Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin (eBook)

Dank 6
Vorwort 8
Inhaltsverzeichnis 10
Autorenverzeichnis 12
Palliativmedizin – Definition, abgestufte Versorgung und Organisationsformen 15
Der Begriff „palliativ“ 15
Definition Palliativmedizin 15
Die abgestufte Hospiz- und Palliativversorgung 16
Die palliativmedizinische Grundversorgung 17
Spezialisierte Hospiz- und Palliativeinrichtungen 17
Spezialisierte Organisationsformen 18
Das Hospizteam 18
Das Mobile Palliativteam 19
Der Palliativkonsiliardienst 20
Das Tageshospiz 21
Das Stationäre Hospiz 21
Die Palliativstation 22
Literatur 23
Zur Geschichte der Hospizbewegung 24
Die christentümlichen Wurzeln 24
Die gesellschaftlichen Wurzeln 24
Die interdisziplinären Wurzeln 25
Internationalisierung und Etablierung 26
Herausforderungen für die Zukunft 27
Literatur 28
Entwicklung der Hospizbewegung in Österreich 30
Die Österreichische Palliativgesellschaft ( OPG) 33
Zielsetzung der OPG 33
Impulse in der Aus- und Weiterbildung 34
Palliativstationen im Österreichischen Krankenanstaltenplan 35
Aktivitäten und Projekte 35
Der Schmerz: Häufigkeit und Entstehung tumorbedingter Schmerzen 37
Häufigkeit tumorbedingter Schmerzen 37
Inzidenz von Schmerz bei Tumoren 37
Häufigkeit von Symptomen bei Tumorschmerzpatienten 37
Entstehung tumorbedingter Schmerzen 38
Tumorbedingte Schmerzen treten in 60% bis 90% auf und haben oft mehrere Ursachen 38
Literatur 39
Schmerzdiagnostik bei Tumorpatienten 41
Diagnostische Maßnahmen 43
Schmerzanamnese 43
Zeitlicher Aspekt 43
Schmerzintensität 44
Onkologische und allgemeine Anamnese 45
Psychosoziale Anamnese 46
Körperliche Untersuchung 46
Therapieplanung 47
Literatur 47
Probleme der Schmerzerkennung bei dementen alten Menschen 49
Warum werden Schmerzen nicht erkannt? 50
1. Die Kontaktaufnahme scheitert 50
2. Die Kommunikation misslingt 50
Welche Sprache verstehen demente Menschen? 52
Woran lassen sich Schmerzen dementer Menschen erkennen? 52
Literatur 53
Patientenführung, Compliance und Lebensqualität bei Tumorpatienten 55
Schmerzerfassung 55
Schmerzerfassung bei Kindern 58
Schmerzerfassung beim geriatrischen Patienten 58
Compliance 58
Lebensqualität 59
Literatur 61
Sterben und Lebensqualität 63
Kann Sterben Qualität haben? 63
Was ist Lebensqualität? 63
Die Orchestrierung des Lebensendes 64
1. Die bestmögliche Linderung von körperlichem und seelischem Leiden 64
2. Hilfestellung beim Ebnen des individuellen Weges, den der Sterbende für sich wählt, um bis zuletzt seinen eigenen Vorstellungen gemäß leben zu können 64
Schmerzmanagement in der letzten Lebensphase 66
Kann es im Sterben Entfaltung geben? 68
Literatur 70
Seelenschmerz und Trauer – Störfall oder Ressource? 73
Trauer(Begleitung) – nur ein Randthema in der Hospiz- und Palliativarbeit? 73
Der Tod ist ein Ende. Die Trauer ein Anfang – 73
Trauer – ein Störfall, der unter Kontrolle zu bringen ist? 74
„Fortdauernde Bindungen“ [8] – Trost und Kraftquelle im Schmerz 76
Literatur 76
Medikamentöse Palliativtherapie bei Tumorpatienten 79
Zielsetzungen der medikamentösen Krebstherapie 79
Kausale (tumorspezifische) Palliativtherapie 79
Symptomatische Tumortherapie – Supportive Care 81
Symptompriorität 82
Medikamentöse Supportivmaßnahmen 83
Zusammenfassung 89
Literatur 89
Therapie – nicht invasive Möglichkeiten: medikamentöse Methoden 91
Ätiologie und Pathogenese von Tumorschmerzen 92
Therapieprinzipien 94
WHO-Stufenplan 96
Stufe I: Nichtopioid-Analgetika 97
Stufe II und III: schwache und starke Opioide 98
Nebenwirkungen der Opioide 101
Ko-Analgetika 101
Zusammenfassung 103
Literatur 104
Cannabinoide in der Palliativmedizin 105
Erwartungen an Cannabis und Cannabinoide 105
Rezeptierbare Cannabinoide 106
Cannabinoide als Analgetika 107
Cannabinoide als Adjuvantien zur Symptomkontrolle 108
Cannabinoide als Antiemetika 108
Cannabinoide zur Appetitsteigerung 109
Inhalative Cannabis-Aufnahme zur Palliativtherapie? 110
Aktueller Stellenwert der Cannabinoide 112
Literatur 112
Tumorschmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen 114
Voraussetzungen einer Schmerztherapie bei tumorerkrankten Kindern 114
Medikamentöse Schmerztherapie 115
Opioidnebenwirkungen 118
Koanalgetika 118
Therapie mit Schmerzpumpen 119
Kurze schmerzhafte diagnostische und therapeutische Eingriffe 119
Literatur 120
Therapie mittels invasiver Techniken 121
Indikation zur „minimal invasiven Schmerztherapie“ 121
Methoden 123
Ganglion Gasseri Blockade mit Hochfrequenzstrom 123
Ggl. Stellatum Blockade 126
Subarachnoidale Neurolyse 127
Epidurale Neurolyse 128
Ganglion coeliacum Blockade 128
Vertebroplastie 130
Angiosklerose 130
Literatur 131
Therapie mittels Schmerzpumpen und Ports 132
Subkutane Applikation über externe PCA- Pumpe 132
Implantiertes, intravenöses Portsystem mit externer PCA- Pumpe 133
Rückenmarknahe Dauerverabreichung von Analgetika 134
Pharmakologische Besonderheiten und Gefahren der rückenmarknahen Applikation 135
Perkutaner, untertunnelt ausgeleiteter Spinalkatheter mit externer PCA- Pumpe 136
Implantiertes epidurales oder intrathekales Portsystem mit externer Pumpe 137
Intrathekale Katheter mit vollimplantierter Pumpe 138
Literatur 140
Interaktionen von Arzneimitteln in der Schmerztherapie 143
Nicht-Opioid-Analgetika 143
NSAR (nicht steroidale Antirheumatika) 144
Mittelstarke Opioide 145
Starke wirksame Opioide 146
Literatur 149
Schmerzbehandlung aus der Sicht des Strahlentherapeuten 151
Therapieplan/Bestrahlung 151
Die wichtigsten Indikationen für eine palliative Radiotherapie 152
Knochenmetastasen 152
Hirnmetastasen 152
Maligne Meningeose 153
Hirn-Nervenausfälle 153
Spinale Kompression und Kompression der Cauda equina 153
Symptome peripherer Nerven 154
Choroidale und orbitale Metastasen 154
Mediastinalkompression und Vena Cava superior Syndrom 154
Bronchialobstruktion mit Lungenkollaps 154
Oesophagustumore 154
Lebermetastasen 155
Splenomegalie 155
Tumoröse Haut- und Weichteilveränderungen 155
Hämorrhagien 155
Literatur 156
Ziele und Aufgaben der Palliativchirurgie 157
Allgemeine Symptombehandlung 161
Obstipation, intestinale Obstruktion, Dyspnoe 161
Obstipation 161
Therapie 162
Gastrointestinale Obstruktion (GO) 163
Dyspnoe 165
Fazit 166
Literatur 166
Übelkeit und Erbrechen 168
Symptomatische Therapie 173
Zusammenfassung 173
Literatur 174
Ernährung und Flüssigkeitssubstitution in der letzten Lebensphase 175
Kachexie als Leitsymptom der fortgeschrittenen Tumorerkrankung 175
Ursachen der Tumorkachexie 176
Ernährungstherapie in der letzten Lebensphase 176
Richtlinien zur Ernährung in der Palliativmedizin [12] 177
Stufentherapie der Anorexie 178
Flüssigkeitssubstitution in der Terminalphase 179
Wesentliche Risikofaktoren für Dehydratation bei Tumorpatienten 180
Entscheidungshilfen für oder gegen eine parenterale Flüssigkeitsgabe 180
Richtlinien zur Flüssigkeitssubstitution in der Terminalphase 181
Literatur 182
Nichtmedikamentöse schmerztherapeutische Methoden in der Palliativmedizin 185
Musik in der Palliativmedizin 189
Literatur 192
Biofeedback in der Palliativmedizin 194
Einleitung 194
Begriffsbestimmung 194
Welche physiologischen Funktionen sind durch Biofeedback beeinflussbar? 195
Voraussetzungen für eine Biofeedback-Therapie 195
Anwendungsmöglichkeiten in der Palliativmedizin 196
Biofeedback als Methode des Symptommanagements- Schmerzbewältigung 196
Biofeedback als „kognitive“ Methode 197
Biofeedback als supportive Therapie 197
Biofeedback in der Rehabilitation beim kolorektalen Karzinom 197
Zusammenfassung 198
Literatur 198
TENS – Transkutane Elektrische Nervenstimulation in der onkologischen Schmerztherapie 199
Zur analgetischen Wirkung der TENS 199
TENS Impulse 199
TENS-Parameter 201
Zur Frequenzwahl 201
Frequenzkombination: Die „Han-Stimulation“ 201
Zur Stimulationsintensität 203
Zur Impulsbreite 203
Zur Elektrodenanlage 203
Zur Elektrodenpolung 203
Zur Dosierung 203
Nervenblockaden nach Jenkner 204
Kontraindikationen 204
Nebenwirkungen 204
TENS in der onkologischen Schmerztherapie 204
Zur Kombination von TENS mit einer Opioid Medikation 205
TENS zur Therapie von Nausea und Emesis 205
Literatur 205
Humor – eine Möglichkeit in der Palliativmedizin 208
Literatur 211
Psychologische Aspekte der palliativen Schmerztherapie 213
Schmerz 213
Stress 214
Kontrollüberzeugung 214
Internale Kontrollüberzeugung 214
Externale Kontrollüberzeugung 215
Selbstwirksamkeitserwartung 215
Bewältigung/Bewältigungsstile 215
Vermeidung/Dissimulation 215
Rumination, Sinnsuche 216
Aktivität, Zupacken 216
Suche nach sozialer Unterstützung 217
Bewältigungsphasen 217
Schock/Verleugnung 217
Aggression 218
Depression 219
Verhandeln 219
Akzeptanz 219
Trauer 220
Psychologische/psychotherapeutische Begleitung/ Therapie 220
Begleitung 220
Diagnostik 221
Verfahren 221
Entspannung 221
Progressive Muskelentspannung – PMR 222
Reihenfolge der Muskelgruppen 222
Imagination 223
Musik 224
Qigong 224
Lebensqualität 225
Ausblick/Ziele 225
Literatur 226
Kasuistiken 229
Eingehen auf Wünsche und Bedürfnisse des Kranken – 229
Das Problem der enteralen Obstipation – ein Fallbericht aus meiner Praxis 230
B-Zell Lymphom in linker Tonsille 233
Vorgeschichte 233
Aktuelle Situation 233
Analgetische Therapie 234
Kausale Therapie 234
Verlauf 234
Zusammenfassung 234
Das ärztliche Informations- und Aufklärungsgespräch 235
Was sind nun „schlechte Nachrichten“ 235
Was macht es uns so schwer, unangenehme Informationen zu überbringen 236
Der Rahmen 236
Vier, sechs oder acht Augen 237
Gesprächsbeginn: Was weiß der Patient bereits 237
Das weitere Gespräch 238
Wie gehen wir mit Aggressionen um 238
Distanzierungstechniken 239
Literatur 240
„Palliative“ Sorge um die Mitarbeiterlnnen? 241
Psycho-soziale Unterstützung von Hospiceund Pallative Care Teams 241
Klaus M. Schweiggl 241
Zur „Lebensqualität“ der PatientInnen das Bestmögliche beizutragen, ist nach ihrem Selbstverständnis Hauptziel der Palliative Care 241
„Im Mittelpunkt unserer Arbeit steht die ganzheitliche Betrachtung des Menschen –“ 242
Die Bewältigung menschlicher Grenzerfahrungen, der Umgang mit der Angst vor Leid und Tod, Verlust und Trauer sind im Alltag von Hospiceund Palliative Care zentrales Thema 242
„Palliative Care betont das Leben und betrachtet das Sterben als einen normalen Prozess“ ( WHO 1990) 243
„– Rücksicht auf sich selbst, die Mitarbeiter, das Team“ 244
Rücksicht auf sich selbst 244
Rücksicht auf die MitarbeiterInnen 245
Rücksicht auf das Team 246
Die Organisation und Durchführung der ambulanten parenteralen Schmerztherapie und Symptomkontrolle bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer Tumorerkrankung am Beispiel des Palliativteams Erlangen 247
Organisation der häuslichen Versorgung 247
Der Hausbesuch durch das Palliativteam 252
Zusammenfassung 252
Literatur 252
Schmerztherapie und Palliativmedizin: rechtliche Aspekte 255
Pflicht zur Schmerzbehandlung 255
Rechtliche Folgen einer unzureichenden Schmerzbehandlung 256
Selbstbestimmung des Patienten 258
Lebensverkürzende Schmerzbehandlung? 259
Euthanasie 260
Rezeptur in verschiedenen europäischen Ländern: gesetzliche Grundlagen 263
Rezeptur starker Analgetika in Österreich 264
Rezeptur starker Analgetika in der Schweiz 266
Rezeptur starker Analgetika in Deutschland 267
Betäubungsmittel-Rezepte 267
Angaben auf dem BtM-Rezept 267
Verschreibungs-Höchstmengen 268
Ausnahmeregelungen 268
Notfall-Verschreibung 268
Abgabe der Betäubungsmittel durch den Apotheker 269
Verordnung im stationären Bereich 269
Diese Angaben sind Auszüge aus folgenden gesetzlichen Bestimmungen in Österreich, Deutschland und der Schweiz 269
Alte Ängste und Vorurteile, Allgemeine Richtlinien 271
Grundregeln der Schmerztherapie 272
Mythen über Morphium 272
Mythos 1: Betäubungsmittel betäuben 272
Mythos 2: „Opioide machen süchtig!“ 272
Mythos 3: „Opioide beschleunigen den Tod!“ 272
Mythos 4: „Opioide nehmen alle Schmerzen!“ 272
Sachverzeichnis 273

Medikamentöse Palliativtherapie bei Tumorpatienten (S. 65-66)

Hubert Hausmaninger

Zielsetzungen der medikamentösen Krebstherapie

Trotz unbestreitbarer Erfolge der medikamentösen Krebsbehandlung mit kurativer Zielsetzung benötigen früher oder später mehr als die Hälfte aller Patienten palliative Therapiekonzepte, die zu einer sinnvollen Lebensverlängerung, aber vor allem zur Verbesserung oder Aufrechterhaltung der Lebensqualität der behandelten Patienten führen sollen. Dabei ist grundsätzlich abzuwägen, ob lediglich rein symptomatische Maßnahmen, oder auch kausale (tumorspezifische) Maßnahmen zum Einsatz gebracht werden sollen. Aus der Vielzahl der, bei Tumorpatienten zu berücksichtigenden Probleme (s. Abb. 1) ergibt sich die Notwendigkeit der ganzheitsmedizinischen Betrachtungweise, die der individuellen Situation jedes einzelnen Patienten Rechnung trägt. Rein krankheitsorientierte und organbezogene Therapiepläne sind nur Teilaspekte einer palliativen Gesamtkonzeption, in der symptomorientierte Begleitmaßnahmen bis hin zu einer patientenzentrierten „End of life Care" vertreten sein müssen.

Kausale (tumorspezifische) Palliativtherapie

Primäres Therapieziel einer palliativen Krebstherapie ist die Besserung von Symptomen und damit der Erhöhung der Lebensqualität der Patienten. Es hat sich gezeigt, dass das Erreichen einer objektiven Tumorrückbildung (= Remission) oder zumindest eine Stabilisierung der Erkrankung (= No change-Verlauf oder minor response) mit einer messbaren Verbesserung von Lebensqualitätsparametern einhergeht. Im Rahmen randomisierter Studien konnte darüberhinaus nachgewiesen werden, dass eine wirksame Chemotherapie gegenüber Supportivmaßnahmen alleine nicht nur zu einer Einsparung an Schmerzmitteln (Morphinverbrauch!) und anderer symptomatischer Behandlungsmaßnahmen, son dern auch zu einer signifikanten und sinnvollen Lebensverlängerung beitragen kann.

Zunächst ist vor der Einleitung einer medikamentösen Tumortherapie individuell abzuklären, ob, wann und in welcher Form eine palliative internistische Krebstherapie indiziert erscheint (und auch, wie lange sie dauern soll). Da in die Entscheidung nicht nur tumorrelevante Faktoren (Tumorstadium, histologische Klassifikation, Ausbreitungsmuster von Metastasen, biologische Valenz des Tumors und etwaige Anprechrate der verfügbaren Therapie), sondern auch patientenbezogene Faktoren (Alter und Gesamtzustand des Patienten, etwaige Multimorbidität, soziales Umfeld etc.) mit einfließen müssen, sind vom Tumortherapeuten weitreichende onkologische Erfahrung und entsprechende Überwachungsmöglichkeiten der Therapie zu fordern. Während bei hormonsensiblen Tumorentitäten (Prostata- und das Hormonrezeptor- positive Mammakarzinom, mit Einschränkungen auch das Endometrium- und Ovarialkarzinom) meist endokrine Maßnahmen im Vordergrund der Prioritätenreihung therapeutischer Maßnahmen stehen, kommt bei hormonunempfindlichen Tumoren oder solchen, die auf eine primäre Hormontherapie nicht angesprochen haben, meist nur eine palliative Chemotherapie in Betracht. Wie bereits dargestellt, ist gerade vor Einleitung einer Chemotherapie sehr sorgfältig der mögliche Benefit für den Patienten gegen die sicher zu erwartende Toxizität der Therapie abzuwägen.