Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur (eBook)

Geleitwort 6
Vorwort zur deutschsprachigen Ausgabe 8
Vorwort zur ersten ungarischen Auflage 9
Inhaltsverzeichnis 12
Kapitel 1 Die hüftnahen Femurfrakturen. Definition, Epidemiologie, Anatomie, Biomechanik 18
1.1 Einleitung 18
1.2 Begriff und Häufigkeit der hüftnahen Femurfrakturen 20
1.2.1 Definition, Grundbegriffe 20
1.2.2 Die Häufigkeit der Fraktur – internationale und ungarische Angaben 21
1.2.3 Häufigkeit der Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) zwischen 1940 und 2002 22
1.3 Topographische und chirurgische Anatomie 23
1.4 Zusammenhang von Osteoporose, Alter und Geschlecht bei hüftnahen Femurfrakturen 33
1.5 Einige biomechanische Charakteristika des proximalen Femurs des Schenkelkopfes (subchondrale 36
1.6 Die Blutversorgung des proximalen Femurs 41
1.6.1 Die Anatomie der arteriellen Blutversorgung 41
1.6.2 Die Anatomie des Venennetzes 42
1.6.3 Die kapillare Durchblutung 45
Kapitel 2 Die Pathologie der Schenkelhalsfraktur 48
2.1 Allgemeine Pathologie 48
2.2 Stress- und Spontanfraktur des Schenkelhalses 52
2.3 Die pathologische Schenkelhalsfraktur 55
2.4 Durchblutungsstörungen 55
2.5 Die intraossäre Femurkopfdrainage 59
2.6 Formen der Schenkelhalsfraktur 60
2.7 Einteilung der Frakturen: Pauwels-, Garden- und AO-Klassifikation 64
2.8 Die nicht dislozierte Schenkelhalsfraktur (Garden-I- und -II) 69
Kapitel 3 Diagnostik 72
3.1 Klinische Untersuchung 72
3.1.1 Anamnese 72
3.1.2 Inspektion 72
3.1.3 Palpation 73
3.1.4 Funktionelle Untersuchung 73
3.2 Röntgenuntersuchung Spezielle bildgebende Verfahren 73
3.2.1 Konventionelle Röntgenuntersuchungen 73
3.2.2 Spezielle bildgebende Verfahren 78
3.3 Untersuchung der Femurkopfdurchblutung (Ossovenographie) 90
3.3.1 Kurze Beschreibung der Technik 90
3.3.2 Indikationen der Ossovenographie 93
3.4 Diagnostische Probleme (Empfehlungen zum Vermeiden von Fehlern und Irrtümern) 96
Kapitel 4 Historischer Rückblick 106
4.1 Geschichte der Behandlung von Schenkelhalsfrakturen 106
4.1.1 Die Anfänge 106
4.1.2 Die Entwicklung der Osteosynthese 106
4.1.3 Die Entstehung der Gelenkersatzverfahren 109
4.1.4 Die Anfänge der operativen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen in Ungarn 110
4.2 Die Entwicklung der Osteosynthese bei Schenkelhalsfraktur im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 110
4.2.1 Die Schenkelhalsnagelung 110
4.2.2 Zusammenfassung der Grundprinzipien aus 40 Jahren Erfahrung 120
4.2.3 Die Schraubenosteosynthese 121
4.2.4 Die perkutane kanülierte Doppelverschraubung 122
Kapitel 5 Biomechanische Aspekte der kanülierten Verschraubung - Experimente und Entwicklung 126
5.1 Die Bedeutung der Dreipunktabstützung 126
5.2 Die Verstärkung des 1. Abstützpunktes – Verbesserung der Fixation im Schenkelkopf 128
5.2.1 Stabilitätsprobleme am Schenkelkopf 128
5.2.2 Modifikationen des Schraubengewindes zur Stabilitätsverbesserung 128
5.2.4 Ausreißprobe der Schenkelhalsverschraubung nach Stabilisierung mit Knochenzement 132
5.2.5 Bewertung der Versuche 132
5.2.6 Untersuchungen der Rotationsstabilität von Lamellenschrauben 133
5.2.7 Verbesserung der Stabilisierung mit drei Schrauben 134
5.2.8 Verbesserung der Stabilisierung – klinische Beispiele 135
5.3 Die Verstärkung des 2. Abstützpunktes – Adam-Bogen und Calcar femorale 140
5.3.1 Stabilitätsprobleme am 2. Abstützpunkt 140
5.3.2 Die Verbesserung der Stabilisierung mit einer Kleinplatte zur Fixation beider Schraubenenden 143
5.3.3 Die Verbesserung der Stabilisierung bei Pauwels-III-Frakturen durch die Kombination von Schrauben unterschiedlicher Gewindelänge 144
5.3.4 Winkelstabile Dynamische Collo-Diaphysäre (DCD)-Platten bei „fehlendem“ Adam-Bogen 146
5.4 Die Verstärkung des 3. Abstützpunktes – laterale Kortikalis 151
5.4.1 Stabilitätsprobleme am 3. Abstützpunkt – Varus- und Rotationsbewegung bzw. Redislokation 151
5.4.2 Die Verdickung der lateralen Kortikalis nach Verschraubung ohne Kleinplatte 152
5.4.3 Experimentelle Untersuchung der Effektivität der Kleinplatte 153
5.4.4 Das korrekte Einsetzen der Kleinplatte 154
5.4.5 Klinische Beispiele der Stabilisierung mit Kleinplatte 155
5.5 Bedeutung der Rotationsdislokation und Möglichkeiten zur Vermeidung 158
5.6 Die Adaptation der Fraktur mit Verkürzung des Schenkelhalses (Dynamisierung) 159
5.7 Neukonstruktionen und Konzepte für die Zukunft 163
Kapitel 6 Das Prinzip der Dringlichkeit 170
6.1 Der Zeitpunkt der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen 170
6.2 Die Entwicklung zur Notfalloperation in Ungarn 171
6.3 Bestimmung des Operationszeitpunktes – Zusammenfassung von Studien aus Budapest 177
6.4 Die Sicherstellung der Voraussetzungen für die Notfalloperation 179
6.5 Die aktuellen Behandlungen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 182
6.6 Allgemeinzustand und Komorbidität des betagten Unfallpatienten 182
Kapitel 7 Die Reposition 184
7.1 Einleitung 184
7.2 Die geschlossene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur 185
7.3 Die offene Reposition der dislozierten Schenkelhalsfraktur 189
7.4 Die Reposition der in Hypervalgusstellung eingekeilten Garden-I-Frakturen 190
7.5 Häufige Repositionsfehler 194
7.6 Richtlinien zur Bewertung der Reposition 195
Kapitel 8 Die Osteosynthese 202
8.1 Vorbereitung auf die Operation 202
8.1.1 Die Vorbereitung der Notfallosteosynthese 202
8.1.2 Die Osteosynthese in Lokalanästhesie 203
8.1.3 Die Vorbereitung der aufgeschobenen Osteosynthese, die Extension 204
8.1.4 Algorithmus der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen 206
8.2 Implantate und Instrumentarium der kanülierten Schenkelhalsverschraubung 207
8.2.1 Die Implantate der kanülierten Verschraubung 207
8.2.2 Das Instrumentarium der kanülierten Verschraubung 209
8.3 Die Technik der perkutanen Schenkelhalsverschraubung 212
8.3.1 Einleitung 212
8.3.2 Die Technik der perkutanen Verschraubung 213
8.3.3 Häufige technische Fehler und ihre Vermeidung 222
8.4 Richtlinien zur Bewertung der Osteosynthese 224
8.5 Die kanülierte Verschraubung mit Freilegung des Femurs 231
8.6 Die Technik der stabilitätserhöhenden Osteosyntheseverfahren 233
8.6.1 Einleitung 233
8.6.2 Schrauben mit 9,5 mm Gewindedurchmesser 233
8.6.3 Lamellenschraube 234
8.6.4 Kanülierte Dreifachverschraubung 234
8.6.5 Fixation beider Schrauben mit schmalen Platten 234
8.6.6 DCD-Platten und Ansatzplatten 235
Kapitel 9 Die Versorgung der nicht dislozierten und der atypischen Schenkelhalsfrakturen 238
9.1 Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen (Garden-I und -II) 238
9.1.1 Einleitung 238
9.1.2 Die Versorgung der nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 238
9.1.3 Ergebnisse mit der Osteosynthese von nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen 240
9.2 Die Schenkelhalsfrakturen bei jüngeren Erwachsenen (20–50-Jährige) 243
9.3 Die Schenkelhalsfraktur bei Kindern und Adoleszenten 244
9.4 Die Versorgung der Stressfraktur am Schenkelhals 253
9.5 Die Versorgung der pathologischen Schenkelhalsfrakturen 257
9.5.1 Die Versorgung der pathologischen Schenkelhalsfraktur bei Knochenzyste 257
9.5.2 Kompressionsfraktur bei Rachitis des Erwachsenen mit Osteomalazie 260
9.5.3 Schenkelhalsfraktur bei Osteopetrose (Albers-Schönberg-Marmorknochenkrankheit) 260
9.5.4 Schenkelhalsfraktur bei Osteosklerose 262
9.5.5 Schenkelhalsfraktur nach Heine-Medin-Krankheit 264
9.5.6 Schenkelhalsfraktur bei Osteogenesis imperfecta 265
9.5.7 Schenkelhalsfraktur bei Primärtumor oder Metastasen 266
Kapitel 10 Postoperative Behandlung, frühe Komplikationen 270
10.1 Behandlung und Probleme in der frühen postoperativen Phase 270
10.1.1 Postoperative Maßnahmen 270
10.1.2 Frühe allgemeine Komplikationen, Prophylaxe und Behandlung 271
10.2 Frühkomplikationen in der Operationswunde 273
10.2.1 Hämatom 273
10.2.2 Wundinfektion 275
10.3 Mobilisierung, Nachbehandlung 277
10.4 Lokale mechanische Komplikationen nach der kanülierten Verschraubung und ihre Behandlung 278
10.4.1 Redislokation 278
10.4.2 Die Migration des Implantates 280
10.4.3 Femurfrakturen nach Osteosynthese 284
Kapitel 11 Die Behandlungsergebnisse 286
11.1 Einleitung 286
11.2 Vergleich der kanülierten Verschraubung mit der Smith-Petersen-Nagelung 286
11.3 Score-Werte zur Analyse von Reposition und Osteosynthese 290
11.4 Analyse der Ursachen für die Redislokation 292
11.4.1 Die Bedeutung der korrekten Reposition und Osteosynthese 292
11.4.2 Die Bedeutung der Frakturmorphologie bei der Redislokation 294
11.4.3 Der Zusammenhang von Alter (Osteoporose) und Redislokation 296
11.4.4 Erfahrungen mit der lateralen Verstärkung 297
11.5 Kanülierte Verschraubungen 1993–1994 im Vergleich zu 1997–1998 299
11.6 Die Therapie der Schenkelhalsfraktur – Osteosynthese versus Endoprothese 302
Kapitel 12 Anhang 308
12.1 Begriffe und Fachausdrücke zum Thema Schenkelhalsfraktur 308
12.2 Die leitenden Mitglieder der Forschergruppe „Schenkelhalsfrakturen“ im Zentralinstitut für Traumatologie (Budapest) 312
12.3 Die ausländischen Lehrmeister, Ratgeber und Förderer 312
12. 4 Tätigkeit der Forschergruppe „Schenkelhalsfraktur“ in Budapest von 1953 bis 2003 313
Literaturverzeichnis 322
Sachverzeichnis 336
Autorenverzeichnis 344

Kapitel 7 DIE REPOSITION (S. 173-174)

7.1 Einleitung
Die wichtigsten Elemente der kopferhaltenden chirurgischen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen sind die sorgfältige klinische und radiologische Untersuchung (Analyse der Frakturmorphologie), die korrekte Reposition, die präzise Osteosynthese und die richtige Rehabilitation (baldmöglichste Mobilisierung mit Belastung). Auch wir stimmen den Autoren zu, die dabei die besondere Bedeutung der Reposition hervorheben (Parker und Pryor, 1993). Nach Pannike (1996) entscheidet die Qualität der Reposition über Erfolg oder Misserfolg der Osteosynthese. Die Repositionsfehler kann auch das Implantatdesign nicht ausgleichen (s. Abb. 211 und 212). Er stellte auch fest, dass der Gelenkersatz – wie schon der Name sagt – ein Ersatzverfahren ist. Der Trend der Entwicklung geht in Richtung kopferhaltende Osteosyntheseverfahren. Aber gerade hier wird es zu Problemen kommen, da ein Großteil der Repositionserfahrungen schon in Vergessenheit geraten ist und die junge Chirurgengeneration die korrekte geschlossene Reposition nicht mehr gelernt hat.

Bei der sofortigen und frühen Versorgung ist die Reposition in der Mehrzahl der Fälle leichter als bei nicht frischen Frakturen. Der Tonus der Muskulatur ist noch nicht erhöht, das kaudale Fragment hat sich noch nicht so stark verschoben, die Weichteile sind noch nicht so geschwollen und der Verletzte befindet sich auch noch in einem besseren psychischen Zustand (Weller, 1964). Die geschlossene Reposition der nicht frischen Frakturen, besonders nach 1 bis 2 Wochen, gelingt selten. Bei jüngeren Patienten ist dann die offene Reposition indiziert. Bei betagten Patienten in gutem Allgemeinzustand kommt der Gelenkersatz infrage. Bei Hochrisikopatienten ist die Minimalosteosynthese zur Erleichterung der Pflege in Erwägung zu ziehen (Cserháti et al, 2000). Die Qualität der Reposition und die Stabilität der reponierten Fraktur hängen auch stark von der Frakturform ab. Deshalb müssen vor der Operation die Röntgenaufnahmen sorgfältig analysiert werden, um die Repositionsmanöver korrekt durchzuführen und die entsprechenden Implantate zu wählen.

Gezackte und schnabelförmige Frakturen können durch die Dislokation leicht verhaken. Es ist schwieriger sie einzurichten, aber nach korrekter Reposition sind sie stabil (Szabó et al, 1961b, Fekete et al, 1989b). Hierbei ist es besonders wichtig, das Repositionsmanöver von der Abduktion an schonend durchzuführen, um die zur guten Stabilität beitragenden Knochenspitzen und -schnäbel nicht abzubrechen! Bei den übrigen Bruchformen – glatte Bruchfläche, ein oder mehrere Fragmente, Trümmerzone – ist die Einrichtung wesentlich leichter. Dafür sind die korrekte Beurteilung der Reposition und die Retention umso schwieriger. Bei glatten Frakturen und bei den häufigsten Frakturen mit einem (meist dorsokaudal) ausgebrochenen Fragment ist die Gefahr der Überrotation (falsche, übertriebene Innenrotation des Beines) geringer, da die ventrale (mediale) Kortikalis gegen das Abrutschen stützt.

Bei Mehrfragmentfrakturen mit Trümmerzone kann die Instabilität ausgeprägt sein (auch in Rotation!). Bei diesen Frakturen ist auf die Vermeidung der Überrotation zu achten! Die anatomische Reposition ist infolge des Defektes oft überhaupt nicht möglich. In diesem Fall schließen wir einen Kompromiss und forcieren die anatomische Reposition nicht. Wir streben nicht an, eine mäßige Valgusposition (bis 180°) oder eine Antekurvation (bis 160°) unbedingt zu beheben. Während der Osteosynthese wird aber eine schonende Impaktion zur besseren Adaptation der Bruchflächen vorgenommen. Die notwendige Stabilität kann mit der Wahl der entsprechenden Implantate erreicht werden. Bei korrekter Stabilisierung resorbieren sich die Fragmente nicht, sondern tragen gleich einer autologen Spongiosaplastik zum knöchernen Frakturumbau bei.

Der Pauwels-Winkel ist – hinsichtlich der Reposition – von geringerer Bedeutung. Bei Pauwels- III-Frakturen droht nicht nur das Abgleiten, sondern auch die Valguskippung. Das lässt sich verhindern, indem man bei der Osteosynthese die kraniale Schraube zuerst einbringt. Da sich der Großteil des Adam-Bogens am kranialen Fragment befindet, ist wegen des fehlenden oder insuffizienten. Abstützpunktes die Verstärkung der lateralen Kortikalis mit einer winkelstabilen Platte notwendig.