
1. Steuerbefreiung nach § 3 Nr. 6 GewStG 77
2. Steuerbefreiung nach § 3 Nr. 20 a) GewStG 77
3. Steuerbefreiung nach § 3 Nr. 20 b) GewStG 77
G. Umsatzsteuer 78
I. Allgemeines 78
II. Umsatzsteuerpflicht 78
1. Krankenhäuser frei-gemeinnütziger Träger 78
2. Krankenhäuser sonstiger privater Träger 81
3. Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft 81
III. Steuerbefreiungen 83
1. § 4 UStG als zentrale Befreiungsnorm 83
2. Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 16 UStG 83
3. Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 UStG 88
4. Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 17 a) UStG 89
5. Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 18 UStG 89
IV. Steuersatz 90
1. Steuerermäßigung nach § 12 Abs. 2 Nr. 8 a) UStG 90
2. Steuerermäßigung nach § 12 Abs. 2 Nr. 1 UStG 90
V. Vorsteuerabzug 91
H. Sonstige Steuern 92
I. Grunderwerbsteuer 92
II. Grundsteuer 93
1. Krankenhäuser frei-gemeinnütziger Träger 93
2. Krankenhäuser sonstiger privater Träger 94
3. Krankenhäuser öffentlich-rechtlicher Träger 94
III. Erbschaft- und Schenkungsteuer 94
I. Die Besteuerung des Krankenhauspersonals 95
I. Einkommensteuerpflicht 95
II. Steuerfreie Einnahmen 96
1. § 3 Nr. 26 EStG 96
2. § 3b EStG 96
III. Einzelfragen des Werbungskosten- und Betriebsausgabenabzugs 97
J. Systematische Bewertung 98
3. Kapitel: Medizinische Forschung 102
A. Hochschulmedizin 102
I. Betriebe gewerblicher Art 104
II. Gemeinnützige Organisationen 105
B. Außeruniversitäre medizinische Forschung 106
C. Systematische Bewertung 107
4. Kapitel: Leistungserbringung in besonderen Konstellationen 108
A. Einleitung 108
B. Medizinische Versorgungszentren 108
I. Rechtliche Grundlagen, Strukturen und Organisationsformen 108
II. Ertragsteuerrecht 110
1. Ertragsteuerliche Folgen der Gründung 110
2. Laufende Ertragsbesteuerung 111
III. Umsatzsteuerrecht 112
C. Integrierte Versorgung 112
I. Rechtliche Grundlagen, Strukturen, Organisationsformen 112
II. Ertragsteuerrecht 113
1. Verträge mit einzelnen Leistungserbringern 113
2. Verträge mit Managementgesellschaften 113
III. Umsatzsteuerrecht 114
1. Verträge mit einzelnen Leistungserbringern 114
2. Verträge mit Managementgesellschaften 114
D. Öffentlicher Gesundheitsdienst 115
I. Rechtsgrundlagen, Aufgaben, Strukturen 115
II. Ertragsteuerrecht 115
III. Umsatzsteuerrecht 116
E. Rettungsdienst und Krankentransport 117
I. Rechtsgrundlagen und Organisationsformen 117
II. Ertragsteuerrecht 118
1. Rettungsdienst durch öffentlich-rechtliche Träger 118
2. Rettungsdienst durch frei-gemeinnützige Träger 119
3. Rettungsdienst durch sonstige private Träger 120
III. Umsatzsteuerrecht 120
1. Notwendige Differenzierungen 120
2. Umsatzsteuerbarkeit von Rettungsleistungen 120
3. Steuerbefreiungen nach § 4 UStG 121
IV. Kraftfahrzeugsteuer 122
V. Sonderfragen der Besteuerung des Rettungsdienstpersonals 122
F. Systematische Bewertung 123
5. Kapitel: Die Besteuerung der sonstigen Heil- und Heilhilfsberufe 126
A. Einleitung 126
B. Ertragsteuerrecht 127
I. Selbständige Tätigkeit 127
1. Heilpraktiker, Dentisten, Krankengymnasten 127
2. Ähnliche Berufe- Allgemeine Voraussetzungen 128
3. Ähnliche Berufe – Einzelfälle 129
II. Gemeinschaftliche Berufsausübung 132
1. Gemeinschaftspraxen unterschiedlicher freier Berufe 132
2. Medizinische Versorgungszentren 133
C. Umsatzsteuerrecht 134
I. Umsatzsteuerbarkeit heilberuflicher Tätigkeit 134
II. § 4 Nr. 14 UStG und nichtärztliche heilberufliche Tätigkeit 134
1. Grundlegendes 134
2. Heilpraktiker, Physiotherapeut, Hebamme 135
3. Ähnliche heilberufliche Tätigkeit – Allgemeines 136
4. Ähnliche heilberufliche Tätigkeit – Einzelfälle 138
D. Systematische Bewertung 139
6. Kapitel: Die Besteuerung der Versicherungsunternehmen 140
A. Einleitung 140
B. Die Besteuerung der gesetzlichen Krankenkassen 140
I. Rechtsgrundlagen, Organisation, Leistungsverhältnisse 140
II. Ertragsteuerrecht 141
III. Umsatzsteuerrecht 143
IV. Versicherungsteuer 144
C. Die Besteuerung privater Versicherungsunternehmen 144
I. Rechtsgrundlagen, Organisation, Leistungsverhältnisse 144
II. Ertragsteuerrecht 144
1. Allgemeines 144
2. Der Ausschluss der Organschaft 145
3. Die Änderungen in § 8b KStG und § 21 KStG 147
4. Allgemeines zur Bilanzierung von Krankenversicherungsunternehmen 148
5. Die Funktion von Rückstellungen bei der steuerlichen Ergebnisermittlung der Krankenversicherungsunternehmen 149
6. Sonstige Ertragsteuern 154
III. Umsatzsteuer, Versicherungsteuer 154
D. Systematische Bewertung 154
7. Kapitel: Die Besteuerung der Patienten 156
A. Eigene Gesundheitskosten 156
B. Eigene Gesundheitsvorsorgekosten 158
C. Geld- und Sachleistungen der Versicherungen 158
D. Zahlungen Dritter 159
E. Systematische Bewertung 160
Schluss 162
Entscheidungen und Verwaltungsvorschriften 164
A. Europäischer Gerichtshof 164
B. Bundesverfassungsgericht 165
C. Bundesarbeitsgericht 166
D. Reichsfinanzhof/ Bundesfinanzhof 166
E. Finanzgerichte 172
F. Bundesfinanzministerium 173
G. Finanzministerien der Länder 174
H. Oberfinanzdirektionen 175
Literatur 178
Sachverzeichnis 186

4. Kapitel: Leistungserbringung in besonderen Konstellationen (S. 95-96)

A. Einleitung

Ärztliche Tätigkeit vollzieht sich nicht nur im Rahmen freiberuflicher ambulanter Tätigkeit einerseits und der Tätigkeit in einem Krankenhaus. Es gibt noch eine Reihe weiterer Konstellationen, in denen Ärzte Leistungen an Patienten erbringen. Diesen ist der folgende Abschnitt gewidmet. Es werden recht heterogene Erscheinungsformen behandelt. Zunächst geht es um Formen ärztlicher Leistungserbringung, die im Zuge des jüngeren Gesundheitsreformprozesses neu neben die herkömmlichen Versorgungsformen getreten sind. Konkret geht es um die Medizinischen Versorgungszentren einerseits und um die Integrierte Versorgung andererseits. Daneben findet sich ärztliche Versorgung auch noch in einigen besonderen Sektoren, die von den bisherigen Ausführungen noch nicht vollständig abgedeckt wurden. Die Rede ist zunächst vom öffentlichen Gesundheitsdienst. Außerdem werden der Rettungsdienst sowie der Krankentransport behandelt, soweit diese Tätigkeiten besondere steuerliche Probleme aufwerfen.

B. Medizinische Versorgungszentren

I. Rechtliche Grundlagen, Strukturen und Organisationsformen

Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.20031 wurde ab dem 1.1.2004 die Möglichkeit geschaffen, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) einzurichten. Es handelt sich um eine neue Organisationsform für die ambulante ärztliche Versorgung, die in ihren Grundstrukturen an die Polikliniken angelehnt ist, wie sie aus der DDR bekannt waren. Durch die Schaffung der MVZ soll den Leistungserbringern eine neue Möglichkeit der Kooperation geboten werden, die auch über fachliche Grenzen hinausreichen kann.

Die möglichen Synergieeffekte sollen zu Kosteneinsparungen führen. Die mit MVZ verbundenen rechtlichen, insbesondere gesellschaftsrechtlichen Zweifelsfragen werden im Folgenden nur behandelt, soweit dies für die Darstellung der steuerrechtlichen Probleme unbedingt erforderlich ist. Nach der in § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V enthaltenen Legaldefinition sind Medizinische Versorgungszentren fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.

Die Medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässiger Organisationsformen bedienen, sie können von den Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden. Die Gründung eines MVZ ist im Wesentlichen in zwei Grundformen denkbar. Es ist zum einen möglich, dass sich verschiedene Ärzte zu einem MVZ zusammenschließen und dabei ihre gesamte Einzelpraxis inklusive der Vertragsarztzulassung übertragen. Sie werden dann als angestellte Ärzte tätig, die gesamte Abrechnung wird über das MVZ abgewickelt. Zum zweiten können sich Ärzte aber auch unter Erhaltung ihrer Vertragsarztstellung in einem MVZ zusammenschließen. Das MVZ besteht dann aus freiberuflich tätigen Ärzten, kann aber zusätzlich auch angestellte Ärzte beschäftigen.

Besondere Probleme – insbesondere auch steuerlicher Art – stellen sich, wenn auch nichtärztliche Leistungserbringer in das Versorgungszentrum einbezogen werden. Was die möglichen Organisationsformen Medizinischer Versorgungszentren angeht, so bestehen noch einige Unklarheiten. § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V sagt ausdrücklich, dass alle zulässigen Formen gewählt werden dürfen. Der Gesetzgeber ging dabei davon aus, dass weitgehende Formenwahlfreiheit bestehe4. Insbesondere sollte nach seiner Vorstellung auch die MVZ-GmbH zulässig sein. Dies ist allerdings deshalb nicht zweifelsfrei, weil manche Länder in ihren Berufsordnungen den Zusammenschluss von Ärzten in Form einer Kapitalgesellschaft ausschließen.

Der Bund hat auch nicht etwa durch die Formulierung in § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V die entsprechenden landesrechtlichen Regelungen außer Kraft gesetzt, weil den Ländern die Regelung des ärztlichen Standesrechts zukommt. Allerdings ist es wohl nur noch eine Frage der Zeit, bis die Gründung von MVZ in Form der Kapitalgesellschaft überall möglich ist. Ähnliches gilt auch für die Personengesellschaft. War früher allgemein anerkannt, dass freie Berufe nicht in Form der Personenhandelsgesellschaft ausgeübt werden könnten, wird nach der Handelsrechtsreform nun auch das Gegenteil vertreten. Uneingeschränkt zulässig ist ein Zusammenschluss in Form der BGB-Gesellschaft. Die Gründung einer Partnerschaft ist hingegen nur zulässig, wenn ausschließlich Angehörige freier Berufe beteiligt sind.