Das lumbale Facettensyndrom (eBook)

Prof. Dr. med. J. Jerosch: Leiter der Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie am Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss Prof. Dr. med. J. Heisel: Chefarzt des Fachbereichs Othopädie/Traumatologie an den Fachkliniken Hohenurach, Bad Urach  

Inhaltsverzeichnis 7
1 Einleitung 11
1.1 Allgemeine Vorbemerkungen 12
1.2 Inzidenz degenerativer LWS Beschwerden 14
1.3 Historischer Hintergrund 15
2 Anatomische, biomechanische und neurophysiologische Grundlagen 17
2.1 Anatomischer knöcherner Aufbau eines Bewegungssegmentes der Wirbelsäule 18
2.2 Funktionelle Anatomie und Pathophysiologie der Bewegungssegmente der Wirbelsäule 19
Anatomie und Histologie der Bandscheibe 19
Stoffwechselsituation der Bandscheibe 21
2.3 Anatomischer Aufbau der lumbalen Facettengelenke 23
2.4 Biomechanische Funktion der Facettengelenke 25
2.5 Neuroanatomie der lumbalen Facettengelenke 28
Extraartikuläre Nervenversorgung 28
Intraartikuläre Nervenversorgung 30
2.6 Immunologische Erkenntnisse in der Schmerzphysiologie 31
Nozizeptor und neurogene Entzündung 31
Zusammenhang von neurogener Entzündung und Schmerzsyndrom unter funktionell klinischen Aspekten 31
2.7 Schmerzentstehung im Bereich der lumbalen Facettengelenke 34
Entzündung 37
Arthrose/ Stenose 37
Narbe 36
Instabilität 36
Myofasziales Schmerzsyndrom 36
Sonstiges 37
2.8 Definition des lumbalen Facettensyndroms 37
2.9 Bedeutung der übertragenen Schmerzen für die Diagnose des lumbalen Facettensyndroms ( radikulärer Schmerz – übertragener Schmerz) 38
2.10 Gemeinsames Auftreten von Facetten- und Bandscheibenbeschwerden 40
2.11 Das Facettenganglion ( Juxtafacettenzyste) 41
Ätiologie 42
Histologie 42
Klinisches Bild 43
Differentialdiagnose 43
3 Diagnostische Maßnahmen 45
3.1 Allgemeine Grundlagen 46
3.2 Klinische Untersuchungskriterien zur Erfassung eines Facettensyndroms 46
3.3 Bedeutung der Anamnese und der körperlichen Untersuchung für die Diagnose des Facettensyndroms 48
3.4 Bildgebende Verfahren 49
3.4.1 Radiographische Untersuchungen 49
3.4.2 Ultraschall 51
3.4.3 Myelographie 52
3.4.4 Computertomographie 53
3.4.5 Kernspintomographie 53
3.4.6 Radikulographie/ Nervenwurzelblockade 53
3.5 Psychologische Untersuchung 53
3.6 Einfluss sozialer Faktoren 53
3.7 Die diagnostische (probatorische) Facetteninjektion 53
3.7.1 Methoden der Facetteninfiltration 62
3.7.2 Bedeutung der Schmerzprovokation für die Prognose der Thermokoagulation 62
3.7.3 Prognose der Facettenkoagulation nach erfolgloser lumbaler Facetteninjektion 62
3.7.4 Zuverlässigkeit der Diagnose eines lumbalen Facettensyndromes nach erfolgreicher Facetteninjektion 62
3.7.5 Einfluss des Injektionsvolumens auf die Zuverlässigkeit der Diagnose eines lumbalen Facettensyndromes 70
3.7.6 Einfluss einer Arthrographie auf die Zuverlässigkeit der Diagnose eines lumbalen Facettensyndromes 72
3.7.7 Einfluss des schmerzfreien Zeitraums nach Facetteninfiltration auf die Prognose der Thermokoagulation 72
3.7.8 Korrelation von Symptomen und Dauer der Wirkung nach lumbalen Facetteninjektionen 72
3.7.9 Reduktion der durch Facetteninjektion bedingten Fehlermöglichkeiten mittels ergänzender Injektionsverfahren 72
3.7.10 Komplikationen nach lumbalen Facetteninjektionen 72
3.7.11 Zusammenfassende Überlegungen zur Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft einer lumbalen Facetteninjektion 72
4 Therapeutische Maßnahmen bei degenerativer Veränderungen der lumbalen Facettengelenke 76
4.1 Konservative Behandlungsmethoden 78
4.1.1 Medikamentöse Maßnahmen 79
Auswahl der Medikamente 80
4.1.2 Passive physikalische Therapiemaßnahmen 82
4.1.3 Aktive bewegungstherapeutische Maßnahmen 94
4.1.4 Reflextherapie 102
4.1.5 Verhaltenstherapie 106
4.1.6 Rückenschule 107
4.1.7 Ergotherapie – Hilfsmittelversorgung 109
4.1.8 Orthetische Versorgung 111
4.2 Injektionstechniken 113
4.2.1 Die paravertebrale Umflutung– Spinalnervenanalgesie ( PSA) 113
4.2.2 Therapeutische selektive Facetteninjektion 116
4.2.3 Epidurale Injektionstechniken 118
4.3 Minimal invasive Therapie 124
4.3.1 Perkutane Facettendenervation ( pFD) 124
4.3.2 Die intraartikuläre perkutane Thermokoagulation der Wirbelgelenke 124
4.3.3 Myotomie mit der Radiofrequenz-Technik 124
4.3.4 Perkutane Spinalganglienblockung 124
4.3.5 Perkutane Thermokoagulation der sensiblen Wurzeln 124
4.3.6 Chirurgische Facettendenervation ( Rhizotomie) 148
4.3.7 Prolotherapie 148
4.3.8 Gelenkdistrationsverfahren /interspinöse Implantate 148
4.4 Operative Therapie 152
4.4.1 Operative Therapie des Facettenganglions 152
4.4.2 Fusionseingriffe 157
5 Begutachtungsrichtlinien 163
5.1 Gesetzliche Krankenversicherung 164
5.2 Private Krankenversicherung 165
5.3 Gesetzliche Rentenversicherung 165
5.4 Gesetzliche Unfallversicherung 166
5.5 Private Unfallversicherung 167
5.6 Schwerbehindertengesetz 167
6 Literaturverzeichnis 170
Stichwortverzeichnis 191

5 Begutachtungsrichtlinien (S. 154-155)

Im Falle schmerzhafter Affektionen der lumbalen Facettengelenke wird in einigen Fällen eine sozialmedizinische Bewertung der gesundheitlichen Situation erforderlich. Die jeweilige gutachterliche Einschätzung für die unterschiedlichen Kostenträger und Versicherungen verlangt – neben dem klinischen Fachwissen um die einzelnen Krankheitsbilder und deren Verläufe – eine hohe Fachkompetenz. So differieren in unserem Gesundheitswesen die einzelnen Bewertungsrichtlinien – je nach Anspruchsvoraussetzung – teilweise erheblich.

5.1 Gesetzliche Krankenversicherung

Im Falle einer Arbeitsunfähigkeit hat der gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf eine Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber von bis zu 6 Wochen. Ist zu diesem Zeitpunkt immer noch keine Arbeitsfähigkeit gegeben, kann bis zu 18 Monate von der gesetzlichen Krankenkasse – bei regelmäßiger Überprüfung der gesundheitlichen Situation durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) – Übergangsgeld gewährt werden. Entscheidend für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist die Frage, ob der betroffene Patient in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit wieder voll leistungsfähig ist oder nicht. Die Möglichkeit einer teilweisen (evt. nur stundenweisen) Arbeitsfähigkeit existiert nicht. Bei vorübergehenden oder bleibenden Beeinträchtigungen infolge von Schädigungen der lumbalen Facettengelenke spielen in erster Linie eine wichtige Rolle: ,

- klinisch fassbare funktionelle Defizite der Rumpfwirbelsäule (v.a. Ante- und Reklination sowie Lateralflexion, weniger die Rotation),
- mögliche muskuläre Reizzustände, ,
- evtl. auch begleitende neurologische Irritationen oder gar Ausfälle.

Liegen heftige lumbalgieforme Beschwerdebilder vor mit radikulären Irritationen, so ist in aller Regel von einer weitgehend aufgehobenen Belastbarkeit des Achsenorganes auszugehen. Demgegenüber sind bekanntermaßen radiologisch fassbare degenerative Aufbrauchserscheinungen alleine – bei klinisch oft blander kompensierter Situation – für die Fortattestierung von Arbeitsunfähigkeit nicht entscheidend.

! Wichtig
Die ärztliche Einschätzung wird häufig durch mehr oder weniger objektivierbare, überwiegend subjektiv gefärbte Beschwerdeangaben durch den betroffenen Patienten deutlich erschwert, vor allem bei psychosomatisch überlagerten Störungen.

5.2 Private Krankenversicherung
Die private Krankenversicherung gewährt, je nach individuell abgeschlossenem Vertrag, Tagegeldzahlungen in unterschiedlicher Höhe bis zum Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit, wobei für die ärztliche Beurteilung hier ebenfalls in erster Linie die körperlichen Belastungen in der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit zugrunde gelegt werden. Die sozialmedizinische Bewertung wird – bei aufscheinenden Zweifelsfällen – durch eine gutachterliche Einschätzung beratender Fachärzte vorgenommen. In der Regel wird eine Weitergewährung von Tagegeldzahlungen abgelehnt, wenn der betroffene Patient seine letzte berufliche Tätigkeit zumindest teilweise wieder aufnehmen kann. Berufsunfähigkeit wird attestiert, wenn: ,
- eine berufliche Reintegration aufgrund erheblicher persistierender Beeinträchtigungen ausgeschlossen ist,
- der Erkrankte nicht mehr in der Lage ist, zumindest 50 % seiner beruflichen Aufgaben wahrzunehmen.

! Wichtig
Eine Berufsunfähigkeit schließt die Weiterzahlung von Krankentagegeld aus. Im Falle eines lumbalen Facettensyndroms ist dies nur bei schwersten Störungen und im Falle einer erheblichen beruflichen Belastung der Rumpfwirbelsäule (z. B. beim Heizungsbauer, Gießereiarbeiter, Maurer u. ä.) anzunehmen.

5.3 Gesetzliche Rentenversicherung

Die gesetzliche Rentenversicherung ( BfA, LVA) leistet vorzeitige Rentenzahlungen, wenn ein erkrankter Patient nicht mehr sinnvoll in das allgemeine Erwerbsleben reintegriert werden kann – finanzielle Leistungen können vorübergehend (auf Zeit) oder auf Dauer gewährt werden. Die hierfür zugrunde liegende individuelle sozialmedizinische Bewertung wird in aller Regel im Rahmen eines fachärztlichen Gutachtens vorgenommen. Auch hier ist die aktuelle klinische Situation der Rumpfwirbelsäule mit evtl. gegebenen funktionellen Defiziten, muskulären Irritationen und lokalen Reizzuständen, neurologischen Ausfallserscheinungen u. a. ausschlaggebend. Eingeschätzt wird einerseits, ob im zuletzt ausgeübten Beruf wieder eine teilweise oder volle Belastbarkeit gegeben ist oder nicht.