Der diabetische Fuß (eBook)

Geleitwort 6
Vorwort 7
Inhaltsverzeichnis 8
Autorenverzeichnis 13
1 Pathogenese, Epidemiologieund Klassifikation des diabetischenFußsyndroms --- R. Lobmann 15
1.1.1 Pathogenese des diabetischen Fußsyndroms 15
1.1.2 Epidemiologie des diabetischen Fußsyndroms 19
1.1.3 Klassifikation des diabetischen Fußsyndroms 21
Literatur 23
2 Funktionelle Anatomie des Fußes --- E. Stofft 27
2.1.1 Anatomische Grundlagen/ Entwicklung 27
2.1.2 Morphologie der Gelenke des Fußes 29
2.1.3 Muskeln des Unterschenkels und Fußes 35
Literatur 38
3 Diagnostik 39
3.1 Internistische Diagnostik --- R. Lobmann 39
3.1.1 Anamnese 40
3.1.2 Klinische Untersuchung 42
3.1.3 Apparative Untersuchungen 45
3.1.4 Dokumentation 45
Literatur 45
3.2 Angiologische Diagnostik --- C. Espinola-Klein 46
3.2.1 Die diabetische Angiopathie 46
3.2.2 Nichtapparative Gefäßuntersuchung 47
3.2.3 Apparative Gefäßuntersuchung 48
Literatur 54
3.3 Neurologische Diagnostik --- H. Krämer 55
3.3.1 Klinischer Befund 55
3.3.2 Apparative Diagnostik 56
3.3.3 Quantitative sensorische Testung (QST) 59
3.3.4 Flareanalyse 59
3.3.5 Autonome Testung 59
3.3.6 Pathomorphologische Diagnostik 60
Literatur 62
3.4 Radiologische Diagnostik --- S. Schadmand-Fischer 62
3.4.1 Osteomyelitis und diabetischneuropathische Osteoarthropathie 62
3.4.2 Ischämie des DFS 68
Literatur 72
3.5 Orthopädische Diagnostik --- U. Waldecker, A. Eckardt 72
3.5.1 Algorithmus der orthopädischen Untersuchung 73
3.5.2 Gangbild 73
3.5.3 Untersuchung des Fußes 74
Literatur 81
4 Therapie 83
4.1 Diagnostisch-therapeutischer Algorithmus bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom --- R. Lobmann, A. Eckardt 83
4.2 Konservative Therapie --- R. Lobmann 88
4.2.1 Generelle Therapiekonzepte 88
4.2.2 Innovative Therapiekonzepte 95
4.2.3 Kasuistiken 96
Literatur 98
4.3 Wundbehandlungsmittel und Therapieverfahren --- H.-D. Hoppe 100
4.3.1 Behandlung von Nekrosen und anderen Belägen 100
4.3.2 Kolonisation und Infektion 102
4.3.3 Feuchtigkeitsbalance und Granulationsförderung 103
4.3.4 Epithelisierung 105
4.3.5 Biotechnologische Verfahren 107
Literatur 107
4.4 Gefäßchirurgische Therapieoptionen --- A. Neufang 109
4.4.1 Diagnostik, Indikationen und Kontraindikationen für die gefäßchirurgische Therapie 110
4.4.2 Gefäßchirurgische Revaskularisationstechniken 112
4.4.3 Prognose und langfristige Ergebnisse gefäßchirurgischer Revaskularisationen 121
Literatur 122
4.5 Radiologisch-interventionelle Therapie --- S. Schadmand-Fischer 125
4.5.1 Interventionsmodalitäten 125
4.5.2 Indikation der Ballonangioplastie versus Stentimplantation 126
Literatur 127
4.6 Therapieoptionen der diabetischen Polyneuropathie --- F. Birklein 128
4.6.1 Diabetische Polyneuro 128
4.6.2 Therapieoptionen 128
Literatur 131
4.7 Mikrobiologische Aspekte bei der Therapie --- A. Ambrosch 132
4.7.1 Wundmikrobiologie 132
4.7.2 Aspekte der antibiotischen Therapie 136
Literatur 139
4.8 Operative Verfahren --- A. Eckardt 140
4.8.1 Indikationen für ein chirurgisches Vorgehen bei DFS 141
4.8.2 Planung 142
4.8.3 Eingriffe bei akuten Infektionen 144
4.8.4 Druckentlastende Verfahren 144
4.8.5 Selektive Metatarsaleresektionen 149
4.8.6 Kontrollierte Vakuumtherapie 150
4.8.7 Amputationen 150
4.8.8 Nachbehandlung 160
Literatur 160
4.9 Plastisch-chirurgische Verfahren --- J. Kopp, R.E. Horch 162
4.9.1 Grundlagen und Indikation 162
4.9.2 Präoperatives Management 162
4.9.3 Plastisch-chirurgische Techniken der Defektdeckung am Fuß 163
Literatur 173
5 Diagnostik und Therapie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie 175
5.1 Epidemiologie und Diagnostik --- S. Zimny 175
5.1.1 Grundlagen 175
5.1.2 Epidemiologie 176
5.1.3 Pathogenese 176
5.1.4 Klassifikation und Stadien der DNOAP 178
5.1.5 Klinik 180
5.1.6 Diagnose 181
Literatur 182
5.2 Konservative Therapie --- S. Zimny 184
5.2.1 Konservative Therapie der akuten DNOAP 184
5.2.2 Konservative Therapie der chronischen DNOAP 186
Literatur 186
5.3. Operative Maßnahmen --- U. Waldecker, A. Eckardt 188
5.3.1 Indikation 188
5.3.2 Operative Verfahren 189
Literatur 192
6 Nachbehandlung und Prävention 193
6.1 Internistische Sicht --- W. Beischer, W. Hanel 193
6.1.1 Ausgangssituation und Voraussetzungen 193
6.1.2 Ärztliche Untersuchung 194
6.1.3 Spezialversorgung 195
6.1.4 Multidisziplinäre Teambetreuung 197
Literatur 198
6.2 Orthopädische Schuhversorgung beim diabetischen Fußsyndrom --- W. Hanel, H. Türk, W. Beischer 198
6.2.1 Notwendige Vorbereitungen für die Verordnung einer orthopädischen Schuh- und Einlagenversorgung 199
6.2.2 Wer bekommt welche Versorgung 200
6.2.3 Schuh- und Einlagensorten 201
6.2.4 Schuhzurichtungen 203
6.2.5 Schuhhöhe 204
6.2.6 Evidenz der Versorgung mit orthopädischem Schuhwerk in Bezug auf die Entstehung von Ulzerationen 204
Literatur 205
6.3 Prothesenversorgung und Rehabilitation bei diabetischen Fußproblemen --- B. Greitemann 205
6.3.1 Bedeutung der Rehabilitation 206
6.3.2 Konservative Therapie/ Wundbehandlung 210
6.3.3 Operative Therapie und Nachsorge 212
6.3.4 Nachsorge 212
Literatur 216
6.4 Fußpflege --- F.X. Hierl 217
6.4.1 Anatomie und Pathophysiologie 217
6.4.2 Fußpflege(mittel) 218
6.4.3 Schulung und Psychologie 218
6.4.4 Medizinische Fußpflege/ Podologie 221
Literatur 222
6.5 Physiotherapie --- U. Betz 223
6.5.1 Mangelnde posturale Kontrolle 223
6.5.2 Mangelnde Beweglichkeit 225
Literatur 227
7 Erfahrungen in der Umsetzung eines interdisziplinären Behandlungskonzeptes --- O. Kraus, A. Eckardt 229
7.1 Die Anfänge interdisziplinärer Kooperationsmodelle 229
7.2 Integrative Versorgungskonzepte 231
7.2.1 Die Zukunft der Therapie des DFS– Horizontal und vertikal vernetzte Behandlungsstrukturen 236
Literatur 236
8 Versorgungsstrukturen in der Zukunft --- E. Müller 239
8.1.1 Gegenwart 239
8.1.2 Modernisierung 240
8.1.3 Zukunft 246
Literatur 248
Stichwortverzeichnis 249

1 Pathogenese, Epidemiologie und Klassifikation des diabetischen Fußsyndroms (S. 1)

R. Lobmann
Das diabetische Fußsyndrom stellt ein besonderes Problem unter den Komplikationen des Diabetes dar. Dabei ist das diabetische Fußsyndrom nicht ausschließlich eine klassische Spätkomplikation des Diabetes, sondern kommt bereits bei neu diagnostizierten Diabetikern gehäuft vor. Erhöhte plantare Drücke in Kombination mit einer diabetischen Polyneuropathie und ggfs. einer Angiopathie führen zusammen mit einer vermutlich systemischen Komponente bei Patienten mit einem Diabetes mellitus zur chronischen Fußläsion. Nach der Literatur schwankt die Prävalenz für die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms zwischen 4 und 15%.

Bei 2/3 dieser Patienten wird eine sog. Major-Amputation (Amputation oberhalb des Sprunggelenkes) durchgeführt. Die in der Literatur angegebene Sterblichkeitsrate von Diabetikern mit einem diabetischen Fußsyndrom ist mehr als doppelt so hoch wie die der Durchschnittsbevölkerung. Die Krankenhaussterblichkeit nach einer Major-Amputation beträgt 15–25%. Auch nach einer erfolgreichen Amputation bleiben rund 30% der Beinstümpfe nicht dauerhaft belastbar.

Von den für die Solidargemeinschaft entstehenden Kosten durch den Diabetes entfallen – mit steigender Tendenz – mittlerweile bereits 25% auf das diabetische Fußsyndrom. Die Vorgaben der St.-Vincent-Deklaration von 1989, in der eine Reduktion der Amputationsrate um 50% in einem Zeitraum von 10 Jahren gefordert wurde, sind nicht annähernd umgesetzt worden. Heute muss in Deutschland immer noch von über 30.000 Amputationen pro Jahr aufgrund eines Diabetes ausgegangen werden.

1.1.1 Pathogenese des diabetischen Fußsyndroms

Ätiopathogenese des diabetischen Fußes
Neuere Untersuchungen zeigen, dass die diabetische Neuropathie in Kombination mit erhöhten plantaren Drücken Hauptursache der Entwicklung des diabetischen Fußes ist. In fast 2/3 der Fälle ist eine Neuropathie allein verantwortlich. Nur in bis zu 20% ist ausschließlich eine pAVK, in 25% eine Kombination von Neuro- und Angiopathie als auslösendes Moment der diabetischen Plantarulzeration nachweisbar [24, 25, 35, 63, 74, 87].

Aspekte der diabetischen Polyneuropathie im Rahmen des diabetischen Fußsyndroms
Die Neuropathie der distalen unteren Extremität kann dabei in eine sensorische, motorische und peripher autonome Komponente unterteilt werden [26, 58]. Zeichen einer sensorischen Neuropathie sind ein Verlust des Vibrationsempfindens, Sensibili- tätsausfälle und Parästhesien [59, 76]. Eine besondere und für den Patienten meist stark belastende Form der diabetischen Neuropathie ist das sog. burning feet syndrome«, das besonders nachts auftritt und mit erheblichen Schmerzsensationen einhergeht [28, 65, 90].

Die motorische Neuropathie äußert sich in einer Atrophie der kleinen Fußmuskeln, häufig überwiegt, v. a. im Bereich der kleinen Fußmuskeln und der Binnenmuskulatur im Sehnenbereich, die Innervation der Extensoren im Vergleich zu jenen der Flexoren. Dies wiederum bewirkt eine Fehlstellung der Zehen im Sinne der sog. Hammer-, Haken- oder Krallenzehen. Außerdem kommt es zu Paresen und einem Verlust der Muskeleigenreflexe, wobei der Ausfall des Achillessehnenreflexes eines der Frühsymptome einer motorischen Neuropathie ist. Zusammenfassend resultiert aus der motorischen und sensorischen Komponente der peripheren Neuropathie eine Fußfehlbelastung und Gangunsicherheit für den betroffenen Diabetiker [7, 35].

In der Folge von Neuropathie und erhöhter Druckbelastung bilden sich Hyperkeratosen aus, durch subepidermale Hygrom- oder Hämatombildung kommt es an typischen Prädilektionsstellen zum Malum perforans. Durch eine periphere autonome Neuropathie kommt es zu einer Vasomotorenlähmung mit Eröffnung von arterio-venösen Shunts im Bereich der Wade, Folge ist eine periphere Luxusperfusion mit Minderperfusion im Fußbereich.