Palliativmedizin (eBook)

Vorwort 5
Vorwort zur 4. Auflage 5
Vorwort zur 3. Auflage 7
Vorwort zur 2. Auflage 9
Vorwort zur 1. Auflage 11
Foreword/Geleitwort 15
Inhaltsverzeichnis 19
Autorenverzeichnis 27
1 Palliativmedizin 31
1.1 Was ist Palliativmedizin? 32
1.2 Entwicklung und Stand der Palliativmedizin in Europa 34
1.2.1 Deutschland 35
1.2.2 Frankreich 39
1.2.3 Großbritannien 41
1.2.4 Niederlande 42
1.2.5 Norwegen 43
1.2.6 Österreich 45
1.2.7 Polen 46
1.2.8 Schweden 47
1.2.9 Schweiz 48
1.2.10 Spanien 49
1.3 Kommunikation und Ethik 52
1.4 Organisationsformen der Palliativmedizin 53
1.4.1 Ambulante Dienste 53
1.4.2 Tageshospize 56
1.4.3 Stationäre Einrichtungen 57
1.5 Ausbildung und Standard 63
1.6 Zukunft der Palliativmedizin in Deutschland 66
1.7 Abschließende Bewertung 68
Literatur 69
2 Ethik 72
2.1 Autonomie oder Paternalismus? 72
2.1.1 Ethik und Moral 74
2.1.2 Der Helfer muss zuerst knien vor dem, dem er helfen möchte 78
2.2 Sterbenlassen – passive Sterbehilfe 84
2.2.1 Gibt es Situationen, in denen der Tod nicht mehr der Feind des Patienten ist? 84
2.2.2 Entscheidungen über Behandlungsabbruch 92
2.2.3 Passive Sterbehilfe – Klinische Beurteilung und Definition 97
2.2.4 Wann sollen wir eine das Sterben verlängernde Therapie einstellen? 99
2.2.5 Wann sollen wir die lebenserhaltende Therapie nicht einstellen? 101
2.2.6 Wenn die Entscheidung besonders schwer fällt, sollte man sich Zeit lassen 103
2.2.7 Wie soll eine Therapie eingestellt werden? 104
2.3 Aktive Sterbehilfe (Euthanasie) 113
2.3.1 Argumente, die für eine aktive Sterbehilfe sprechen könnten 114
2.3.2 Argumente, die gegen aktive Sterbehilfe sprechen 116
2.3.3 Die Erfahrungen in den Niederlanden 119
2.3.4 Aktive Sterbehilfe oder Palliativmedizin? Die neue Entwicklung in Europa und deren Konsequenzen 124
2.3.5 Ärztliche Beihilfe zum Suizid 134
2.3.6 Indirekte Sterbehilfe 136
2.3.7 Der Wunsch (?), getötet zu werden 139
2.3.8 Was bedeuten Begriffe wie »unwürdig«, »unerträglich« und »friedvoll«? 142
2.3.9 Zusammenfassung: Respekt vor dem Leben und vor dem Sterben – aber nicht töten 147
2.4 Palliativmedizin und aktive Lebenshilfe – die Alternative zur Euthanasie 149
2.5 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung – 2004 152
2.6 Schwerkranke und Sterbende – Richtlinien für ethische Entscheidungen angesichts des Abbruchs oder im Hinblich auf das Nichteinleiten lebensverlängernder Therapiemaßnahmen 157
Literatur 167
3 Kommunikation 171
3.1 Kommunikation – Hintergründe 171
3.2 Sollen wir den Patienten vor der Wahrheit schützen? 173
3.2.1 Wie wird heute über bösartige Erkrankung informiert? 174
3.2.2 Wieviel Information und Offenheit wollen die Patienten? 178
3.2.3 Ist es besser für den Patienten, wenn wir ihn vor unangenehmen Wahrheiten schützen? 180
3.3 Warum sind Aufklärungsgespräche so schwierig? 182
3.3.1 Wir schützen uns vor etwas, das für uns unerträglich ist 183
3.3.2 Es fehlt uns an Fachkenntnissen über die Reaktionen von Patienten 184
3.3.3 Es fällt uns schwer, eine Niederlage zuzugeben 186
3.3.4 Es fehlt uns an Ausbildung, Erfahrung und guten Vorbildern 187
3.3.5 Wir haben Erfahrung mit Aufklärungsgesprächen, die schwere Folgen hatten 188
3.3.6 Es ist nicht jedermanns Sache, sich mit gefühlsmäßigen Reaktionen auseinanderzusetzen 190
3.3.7 Wir möchten nicht sterben 191
3.3.6 Es ist nicht jedermanns Sache, sich mit gefühlsmäßigen Reaktionen auseinanderzusetzen 192
3.4.3 Inhalt 193
3.4.4 Der Rahmen 196
3.4.5 Die Bereitschaft 199
3.4.6 Was wurde nicht angesprochen? 204
3.5 Es ist schwer zu sterben 205
3.5.1 Es ist schwer, über den eigenen Schatten zu springen 206
3.5.2 Die Lebensgeschichte und die Wertsysteme des Patienten sind grundlegende Voraussetzungen für die Kommunikation 207
3.5.3 Für schwierige Gedankenprozesse brauchen Patient und Arzt Zeit 207
3.5.4 Ein Gespräch, in dem die Teilnehmer Befürchtungen und Gefühle äußern dürfen 208
3.5.5 Ein früheres, brutales Aufklärungsgespräch oder eine fehlende Aufklärung können die Ursache für Leugnen und Verdrängung sein 210
3.5.6 Ich werde bald gesund und gehe dann nach Hause 210
3.6 »Wie lange habe ich noch, Herr Doktor?« 211
3.7 »Ihr Kind ist tot.« 215
3.7.1 Höfliches und respektvolles Benehmen 217
3.7.2 Ein ungestörter Raum 217
3.7.3 Information teilen 217
3.7.4 Die Botschaft im richtigen Moment verständlich erklären 217
3.7.5 Gefühle und Ohnmacht zulassen 218
3.8 »Ja, Sie haben Krebs.« 218
3.8.1 Welche Geschichte hat der Patient? 221
3.8.2 Gemeinsames Gespräch mit der wichtigsten Bezugsperson 222
3.8.3 Die Krankenschwester nimmt an dem Gespräch teil 222
3.8.4 Höflichkeit und Menschlichkeit 223
3.8.5 Offenheit und nicht alles auf einmal 223
3.8.6 Die Lage der Kinder 224
3.8.7 Wiederholung 225
Literatur 226
4 Schmerztherapie und Symptomkontrolle in der Palliativmedizin 231
4.1 Häufigkeit von Schmerzen bei Patienten mit Tumorerkrankungen 231
4.2 Ursachen von Schmerzen bei Tumorpatienten 231
4.3 Pathophysiologie der Schmerzen 233
4.4 Ursachen einer unzureichenden Schmerztherapie 234
4.5 Einschätzung der Schmerzintensität 235
4.6 Schmerztherapie 236
4.6.1 Kausale Schmerztherapie 236
4.6.2 Symptomatische Schmerztherapie 237
4.7 Arzneimittel 247
4.7.1 Nichtopioidanalgetika 247
4.7.2 Opioidanalgetika 254
4.7.3 Adjuvante Substanzen 287
4.8 Exemplarische Therapiepläne 299
4.9 Strahlentherapie in der Palliativmedizin 304
4.10 Symptomkontrolle 304
4.10.1 Dyspnoe 304
4.10.2 Übelkeit und Erbrechen 307
4.10.3 Obstipation [102] 312
4.10.4 Obstruktion 316
4.10.5 Flüssigkeitssubstitution in der Finalphase 318
4.10.6 Hyperkalzämie 321
4.10.7 Schmerztherapie und Symptomkontrolle bei Sterbenden [156] 321
Literatur 325
5 Psychosoziale Fragen 337
5.1 Familie und Umfeld 337
5.2 Sollen wir immer einen »Strohhalm« anbieten? 344
5.3 Zu Hause oder im Krankenhaus? 350
5.4 Trauer 353
5.4.1 Stadien der Trauer 354
5.4.2 Der Sinn des Trauerns 357
5.4.3 Vorbereitende Trauer – Trauer vor dem Tod 357
5.4.4 Pathologische Trauer – starke Trauer 359
5.4.5 Trauerarbeit – Aufgaben für Ärzte und das Krankenpflegepersonal 361
5.5 Die Rolle der Kinder 362
5.5.1 Trauer bei Kindern 366
5.5.2 Aufgaben der Ärzte und des Krankenpflegepersonals bei nicht heilbarer Krankheit oder beim Todesfall in der Familie mit Kindern 369
5.5.3 Aufgaben der Eltern bei nicht heilbarer Krankheit und beim Todesfall in der Familie mit Kindern 371
5.5.4 Aufgaben der Schule bei nicht heilbarer Krankheit und beim Todesfall in der Familie eines Schülers 372
5.6 Angst, Depression, delirantes Syndrom und Verwirrtheitszustände 374
5.6.1 Angst 374
5.6.2 Depression 377
5.6.3 Delirantes Syndrom und Verwirrtheit bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung 378
5.7 Suizid bei schwerkranken Patienten 380
5.8 Nähe – Distanz und Sexualität 382
5.8.1 Physische Nähe 383
5.8.2 Psychische Nähe 385
5.8.3 Sexualität 387
5.9 Seelsorge 388
5.8.3 Sexualität 389
5.10 Der Augenblick des Todes – und die Rechte der Sterbenden 393
Literatur 403
6 Palliativmedizin in der Geriatrie 407
6.1 Sterben im hohen Alter – früher und heute 407
6.2 Palliativmedizin für alte Menschen – ein Projekt in Norwegen 413
6.3 Palliativmedizin für alte Patienten – die Praxis 422
6.3.1 Schmerzerfassung bei Demenz 423
6.4 Palliative Care in einem Pflegeheim – eine Zweiklassenmedizin? 427
6.5 Palliativstation kontra Pflegeheim 429
6.6 Ethische Entscheidungen am Lebensende 433
6.7 Kommunikation 436
6.8 Aktive Lebenshilfe 439
Literatur 442
7 Palliativmedizin im Kindesalter 445
7.1 Einleitung 445
7.1.1 Geschichte der Palliativmedizin für Kinder 445
7.1.2 Definition der pädiatrischen Palliativmedizin 446
7.1.3 Die ACT-Charta für Kinder mit lebensbedrohlichen oder terminalen Erkrankungen und ihre Familien 448
7.1.4 Epidemiologie in der pädiatrischen Palliativmedizin 449
7.1.5 Ethik in der pädiatrischen Palliativmedizin 450
7.1.6 Kommunikation in der pädiatrischen Palliativmedizin 455
7.1.7 Todesvorstellungen von Kindern und deren Bedeutung für die Kommunikation 459
7.2 Status Quo der Palliativmedizin in der Pädiatrie 465
7.3 Umfassende Palliativversorgung 466
7.3.1 Anforderungen an ein Kinderhospiz/ Kinderpalliativzentrum 466
7.4 Therapie von Symptomen in der Lebensendphase 467
7.4.1 Symptome in der Lebensendphase 467
7.4.2 Erfassung der Symptome und Bedürfnisse des Kindes 469
7.5 Palliativmedizin für Kinder und Erwachsene im Vergleich 502
Literatur 504
8 Palliativmedizin in den Entwicklungsländern 511
8.1 Lage des Gesundheits- und Sozialwesens in den Entwicklungsländern 512
8.2 Probleme der Gesundheitssysteme 518
8.3 Die Rolle der Palliativmedizin 520
8.4 Die Rolle der Aus- und Fortbildung 525
8.5 Stand und Stellenwert der Palliativmedizin in den Entwicklungsländern 527
8.5.1 Sub-Sahara-Afrika 527
8.5.2 Lateinamerika 529
8.5.3 Südostasien 530
Literatur 532
9 Die Rolle des Arztes 535
9.1 Wenn Ärzte an ihre Grenzen stoßen 535
9.2 Der ärztliche Alltag 537
9.3 Der hilflose Helfer 539
9.4 Quantität oder Qualität – das falsche Konzept? 542
9.5 Empathie und Menschlichkeit 548
9.6 Weg aus der Misere – die Gesundheit des Arztes 551
9.6.1 Fachliche Kompetenz 552
9.6.2 Eigene Reaktionen und Gefühle verstehen und zulassen 552
9.6.3 Die eigene Verwundbarkeit – und Empathie 553
9.6.4 Die eigene Sterblichkeit 555
9.6.5 Kollegialität 556
9.6.6 Zu Hause – Das Leben – Liebe 558
9.7 Hoffnung 560
9.7.1 Heute hat Ihr Arzt Ihnen vermittelt, dass Sie schwer krank sind 562
9.7.2 Ein Beispiel 564
Literatur 568
Empfohlene Literatur 571
Englisch/Französisch 571
Deutsch 572
Stichwortverzeichnis 577

9 Die Rolle des Arztes (S. 507-508)
S. Husebø
9.1 Wenn Ärzte an ihre Grenzen stoßen

An der täglichen Morgenbesprechung in der Anästhesie- und Intensivabteilung nehmen alle Ärzte teil. Es wird über Patienten gesprochen und Situationen, die in den letzten 24 Stunden außergewöhnlich waren oder von der Routine abwichen, werden analysiert.

Beispiel aus der Praxis
Die Oberärztin, die für den Dienst am Abend und in der Nacht die Verantwortung getragen hatte, gab ihren Bericht. Sie erzählte dabei, dass ein 6-jähriges Kind nach einem Verkehrsunfall schwer verletzt in der Nacht aufgenommen worden sei.

Trotz massiven Therapieeinsatzes nach der Aufnahme starb das Kind nach vier Stunden. Zu diesen und anderen Teilen ihres Berichtes hatten einige Kollegen eine Frage oder einen Kommentar. Die Besprechung dauerte insgesamt wie gewöhnlich etwa 15 Minuten. Als die Ärztin fertig war, war es selbstverständlich, der Kollegin folgende Frage zu stellen:

»Und wie war es für dich, als das Kind starb?«

Die junge, aber erfahrene Oberärztin zeigte eine Reaktion, die zwar gut verständlich war, die aber alle Anwesende zutiefst betroffen machte. Sie schluckte einige Sekunden. Dann konnte sie die Gefühle und den Schmerz nicht mehr verbergen und brach in Tränen aus. Es fiel uns an diesem Morgen schwer, die Sitzung zu beenden. Eine Stunde später saß sie allein bei mir. »Ich war fertig und erschöpft«, sagte sie. »Die Eltern waren angekommen, ich hatte kurz mit ihnen gesprochen. Für kurze Zeit war es möglich, den Kreislauf des Kindes zu stabilisieren. Dann kam es zu einer dramatischen Verschlechterung, die nicht mehr therapiert werden konnte.

Ich musste zu den Eltern gehen und sagen, das Kind sei tot. Meine Tochter ist im gleichen Alter. Sie sagten nichts, nichts. Und ich? Die ganze Zeit denke ich: Was habe ich falsch gemacht? Warum passiert es gerade mir? Heute morgen war es nicht leicht für mich, den Ablauf zu beschreiben, und es wurde nicht besser durch die Fragen und Kommentare der Kollegen. Als du dann gefragt hast, wie es mir geht, konnte ich die Fassung nicht mehr wahren. Ich denke: Ich möchte nie wieder Dienst machen. Ich suche mir einen anderen Beruf… Wir halten uns selbst für stark und nicht hilfsbedürftig. Wir werden nicht krank, wir bekommen kein Burnout, wir fallen nicht auf die Schnauze. Es ist schwer für uns zu erkennen, dass wir in Problemen stecken, und noch schwerer, dieses vor uns selbst zuzugeben.«
 
Ein besonderer und seltener Fall? Eine außergewöhnliche Geschichte, die nicht häufig vorkommt? Gespräche zu diesem Thema mit vielen Kollegen haben mich vom Gegenteil überzeugt.

Ein Freund und Kollege, gynäkologischer Oberarzt, nahm sich unter tragischen Umständen das Leben. Der Kollege war anerkannt und gewissenhaft in seinem Arbeitsalltag. Seine Kollegen berichteten, dass er sich in den letzten Monaten wiederholt Vorwürfe machte, unter anderem deshalb, weil ein Kind bei einer spät gestellten Indikation zur Sectio gestorben war.

Was kostet es uns, Patienten beizustehen, wenn ihr Leben nicht mehr zu retten ist? Wie kommen wir mit dem Gedanken zurecht, dass wir eine Diagnose vielleicht früher hätten erkennen müssen oder früher eine suffiziente Therapie hätten durchführen können? Wie ist das Verhalten der Kollegen bei solchen Problemen?