Praxisbuch Gynäkologische Onkologie (eBook)

Vorwort 6
Inhaltsverzeichnis 10
Autorenverzeichnis 14
1 Maligne Tumoren der Mamma 16
1.1 Häufigkeit, Altersverteilung, Lokalisation 18
1.2 Risikofaktoren 18
1.3 Früherkennungsmaßnahmen und primäre Prävention 18
1.4 Klinische Symptome 20
1.5 Diagnostik 20
1.6 Pathomorphologie des Mammakarzinoms und Prognosefaktoren 21
1.7 Präinvasive Karzinome 25
1.8 Adjuvante Therapie des histologisch gesicherten Mammakarzinoms 27
1.9 Nachsorge 33
1.10 Diagnostik und Therapie von Lokalrezidiven 35
1.11 Diagnostik und Therapie von Fernmetastasen 36
1.12 Mammakarzinom in der Schwangerschaft 41
Literatur 43
2 Maligne epitheliale Tumoren des Corpus uteri 46
2.1 Häufigkeit, Altersverteilung 48
2.2 Risikofaktoren 48
2.2.1 Risikofaktoren für den östrogenab hängigen Typ 1 des Endometriumkarzinoms 48
2.3 Screening, Früherkennung 48
2.4 Tumorausbreitung 49
2.5 Diagnosestellung, präoperatives Staging 50
2.6 Histopathologie und Prognosefaktoren 51
2.6.1 Endometriumhyperplasie 51
2.6.2 Endometriumkarzinom 52
2.7 Stadieneinteilung und Prognose 54
2.8 Operative Therapie 54
2.8.1 Zervixbefall 54
2.8.2 Lymphonodektomie 55
2.8.3 Vaginalbefall 56
2.8.4 Operationen bei Blasen- bzw. Rektumeinbruch, Fernmetastasen 56
2.8.5 Laparoskopische Operation 56
2.9 Radiotherapie 56
2.9.1 Alleinige Radiotherapie 56
2.9.2 Adjuvante, postoperative Radiotherapie 56
2.10 Systemische Therapie 57
2.10.1 Hormontherapie beim fortgeschritte nen oder rezidivierenden Endometriumkarzinom 57
2.10.2 Adjuvante Hormontherapie beim frühen Endometriumkarzinom 59
2.10.3 Chemotherapie beim fortgeschrittenen oder rezidivierenden Endometriumkarzinom 59
2.10.4 Adjuvante Chemotherapie 60
2.11 Nachsorge 60
Literatur 61
3 Maligne, nichtepitheliale Tumoren des Corpus uteri 64
3.1 Häufigkeit, Altersverteilung 65
3.2 Risikofaktoren 65
3.3 Tumorausbreitung 65
3.4 Diagnosestellung und präoperatives Staging 65
3.5 Stadieneinteilung 65
3.6 Histopathologie und Prognosefaktoren 66
3.7 Operative Therapie 67
3.7.1 Karzinosarkom 67
3.7.2 Adenosarkome 67
3.7.3 Leiomyosarkom 67
3.7.4 Endometriales Stromasarkom 68
3.8 Radiotherapie 68
3.9 Hormontherapie 68
3.10 Chemotherapie 68
3.10.1 Karzinosarkom 69
3.10.2 Leiomyosarkom 69
3.10.3 Endometriales Stromasarkom 69
3.11 Nachsorge 69
Literatur 70
4 Maligne Tumoren der Cervix uteri 72
4.1 Häufigkeit, Altersverteilung 74
4.2 Risikofaktoren 74
4.2.1 HPV-Infektion 74
4.2.2 Weitere Risikofaktoren 74
4.3 Screening, Früherkennung 74
4.3.1 Zytologie 74
4.3.2 Kolposkopie 75
4.4 Tumorausbreitung 76
4.5 Diagnosestellung, präoperatives/prätherapeutisches Staging 77
4.6 Stadieneinteilung, stadienabhängige Häufigkeitsverteilung und Überlebensraten 77
4.7 Prognosefaktoren 77
4.8 Operative Therapien 81
4.8.1 Konisation, Schlingenexzision, Elektrokonisation oder Laserkonisation 81
4.8.2 Lokal ablativ-destruierende Verfahren: Portioabschabung, Portioringbiopsie, Kryotherapie, Laservaporisation, Elektrokoagulation 82
4.8.3 Radikale abdominelle Hysterektomie 82
4.8.4 Parametriumresektion 82
4.8.5 Pelvine Lymphadenektomie 82
4.8.6 Paraaortale Lymphadenektomie 83
4.8.7 Adnexexstirpation 83
4.8.8 Nachoperation bei klinisch okkultem Zervixkarzinom und Zustand nach einfacher Hysterektomie 84
4.8.9 Laparoskopische Lymphadenektomie und radikale Trachelektomie nach Dargent 84
4.8.10 Laparoskopische Lymphadenektomie mit radikaler vaginaler Hysterektomie nach Schauta 84
4.8.11 Sekundäre radikale Hysterektomie nach primärer neoadjuvanter Chemotherapie 84
4.8.12 Exenteration 84
4.9 Histopathologie 84
4.10 Chemotherapie 86
4.10.1 Primäre Chemo-Radio-Therapie 86
4.10.2 Adjuvante Chemo-Radio-Therapie 86
4.10.3 Neoadjuvante Chemotherapie 86
4.10.4 Adjuvante Chemotherapie 86
4.10.5 Palliative Chemotherapie 86
4.10.6 Chemotherapie des Adenokarzinoms 87
4.11 Hormontherapie, antihormonelle Therapie 87
4.11.1 Hormonsubstitution nach Zervixkarzinom 87
4.12 Immuntherapie 87
4.12.1 Imiquimod 87
4.12.2 Therapie der HPV-Infektion 87
4.12.3 HPV-Impfstoff als prophylaktische Immunisierung 87
4.13 Radiotherapie 87
4.13.1 Prätherapeutisches Staging 88
4.13.2 Radiotherapieplanung und Durchführung 88
4.13.3 Brachytherapie 89
4.13.4 Prognosefaktoren des Zervixkarzinoms unter Radiotherapie 90
4.13.5 Komplikationen der Radiotherapie 90
4.13.6 Palliative Radiotherapie 91
4.13.7 Primäre, definitive Radio-Chemo-Therapie 91
4.13.8 Adjuvante Radio-Chemo-Therapie 91
4.14 Nachsorge 93
4.14.1 CIN III 93
4.14.2 Invasives Karzinom 93
4.15 Rezidive, Metastasen 93
4.15.1 Rezidiv-/Metastasendiagnostik 93
4.15.2 Lokalisation und Diagnostik von Rezidiven oder Metastasen des Zervixkarzinoms 93
4.15.3 Palliative Therapieoptionen beim Rezidiv oder bei Metastasen des Zervixkarzinoms 95
4.16 Zervixkarzinom in der Schwangerschaft 96
Literatur 96
5 Maligne epitheliale Tumoren des Ovars 98
5.1 Häufigkeit, Altersverteilung 100
5.2 Risikofaktoren 100
5.3 Screening, Früherkennung 100
5.4 Tumorausbreitung 101
5.5 Diagnosestellung, präoperatives Staging 101
5.6 Stadieneinteilung, stadienabhängige Häufig keitsverteilung und Überlebensraten 102
5.7 Prognosefaktoren 102
5.8 Operative Therapie 102
5.8.1 Operative Therapie von Borderlinetumoren des Ovars 107
5.8.2 Operative Therapie des invasiven Ovarialkarzinoms 107
5.8.3 Definition verschiedener Operationsarten beim Ovarialkarzinom 107
5.8.4 Lymphadenektomie 110
5.8.5 Komplikationen der Primäroperation des Ovarialkarzinoms 112
5.9 Histopathologie 112
5.9.1 Borderlinetumoren (BOT) des Ovars 112
5.9.2 Invasive epitheliale Malignome des Ovars 114
5.9.3 Karzinosarkome des Ovars (maligne mesodermale Müller-Mischtumoren: MMMT) 114
5.10 Chemotherapie 114
5.10.1 Adjuvante Chemotherapie 114
5.10.2 Neoadjuvante Chemotherapie 114
5.10.3 Chemotherapie beim platinsensitiven Rezidiv des Ovarialkarzinoms (2. und weitere Linien) 115
5.10.4 Chemotherapie beim platinrefraktären/ platinresistenten Rezidiv des Ovarialkarzinoms 115
5.10.5 Intraperitoneale Chemotherapie 116
5.10.6 Hochdosischemotherapie 116
5.11 Hormontherapie, antihormonelle Therapie 116
5.11.1 Hormonsubstitution nach Ovarialkarzinom 117
5.12 Immuntherapie 117
5.13 Radiotherapie 117
5.13.1 Adjuvante Radiotherapie 117
5.13.2 Konsolidierungsradiotherapie nach adjuvanter Chemotherapie 118
5.13.3 Palliative Radiotherapie 118
5.14 Nachsorge 118
5.15 Rezidive, Metastasen 118
5.16 Familiäres Ovarialkarzinom/ Mammakarzinom 120
5.17 Ovarialkarzinom in der Schwangerschaft 121
Literatur 121
6 Maligne nichtepitheliale Tumoren des Ovars 124
6.1 Häufigkeit 125
6.2 Keimzelltumoren 125
6.2.1 Klassifikation von Keimzelltumoren des Ovars 125
6.2.2 Dysgerminom 126
6.3 Keimstrang-Stroma-Tumoren 128
6.3.1 Klassifikation von Keimstrang-Stroma- Tumoren des Ovars 129
6.3.2 Granulosazelltumor des Ovars 129
6.3.3 Sertoli-Zell-Tumoren 130
6.3.4 Leydig-Zell-Tumoren 130
6.3.5 Sertoli-Leydig-Zell-Tumor (Androblastom) 130
6.3.6 Gynandroblastom 130
Literatur 131
7 Metastatische Tumoren im Ovar 132
7.1 Häufigkeit, Altersverteilung 133
7.2 Risikofaktoren 133
7.3 Screening, Früherkennung 133
7.4 Tumorausbreitung 133
7.5 Diagnosestellung, präoperatives/prätherapeutisches Staging 133
7.6 Stadieneinteilung, Überlebensraten 133
7.7 Prognosefaktoren 133
7.8 Operative Therapie 134
7.9 Histopathologie 134
7.10 Chemotherapie 134
7.11 Hormontherapie, antihormonelle Therapie 134
7.11.1 Antihormonelle Therapie 134
7.11.2 Hormonsubstitution 134
7.12 Radiotherapie 134
7.13 Nachsorge 134
Literatur 135
8 Maligne Tumoren der Vagina 136
8.1 Häufigkeit, Altersverteilung 138
8.2 Risikofaktoren 138
8.3 Screening, Früherkennung 138
8.4 Tumorausbreitung 138
8.5 Diagnosestellung, präoperatives Staging 138
8.6 Stadieneinteilung und 5-Jahres-Überleben in Abhängigkeit vom Tumorstadium 139
8.7 Prognosefaktoren 139
8.8 Operative Therapie 140
8.8.1 Operative Therapie der vaginalen intraepithelialen Neoplasie (VAIN) 140
8.8.2 Operative Therapie invasiver Karzinome der Vagina 141
8.8.3 Operative Therapie beim endodermalen Sinustumor der Vagina 142
8.8.4 Operative Therapie von Sarkomen der Vagina 142
8.8.5 Operative Therapie beim primären Melanom der Vagina 142
8.8.6 Exenteration 142
8.9 Histologie 143
8.10 Chemotherapie 143
8.10.1 Lokale Chemotherapie bei der vaginalen intraepithelialen Neoplasie (VAIN) 143
8.10.2 Chemotherapie invasiver Karzinome der Vagina 143
8.10.3 Chemotherapie beim endodermalen Sinustumor der Vagina 143
8.10.4 Chemotherapie bei Sarkomen der Vagina 144
8.10.5 Chemotherapie von Melanomen der Vagina 144
8.11 Hormontherapie, antihormonelle Therapie 144
8.12 Immuntherapie 144
8.13 Radiotherapie 144
8.13.1 Teletherapie (externe Radiotherapie) des Beckens 144
8.13.2 Brachytherapie (Kontaktstrahlentherapie) 145
8.13.3 Kombination von Teletherapie und Brachytherapie 145
8.13.4 Radio-Chemo-Therapie 145
8.13.5 Strahlentherapie von Sarkomen der Vagina 145
8.13.6 Strahlentherapie von Melanomen der Vagina 145
8.13.7 Nebenwirkungen der Strahlentherapie 145
8.14 Nachsorge 145
8.14.1 VAIN 146
8.14.2 Invasives Vaginalkarzinom 146
8.15 Rezidive, Metastasen 146
Literatur 146
9 Maligne Tumoren der Vulva 148
9.1 Häufigkeit, Altersverteilung 150
9.2 Risikofaktoren 150
9.3 Screening, Früherkennung 150
9.4 Tumorausbreitung 150
9.5 Diagnosestellung, präoperatives Staging 151
9.6 Stadieneinteilung, stadienabhängige Häufigkeitsverteilung und Überlebensraten beim Vulvakarzinom 151
9.7 Prognosefaktoren 151
9.8 Operative Therapie des Vulvakarzinoms 151
9.8.1 Hochgradige vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN III, Carcinoma in situ) 152
9.8.2 Mikroinvasives Vulvakarzinom (FIGO-Stadium Ia pT1a)
9.8.3 T1/T2-Vulvakarzinome ohne klinisch suspekte inguinale Lymphknoten 153
9.8.4 Bedeutung der inguinalen Lymphknoten beim Vulvakarzinom 155
9.8.5 Behandlung der (klinisch negativen) Leistenlymphknoten bei T1- und T2- Karzinomen 156
9.8.6 T3- oder T4-Vulvakarzinome bzw. Karzinome mit suspekten/positiven inguinalen Lymphknoten 158
9.8.7 Definition verschiedener Operationsarten beim Vulvakarzinom 158
9.8.8 Behandlung der pelvinen Lymphknoten 159
9.8.9 Histopathologie 159
9.8.10 Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) 159
9.9 Chemotherapie 160
9.9.1 Lokale Chemotherapie 160
9.9.2 Systemische Chemotherapie 160
9.10 Hormontherapie, Hormonsubstitution 160
9.11 Immuntherapie 160
9.12 Radiotherapie 160
9.12.1 Radiotherapie und Radio-Chemo-Therapie der Vulva 160
9.12.2 Inguinale Radiotherapie 161
9.12.3 Radiotherapie des Beckens 161
9.13 Photodynamische Therapie 161
9.14 Nachsorge 161
9.15 Rezidive, Metastasen 161
9.15.1 Palliative Radiotherapie des Rezidivs 161
9.16 Morbus Paget der Vulva 163
9.17 Verruköses Karzinom (früher Riesenkondylom Buschke-Löwenstein) 163
9.18 Karzinom der Bartholin-Drüse 163
9.18.1 Ausbreitung 163
9.18.2 Prognosefaktoren 163
9.18.3 Operative Therapie 163
9.18.4 Histologie 164
9.18.5 Radiotherapie 164
9.18.6 Chemotherapie 164
9.18.7 Prognose 164
9.19 Malignes Melanom der Vulva 164
Literatur 165
10 Maligne Tumoren der Tube 166
10.1 Häufigkeit, Altersverteilung 167
10.2 Risikofaktoren 167
10.3 Screening, Früherkennung 167
10.4 Tumorausbreitung 167
10.5 Diagnosestellung, präoperatives Staging 167
10.6 Stadieneinteilung, stadienabhängige Häufigkeitsverteilung und Überlebensraten 167
10.7 Prognosefaktoren 167
10.8 Operative Therapie 168
10.8.1 Prophylaktische Adnexexstirpation bei BRCA-1/2-Positivität 168
10.9 Histopathologie 168
10.10 Chemotherapie 169
10.11 Hormontherapie 169
10.12 Radiotherapie 169
10.13 Nachsorge 169
10.14 Rezidive, Metastasen 169
Literatur 170
11 Primäres Karzinom des Peritoneums 172
11.1 Häufigkeit, Altersverteilung 173
11.2 Risikofaktoren 173
11.3 Screening, Früherkennung 173
11.4 Tumorausbreitung 173
11.5 Diagnosestellung, präoperatives Staging 173
11.6 Stadieneinteilung, Häufigkeitsverteilung und Überlebensraten 173
11.7 Prognosefaktoren 173
11.8 Operative Therapie 174
11.9 Histopathologie 174
11.10 Chemotherapie 174
11.11 Hormontherapie, Hormonsubstitution 174
11.12 Radiotherapie 174
11.13 Nachsorge 174
11.14 Rezidive, Metastasen 175
Literatur 175
12 Trophoblasttumoren 176
12.1 Häufigkeit, Altersverteilung 177
12.2 Risikofaktoren 177
12.3 Screening, Früherkennung 177
12.4 Tumorausbreitung 177
12.5 Diagnosestellung 177
12.6 Stadieneinteilung und Prognosefaktoren 178
12.7 Operative Therapie 180
12.7.1 Operative Therapie der Blasenmole 180
12.7.2 Operative Therapie maligner nichtmetastatischer Trophoblasttumoren 180
12.7.3 Operative Therapie maligner metastatischer Trophoblasttumoren 180
12.8 Histopathologie 180
12.8.1 Plazentabetttumor: Trophoblasttumor der Plazentainsertionsstelle 181
12.9 Chemotherapie 181
12.9.1 Prophylaktische Chemotherapie bei Blasenmole 181
12.9.2 Chemotherapie nichtmetastatischer Trophoblasttumoren 181
12.9.3 Chemotherapie metastatischer Trophoblasttumoren 184
12.10 Hormontherapie, Kontrazeption 186
12.11 Strahlentherapie 186
12.11.1 Strahlentherapie von Gehirnmetastasen 186
12.11.2 Strahlentherapie von Lebermetastasen 186
12.12 Nachsorge 186
12.12.1 Nachsorge bei Blasenmole 187
12.12.2 Nachsorge bei nichtmetastatischen und metastatischen Trophoblasttumoren 187
12.13 Rezidive, Metastasen 187
12.14 Schwangerschaft nach Chemotherapie von Trophoblasttumoren 187
Literatur 188
13 Chemotherapie 190
13.1 Klassifizierung des Aktivitätszustands von Tumorpatienten 192
13.2 Klassifizierung von Nebenwirkungen 192
13.3 Voraussetzungen für eine Chemotherapie 192
13.4 Toxizitäten und supportive Maßnahmen 195
13.4.1 Neutropenie 195
13.4.2 Febrile Neutropenie 195
13.4.3 Anämie 196
13.4.4 Thrombopenie 196
13.4.5 Übelkeit und Erbrechen 196
13.4.6 Stomatitis, Mukositis 197
13.4.7 Keratoconjuncitivitis sicca, Epiphora 197
13.4.8 Akutes cholinerges Syndrom und Diarrhö 197
13.4.9 Kardiotoxizität 197
13.4.10 Pulmonale Toxizität 198
13.4.11 Nephrotoxizität 198
13.4.12 Urotoxizität 199
13.4.13 Hepatotoxizität 199
13.4.14 Myalgien, Arthralgien 199
13.4.15 Neurotoxizität 199
13.4.16 ZNS-Toxizität (Ifosfamidenzephalopathie) 199
13.4.17 Ototoxizität 199
13.4.18 Flüssigkeitsretention 200
13.4.19 Hypersensitivitätsreaktionen (Allgemeines) 200
13.4.20 Paravasation 200
13.5 Wesentliche Toxizitäten der einzelnen Zytostatika und von Trastuzumab 201
13.5.1 Actinomycin D 201
13.5.2 Bleomycin 201
13.5.3 Carboplatin 201
13.5.4 Capecitabine 201
13.5.5 Cisplatin 201
13.5.6 Cyclophosphamid 201
13.5.7 Dacarbazin 201
13.5.8 Docetaxel (Taxotere) 201
13.5.9 Doxorubicin (Adriamycin, Adriblastin, Doxorubicin) 202
13.5.10 Pegyliertes liposomales Doxorubicin (Caelyx) 202
13.5.11 Liposomales Doxorubicin (Myocet) 202
13.5.12 Epidoxorubicin (Epirubicin, Farmorubicin) 202
13.5.13 Etoposid (Vepesid, Etoposid) 202
13.5.14 5-Fluorouracil 202
13.5.15 Gemcitabin (Gemzar) 202
13.5.16 Ifosfamid (Holoxan) 202
13.5.17 Irinotecan (Campto) 202
13.5.18 Methotrexat 202
13.5.19 Miltefosin (Miltex) 202
13.5.20 Mitomycin C 203
13.5.21 Mitoxantron (Novantron) 203
13.5.22 Paclitaxel (Taxol, Ebetaxel) 203
13.5.23 Topotecan (Hycamtin) 203
13.5.24 Treosulfan (Ovastat) 203
13.5.25 Trastuzumab (Herceptin) 203
13.5.26 Vincristin (Onkovin) 203
13.5.27 Vinorelbin (Navelbine) 203
13.6 WHO-Klassifikation des Tumoransprechens 203
Literatur 204
14 Radiotherapie 206
14.1 Einleitung 207
14.2 Grundlagen der Strahlentherapie 207
14.2.1 Biologische Wirkung der ionisierenden Strahlen 207
14.2.2 Unterschiedliche Strahlenformen 207
14.2.3 Perkutane Strahlentherapie 208
14.2.4 Intrakavitäre Strahlentherapie 208
14.2.5 Therapieplanung 209
14.3 Strahlentherapeutische Überlegungen zu den wichtigsten gynäkologischen Karzinomen 210
14.3.1 Zervixkarzinom 210
14.3.2 Korpuskarzinom 211
14.3.3 Mammakarzinom 212
Literatur 213
15 Lymphödem 214
15.1 Definition 215
15.2 Häufigkeit 215
15.3 Risikofaktoren 215
15.4 Klinisches Bild und Diagnostik 215
15.5 Prävention 216
15.6 Therapie 216
15.6.1 Konservative Therapie 216
15.6.2 Operative Therapie 217
Literatur 217
16 Allgemeine supportive Maßnahmen in der gynäkologischen Onkologie 218
16.1 Subileus und Ileus 219
16.1.1 Subileus 219
16.1.2 Ileus 219
16.2 Maligner Aszites und Pleuraerguss 220
16.3 Thrombembolien 220
16.4 Lebensbedrohliche vaginale Blutung 220
16.5 Bisphosphonate bei Knochenmetastasen 220
16.6 Tumorinduzierte Hyperkalzämie 220
Literatur 221
17 Medikamentöse Schmerztherapie 222
17.1 Ätiologie und Pathogenese von Tumorschmerzen 223
17.2 Therapieprinzipien 223
17.3 WHO-Stufenplan 224
17.3.1 Stufe I: Nichtopioidanalgetika 224
17.3.2 Stufe II und III: schwache und starke Opioide 226
17.4 Nebenwirkungen der Opioide 227
17.5 Koanalgetika 228
Literatur 228
18 Psychische Probleme und Interventionen bei Krebspatientinnen 230
18.1 Häufigkeit von psychischen Problemen 231
18.1.1 Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Störungen 231
18.2 Aufklärung und Informationsvermittlung 231
18.2.1 Schwierigkeiten in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient 232
18.3 Phasen der Krankheitsverarbeitung und Interventionen 232
18.3.1 Krisenintervention 232
18.3.2 Sterbebegleitung 233
18.3.3 Beratung von Angehörigen 233
Literatur 234
19 Burn- out-Syndrom in der Arbeit mit Krebsbetroffenen 236
19.1 Symptome 237
19.2 Ursachen 237
19.2.1 Arbeitsüberlastung 237
19.2.2 Mangel an Kontrolle der eigenen Arbeitsleistung 237
19.2.3 Unzureichende Belohnung 237
19.2.4 Zusammenbruch der Gemeinschaft/ Teamarbeit 238
19.2.5 Fehlen von Fairness und widersprüchliche Wertvorstellungen 238
19.3 Mögliche Maßnahmen zur Überwindung des Burn-out-Syndroms (Fengler 1991) 238
19.4 Präventivmaßnahmen 239
Literatur 239
20 Sexualität nach der Therapie gynäkologischer Malignome 240
20.1 Sprache der Sexualität 241
20.2 Klassifikation und Epidemiologie von Sexualstörungen 241
20.3 Sexualmedizinische Befunde bei Patientinnen mit gynäkologischen Malignomen 241
20.4 Rückkehr in den Alltag 242
20.5 Störende Faktoren der Sexualität nach Krebs 242
20.6 Sexuelles Erleben nach chirurgischen Eingriffen infolge Krebs 243
20.7 Hilfsmittel zur Unterstützung der sexuellen Reaktionsfähigkeit 243
Literatur 243
21 Ernährungsberatung während einer Chemotherapie/ Hormontherapie 246
21.1 Appetitlosigkeit 247
21.2 Übelkeit, Erbrechen 247
21.3 Gewichtszunahme 247
21.4 Gewichtsverlust, Kachexie 248
21.5 Darmträgheit, Obstipation 248
21.6 Blähungen 248
21.7 Durchfall 248
21.8 Neigung zu Infekten, Fatigue-Symptomatik 249
21.9 Mundschleimhautentzündung 249
21.10 Mundtrockenheit 249
21.11 Veränderungen des Geruchs- und Geschmackssinns 250
21.12 Klimakterische Beschwerden 250
Literatur 251
22 Komplementäre Maßnahmen in der gynäkologischen Onkologie 252
22.1 Einleitung 253
22.2 Misteltherapie 253
22.3 Enzymtherapie 254
22.4 Antioxidanzien 254
22.5 Vitamine 254
22.6 Mineralstoffe und Spurenelemente 255
22.7 Diäten 255
22.8 Fernöstliche Therapien 255
22.9 Homöopathie 255
22.10 Entspannungstechniken 255
Literatur 256
Anhang: Praktische Zubereitung und Anwendung von Zytostatika, Trastuzumab, Antiemetika und Supportiva 258
Zytostatika und Trastuzumab 260
Antiemetische Therapie 264
Hinweis zu den nationalen Krebshilfe-Organisationen 264
Sachverzeichnis 266
Farbtafel 284

3 Maligne, nichtepitheliale Tumoren des Corpus uteri (S. 50-51)

Mathias K. Fehr und Daniel Fink

3.1 Häufigkeit, Altersverteilung

Uterine Sarkome stellen eine heterogene Gruppe von Neoplasien dar, welche etwa 8% der Malignome des Uterus ausmachen (Brooks et al. 2004). Am häufigsten sind die Karzinosarkome (früher maligne, gemischte mesenchymale Tumoren: MMMT des Uterus), die etwa 40–50% aller Sarkome stellen. Die Inzidenz der Sarkome liegt bei etwa 3/100.000 Frauen pro Jahr. Karzinosarkome treten üblicherweise in der Postmenopause mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren auf (Major et al. 1993).

Leiomyosarkome sind die zweithäufigsten Sarkome des Uterus (Brooks et al. 2004). Sie treten typischerweise in der Perimenopause in einem Durchschnittsalter von 51 Jahren auf (Giuntoli et al. 2003).

Endometriale Stromasarkome machen etwa 10% der uterinen Sarkome aus. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose beträgt 42–58 Jahre. 10–25% dieser Frauen sind prämenopausal.

3.2 Risikofaktoren

Karzinosarkome und auch Leiomyosarkome treten gehäuft bei afrikanischstämmigen Frauen auf. Für das Karzinosarkom und das Adenosarkom wird eine geringe Assoziation mit langjähriger Tamoxifeneinnahme postuliert (Evans et al.1995; McCluggage et al. 2003). Extrauterine endometriale Stromatumoren können sehr selten innerhalb von extrauterinen Endometrioseherden entstehen.

Klinische Symptome
Sie bestehen meist in Form unregelmäßiger uteriner Blutungen, der Vergrößerung des Uterus und/oder in Unterbauchschmerzen.

3.3 Tumorausbreitung

Karzinosarkome neigen zu frühzeitiger lymphogener und intraabdomineller Metastasierung. Bei den Metastasen handelt es sich vorwiegend um die epitheliale Komponente (Silverberg et al. 1990, Sreenan u. Hart 1995). Von 62 Patientinnen mit ausschließlich klinischem Uterusbefall fanden sich bei 31% pelvine und bei 15% paraaortale Lymphknotenmetastasen, 30% wiesen eine positive Abdomenspülzytologie und 20% Omentummetastasen auf (Yamada et al. 2000).

Leiomyosarkome metastasieren seltener lymphogen 3,5–8%), in die Adnexe (etwa 3,5%) oder intraperitoneal etwa 5%) (Major et al. 1993, Leitao et al. 2003). Bei makroskopisch auf den Uterus beschränktem Tumor finden sich in nur etwa 2% Lymphknotenmetastasen und in 3% mikroskopische Ovarialmetastasen. Der häufigste hämatogene Metastasierungsort der Leiomyosarkome ist die Lunge.

Low-grade ESS können insbesondere entlang den Gefäßen des Lig. latum und der Adnexe vorwachsen. Lymphknotenmetastasen sind jedoch selten (Goff et al. 1993).

3.4 Diagnosestellung und präoperatives Staging

Durch die abnorme vaginale Blutung werden Karzinosarkome, die als polypöse Tumoren in die Vagina prolabieren können, meist durch die Hysteroskopie und Kürettage diag nostiziert.

Dies ist bei Leiomyosarkomen deutlich seltener der Fall, sodass diese oft erst nach der Hysterektomie diagnostiziert werden. Eine gegenüber dem Vorbefund deutlich größere, unilokuläre, intramurale Raumforderung des Uterus bei der Palpation bzw. im Ultraschall sollte an ein Leimomyosarkom denken lassen.

Sie kann in der Bildgebung nicht von Myomen unterschieden werden. Ein singulärer, rasch wachsender Myomknoten ist verdächtig auf ein Leiomyo sarkom, obwohl weniger als 0,5% der »rasch wachsenden« Leiomyome tatsächlich Sarkome sind (Parker et al. 1994). Eine diagnostische Kürettage ergibt selten den Verdacht auf ein Stroma sarkom.

3.5 Stadieneinteilung

Uterine Sarkome sind von der FIGO- und TNM-Stadieneinteilung ausgeschlossen. In der Literatur werden sie meist dennoch entsprechend der Stadieneinteilung der FIGO für das Endometriumkarzinom klassifiziert (7 Kap. 2).

3.6 Histopathologie und Prognosefaktoren

Nach WHO unterscheidet man zwischen mesenchymalen und gemischten mesenchymal-epithelialen Tumoren (. Tab. 3.1).

Beide Komponenten des Karzinosarkoms sind monoklonaler epithelialer Herkunft (McCluggage et al. 2003). Die glanduläre maligne Komponente kann v. a. endometrioid, serös oder klarzellig sein. Die mesenchymale Komponente kann aus homologen oder heterologen Elementen bestehen. Beim homologen Karzinosarkom handelt es sich meist um ein undifferenziertes Sarkom oder ein Leiomyosarkom. Die heterologe Komponente besteht in den überwiegenden Fällen aus malignen Knorpel- oder Skelettmuskelzellen. Bei der sarkomatösen Komponente ist meist ein epitheliales Merkmal nachweisbar, womit es sich um ein metaplastisches Karzinom handeln dürfte. Neuere Studien zeigen, dass der Typ der mesenchymalen Komponente keine prognostische Bedeutung hat (Silverberg et al. 1990). Charakteristika der epithelialen Komponente (v. a. seröser oder klarzelliger Typ) scheinen die Prognose in erster Linie ungünstig zu beeinflussen (Silverberg et al. 1990). Karzinosarkome sind aggressive Tumoren mit häufiger lymphogener und hämatogener Metastasierung. Trotz multi modaler Therapie liegt das 5-Jahres-Überleben bei nur 20–35% und ist damit schlechter als dasjenige wenig differenzierter Endometriumkarzinome (Dinh et al.1989). Bei Patientinnen mit auf das Corpus uteri beschränktem Tumor liegt nach ausgedehntem chirurgischem Staging das 5-Jahres-Überleben bei 74% (Yamada et al. 2000). Als Risikofaktoren für eine extrauterine Ausbreitung gelten tiefe myometrane Invasion, Lymphangiosis carcinomatosa, Adnexbefall, positive Abdomenspül zytologie und Zervixbefall (Silverberg et al. 1990, Major et al. 1993). Der multivariat stärkste Prognosefaktor ist das Vorhandensein abdominaler Metastasen (Yamada et al. 2000).