Chirurgische Proktologie (eBook)

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Allgemeiner Teil 16
1 Grundlagen 17
1.1 Geschichte der Proktologie 19
1.2 Embryologie, vergleichende Anatomie und Genetik der Anorektalregion 27
1.3 Anatomie des Kontinenzorgans 44
1.4 Funktion der Beckenbodenmuskulatur und Physiologie der Defäkation 76
Literatur 85
2 Behandlungsprinzipien 91
2.1 Darmvorbereitung 92
2.2 Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie 94
2.3 Anästhesie in der proktologischen Chirurgie 100
2.4 Botulinumtoxin in der Proktologie 107
Literatur 107
3 Proktologische Diagnostik 109
3.1 Anamnese 111
3.2 Klinische Untersuchung 114
3.3 Endoskopie 116
3.4 Anorektale Endosonographie 120
3.5 Funktionelle Untersuchungsmethoden 123
3.6 Anorektalmanometrie 127
3.7 Fäkoflowmetrie 132
3.8 Defäkomyographie 135
3.9 Neurologische Diagnostik bei Erkrankungen des Beckenbodens 141
3.10 Radiologische Diagnostik 148
Literatur 166
Spezieller Teil 172
4 Hämorrhoiden 173
4.1 Ätiologie und Pathogenese 175
4.2 Symptomatik 175
4.3 Diagnostik 176
4.4 Klassifikation 177
4.5 Differenzialdiagnose 177
4.6 Therapieziele 178
4.7 Indikationsorientierte Therapiestrategien 179
4.8 Konservative und interventionelle Therapie 179
4.9 Operationsverfahren 185
4.10 Frühkomplikationen einer Hämorrhoidektomie 198
4.11 Spätkomplikationen der Hämorrhoidektomie 198
4.12 Behandlung der akuten Hämorrhoidalerkrankung 199
4.13 Behandlung der akuten perianalen Thrombose 199
Literatur 200
5 Primäre Analfissur 203
5.1 Ätiologie und Pathogenese 204
5.2 Symptomatik 205
5.3 Diagnostik 205
5.4 Differenzialdiagnose 206
5.5 Indikationsorientierte Therapiestrategien 206
5.6 Konservative Therapie 207
5.7 Operationsverfahren 211
5.8 Anhang: Fissurexzision 215
Literatur 215
6 Der anorektale Abszess 217
6.1 Ätiologie 218
6.2 Symptomatik und Diagnostik 219
6.3 Therapieprinzipien und Therapieziele 219
6.4 Klassifikation und indikationsorientierte Therapie 222
Literatur 230
7 Anorektale Fisteln 231
7.1 Ätiologie und Pathogenese 233
7.2 Klassifikation 235
7.3 Symptomatik 243
7.4 Diagnostik 245
7.5 Differenzialdiagnose 246
7.6 Therapieprinzipien und Therapieziele 247
7.7 Indikationsorientierte Therapiestrategien 247
7.8 Perioperatives Vorgehen 268
7.9 Operationsverfahren 269
7.10 Komplikationen der Analfisteltherapie 280
Literatur 287
8 Anale Inkontinenz 291
8.1 Ätiologie und Pathogenese 293
8.2 Klassifikation 293
8.3 Symptome 294
8.4 Diagnostik 295
8.5 Differenzialdiagnose 296
8.6 Therapieprinzipien und Therapieziele . 296
8.7 Indikationsorientierte Therapiestrategien 297
8.8 Konservative Therapie 298
8.9 Operationsverfahren 299
8.10 Komplikationen der Therapie 332
Literatur 333
9 Obstipation 339
9.1 Ätiologie und Pathogenese 340
9.2 Klassifikation 344
9.3 Symtomatik 346
9.4 Diagnostik 346
9.5 Therapieprinzipien und Therapieziele 347
9.6 Indikationsorientierte Therapiestrategien 348
9.7 Konservative Behandlung 349
9.8 Operationsverfahren 351
9.9 Komplikationen der Obstipationstherapie 360
Literatur 362
10 Rektumprolaps 367
10.1 Ätiologie und Pathogenese 368
10.2 Klassifikation 369
10.3 Symptomatik 369
10.4 Diagnostik 370
10.5 Differenzialdiagnose 371
10.6 Therapieprinzipien und Therapierziele 371
10.7 Indikationsorientierte Therapiestrategien 372
10.8 Perineale Operationsverfahren 373
10.9 Abdominale Operationsverfahren 374
10.10 Kombination der perinealen und abdominalen Verfahren 385
10.11 Komplikationen der chirurgischen Therapie 385
Literatur 386
11 Anal- und Rektumtumoren 389
11.1 Ätiologie und Pathogenese 390
11.2 Klassifikation 390
11.3 Klinik und Diagnostik 401
11.4 Therapieprinzipien und Therapieziele 402
11.5 Indikationsorientierte Therapiestrategien 402
11.6 Therapieverfahren 403
Literatur 412
12 Dermatologische Erkrankungen des Anorektums 415
12.1 Analekzem 417
12.2 Anorektale Herpes-simplex-Virusinfektion 420
12.3 Anorektale Varicella-zoster-Infektion 422
12.4 Anorektale Feigwarzen 423
12.5 Analer Morbus Bowen 426
12.6 Anale bowenoide Papulose 427
12.7 Analer Morbus Paget 428
12.8 Anorektaler Ergotismus 429
12.9 Perianale und perineale Acne inversa 429
12.10 Pilonidalsinus 432
12.11 Perirektales Dermoid 436
Literatur 438
13 Anale Schmerzen 443
13.1 Anale Schmerzen aus neurologischer Sicht 444
13.2 Anale Schmerzen aus proktologischer Sicht 445
13.3 Perineale Schmerzen aus urologischer Sicht 452
13.4 Pudendusneuropathie 458
Literatur 464
14 Urologische Maßnahmen bei koloproktologischen Eingriffen 467
14.1 Urologische Diagnostik 468
14.2 Katheter und Schienen 468
14.3 Spezielle urologische Probleme nach Eingriffen im kleinem Becken 473
14.4 Intraoperative Verletzung urologischer Organe 476
Literatur 480
Sachverzeichnis. 483

3 Proktologische Diagnostik (S. 94-96)

Die proktologische Diagnostik gliedert sich in 3 Bereiche: Basisuntersuchungen, bildgebende Diagnostik sowie funktionelle Untersuchungsmethoden. Zur Basisdiagnostik, die jeder Chirurg beherrschen sollte, gehort neben der Anamnese und der Inspektion die digitale Untersuchung des Anorektums sowie die Proktoskopie und die Rektoskopie. Damit konnen 70% der proktologischen Krankheitsbilder wie Hamorrhoiden, Fissuren, Perianalabszesse und vieles mehr diagnostiziert werden. Fur die bildgebende Diagnostik wie Defakographie, CT, Endo-MRI oder auch Endosonographie bedarf es des Spezialisten, nicht nur zur Durchfuhrung des Verfahrens, sondern auch zur Interpretation der Bilder. Nichtsdestoweniger sind diese Methoden heutzutage fur eine differenzierte proktologische Differenzialdiagnostik unabdingbar. Es genugt hierbei nicht die blose Durchfuhrung der Methoden, sie mussen vielmehr in Kenntnis der Differenzialdiagnose der moglicherweise zugrunde liegenden Krankheitsbilder angewendet werden. Die funktionellen Untersuchungsmethoden wie Analmanometrie, Fakoflowmetrie oder neurologische Diagnostik sind am schwierigsten, sowohl in der Indikationsstellung als auch in der Interpretation. Sie sollten proktologischen Zentren vorbehalten bleiben, da sowohl die direkte Auswertung der Untersuchungsergebnisse, aber auch die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen profunde Kenntnisse der zugrunde liegenden Kranksheitsbilder voraussetzen.

3.1 Anamnese
C. Fantin, C. Meyenberger

Die Anamnese ist in der Proktologie von zentraler Bedeutung. Durch gezielte Befragung des Patienten lässt sich in einem hohen Prozentsatz bereits vor der eigentlichen klinischen Untersuchung eine Verdachtsdiagnose stellen. Die korrekte Anamneseerhebung wird oft durch den Umstand erschwert, dass falsche Scham die Patienten veranlasst, wesentliche Beschwerden zu bagatellisieren oder gar zu verschweigen. Dies muss immer beachtet werden, können doch aufgrund einer unvollständigen Erhebung der Vorgeschichte wichtige Symptome übersehen werden. Deshalb tragen Taktgefühl von Seiten des Arztes gepaart mit der Fähigkeit, auf den Patienten und seine Beschwerden einzugehen, dazu bei, irrationale Ängste und Hemmungen beim Patienten zu beseitigen und so das unbedingt wichtige Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aufzubauen. Bei der Anamneseerhebung sollte auf Vollständigkeit geachtet werden. Die in der Übersicht genannten Symptomen sollten systematisch erfragt werden.

Proktologische Anamnese

- Blutabgang
- Schleimabgang
- Schmerzen
- Pruritus ani
- Inkontinenzprobleme (einschlieslich Urininkontinenz)
- (Plotzliche) Anderung der Stuhlgewohnheiten

Die Befragung über die Stuhlgewohnheiten (normaler Stuhlgang, Obstipation, Diarrhö), über Inkontinenzsymptome einschließlich Urininkontinenz sowie frühere chirurgische Eingriffe und Geburten runden die Anamnese ab. Blutabgang Menge, Farbe, Beschaffenheit und Häufigkeit der analen Blutabgänge müssen exakt erfragt werden, auch die Frage, ob Blutspuren lediglich am Toilettenpapier oder mit dem Stuhl vermischt beobachtet werden. Aus diesen Angaben lassen sich häufig Rückschlüsse auf die zugrundeliegende Krankheit ziehen.

Hellrote, streifenförmige Blutspuren am Papier verbunden mit Schmerzen während und nach der Defäkation können Hinweis auf eine Analfissur sein. Schmerzlose Frischblutabgänge ab ano während und nach der Defäkation werden häufig bei inneren Hämorrhoiden gesehen. Anale Frischblutabgänge können jedoch auch – insbesondere, wenn sie Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System haben (Tachykardie, Blutdruckabfall usw.) – Hinweis auf eine signifikante obere Gastrointestinalblutung mit beschleunigter aboraler Blutpassage sein. Eine Meläna (Absetzen schwarzgefärbten Stuhls) ist praktisch immer Symptom einer höhergelegenen Blutungsquelle.

Hellrotes Blut vermischt mit Stuhl ist verdächtig auf einen kolorektalen Tumor. Ausgeprägte Blutungen und Krämpfe vor und während der Defäkation (Tenesmen) verbunden mit Diarrhö können als Hinweise auf eine chronisch- entzündliche Darmerkrankung gewertet werden. Die Differenzialdiagnosen zeigt die Übersicht.