Einführung Neuropsychologie (eBook)

2Neuropsychologische Diagnostik und Therapie

In diesem Kapitel beschäftigen wir uns zunächst mit den unterschiedlichen Ursachen für Hirnschädigungen. Es folgen grundsätzliche Informationen über neuropsychologische Diagnostik, die bei den einzelnen Störungsbildern später aber noch vertieft werden. Die eigentliche Therapie beginnt mit der Früh-Rehabilitation und endet oft bei beruflicher Wiedereingliederung noch lange nicht.

2.1 Ursachen einer Hirnschädigung

Die Anzahl der Krankheiten, die eine Schädigung des Gehirns bewirken, ist erschreckend groß (Übersicht s. z. B. Berlit 2020; Hufschmidt et al. 2020; Mattle/Fischer 2021; Pinto 2019). Man unterscheidet

■ Genetisch bedingte Formen geistiger Retardierung

■ Infektiöse Ursachen für Hirnschäden

■ Traumatische Hirnschäden durch Gewalteinwirkung, Störungen der Blutversorgung oder Vergiftung

■ Hirnkrankheiten

■ Hirnveränderungen durch endokrine Funktionsstörungen

Genetisch bedingte Formen geistiger Retardierung

Down-Syndrom (Trisomie 21): Das Chromosom Nr. 21 ist bei diesen Personen dreifach statt doppelt vorhanden. Viele sind geistig behindert.

Klinefelter: Hier ist in jeder Zelle ein weibliches X-Chromosom zu viel (XXY). Es handelt sich um Männer mit weiblich wirkenden Körperproportionen. Etwa 25 % sind geistig behindert.

Phenylketonurie: Ein angeborener Mangel an einem Leber-Enzym (Phenylalaninhydroxylase) bewirkt, dass ein Stoffwechselprodukt (Phenylalanin) nicht abgebaut werden kann und langsam das Nervensystem vergiftet. Die betroffenen Kinder müssen eine bestimmte Diät einhalten, dann entstehen keine Schäden.

Tay-Sachs- und Niemann-Pick-Krankheit: Zwei relativ seltene Störungen des Lipid-Stoffwechsels (Fettspeicherung). Die Krankheit ist schon im ersten Lebensjahr erkennbar, es kommt zu Spastiken, Krampfanfällen und gestörter geistiger Entwicklung.

Ahorn-Sirup-Krankheit: Der Urin dieser Personen riecht wie Ahornsirup. Es handelt sich um eine vererbte Krankheit mit Fehlen einer Aminosäure, die normalerweise ein giftiges Stoffwechselprodukt abbaut.

Hurler-Syndrom: Speicherung von Sacchariden (Zucker) im ZNS durch einen genetischen Fehler. Neben häufiger geistiger Behinderung kommt es oft zur körperlichen Deformation mit vorstehender Stirn, dicken Lippen und tatzenartigen Händen.

Infektiöse Ursachen für Hirnschäden

Erreger als Ursache

Eine Fülle von Erregern kann auch das Gehirn besiedeln. Hierzu gehören unter anderem Bakterien (z. B. Streptokokken, Borrelien), Viren (z. B. SARS-Cov2/Corona), Pilze (z. B. Candida), Parasiten (z. B. Larven des Schweinebandwurms).

Meningitis: Entzündung der Hirnhäute. Typische Symptome sind Kopfschmerzen mit Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost, hochgradige Bewusstseinsstörungen, Nackenstarre und Augenmuskelstörungen. Ursache sind Entzündungen z. B. durch Meningokokken, Pneumokokken, Staphylokokken, Salmonellen, Viren oder Pilze. Meningitis ist eine gefürchtete Komplikation bei Entzündungen der Nasennebenhöhlen, des Innenohres und eitrigen Lungenentzündungen.

Enzephalitis: Wenn die Entzündung nicht nur die Hirnhäute, sondern das gesamte Gehirn erfasst, spricht man von Enzephalitis. Die Erreger sind dieselben wie die bei Meningitis, mitunter auch als Komplikation nach offenen Hirnverletzungen oder durch Kinderlähmung (Poliomyelitis). Auch Zecken und (seltener) Stechmücken übertragen die Erreger.

Röteln: Mütter, die während der ersten drei Schwangerschaftsmonate an Röteln erkranken, bringen manchmal körperlich missgebildete Kinder zur Welt. Daneben können Blindheit, Taubheit und geistige Defekte bestehen.

Syphilis/Neurolues: Jahrzehnte nach der Primärinfektion mit dem Bakterium Treponeda pallidum breiten sich Herde im Gehirn aus (Progressive Paralyse), es kommt zur Demenz mit Kritiklosigkeit, verwaschener Sprache, epileptischen Anfällen und schließlich zum Tod. Außerdem können intrauterin (im Mutterleib) auch ungeborene Kinder infiziert werden, die dann oft mit geistigen Defekten auf die Welt kommen.

Traumatische Hirnschäden durch Gewalteinwirkung, Störungen der Blutversorgung oder Vergiftung

Sie sind die häufigsten Ursachen für Hirnschäden überhaupt. Nach statistischen Angaben gibt es alleine in Deutschland rund 200.000 Schädel-Hirn-Traumen (SHT) pro Jahr und bis zu 300.000 Patienten, die eine durchblutungsbedingte Hirnschädigung erleiden.

Durchblutungsstörungen des Gehirns (weißer Schlaganfall): Durch ein kleines Blutgerinnsel (Embulus), das sich irgendwo im Blutkreislauf aus einer Ablagerung (Thrombus) gelöst hat, können Blutgefäße verstopft werden. Das von dieser Arterie versorgte Gebiet erhält dann kaum oder gar keinen Sauerstoff mehr (Ischämie). Beim Myokardinfarkt ist das Blutgerinnsel in den Herz-Koronar-Arterien steckengeblieben; versperrt es eine Arterie im Gehirn, so wird dies als Hirninfarkt (Schlaganfall, Apoplex, Hirninsult) bezeichnet. Risikofaktoren sind Alter, Übergewicht, Bewegungsmangel, Alkohol- und Nikotinmissbrauch, Depression, Stress und Schlafmangel. Prophylaktisch werden Blutverdünner gegeben, z. B. Acetylsalicylsäure (Aspirin), das bei Dauergebrauch aber den Magen schädigen kann. Mit einer Lyse lässt sich bei einem Schlaganfall das Blutgerinnsel oft auflösen, diese muss aber ein einem engen Zeitfenster von maximal 4 – 5 Stunden stattfinden. Durch kollaterale Blutgefäße ist z. T. noch eine „Notversorgung“ des betroffenen Gehirngebietes möglich; ansonsten sterben Nervenzellen schon wenige Minuten völlig ohne Sauerstoff.

Schlaganfall wird als typische Alterserkrankung angesehen; Werth (1998) berichtet aber auch von Schlaganfällen bei kleinen Kindern, und die Autoren haben schon etliche junge Frauen mit der Risiko-potenzierenden Konstellation Rauchen und Einnahme von Östrogenen (Pille) behandelt.

Ischämie: Neben dem plötzlich auftretenden Schlaganfall gibt es auch Schäden durch eine allgemeine Minderdurchblutung des Gehirns (Ischämie). Insbesondere im Schlaf sinkt der Blutdruck erheblich ab. Bei Patienten mit Herzschwäche und niedrigem Blutdruck kann dieser dann so gering werden, dass Nervenzellen unterversorgt und über lange Zeiträume geschädigt werden. Häufig sind Hirngefäße bei alten Menschen durch Ablagerungen ohnehin verengt und minimieren die Blutversorgung, was der Körper oft durch Blutdrucksteigerung (Hypertonie) zu kompensieren versucht. Typischerweise wachen diese Patienten dann morgens mit starken Kopfschmerzen und mit leichten Sprach-, Seh- oder Bewegungsstörungen auf, die sich im Tagesverlauf zwar wieder etwas bessern, auf Dauer kommt es aber doch zu einer allgemeinen Hirnschädigung. Eine Sonderform ist die transitorische ischämische Attacke (TIA), eine vorübergehende Mangeldurchblutung.

Auch als sekundäre Folge eines Herzinfarkts kann es zu Durchblutungsstörungen des Gehirns kommen. Dasselbe gilt für große Operationen, wenn während des Eingriffs der Blutdruck stark abfällt.

Hirnblutungen (roter Schlaganfall): Arterien im Gehirn zeigen mitunter Ausstülpungen (Aneurysmen), die zum Teil angeboren, zum Teil durch Ermüdung der Gefäßwände entstanden sind. Bei massiv erhöhtem Blutdruck können solche Missbildungen platzen. Das Herz pumpt dann in das Hirngewebe immer mehr Blut, das durch das venöse System nicht abfließen kann. Bei arteriellen Blutungen kommt es zu einer raschen Steigerung des Innendrucks, bei venösen Blutungen kann dies allerdings auch Stunden, Tage bis Wochen dauern, bis Symptome auftreten. Da der Schädelknochen nicht nachgeben kann, wird das empfindliche Hirngewebe immer mehr zusammengequetscht, und es kommt zur lebensbedrohlichen Krise. Zur Entlastung muss hier sofort operativ der Schädel geöffnet (z. T. nur als Krönlein-Bohrung = Entlastungsbohrung) und das geplatzte Gefäß gefunden und verschlossen (geclippt) werden.

Abb. 2.1: MRT einer Patientin, mit einem erheblichen Substanzdefekt im linken hinteren Hirnteil als Folge einer massiven Hirnblutung im parietookzipitalen Bereich. Bei MRT-Aufnahmen wird rechts und links oft seitenverkehrt dargestellt (Aufnahme: Radiologie UKSH, Lübeck, mit freundl. Gen. Prof. Dr. D. Petersen).

Schädel-Hirn-Traumen (SHT): Durch Unfälle mit flacher Gewalteinwirkung kommt es häufig zur Hirnquetschung (Contusio cerebri). Das Hirngewebe ist eine relativ weiche, schwammige Masse, die von cerebrospinaler Flüssigkeit umgeben ist und sozusagen im Schädel schwimmt. Beim SHT prallt es zunächst in Stoßrichtung und erleidet hierdurch Schaden. Auf der gegenüberliegenden Seite entsteht nun ein Sog, der das Gehirn wieder zurückreißt und dadurch auch hier eine Zerstörung hervorruft (Contre-coup-Effekt).

Das Gehirn hängt am Hirnstamm, der den Schädelhohlraum durch ein enges Loch verlässt. Bei einem starken Aufprall kann es hier zu einer Überdehnung kommen, die oft tödlich ist, da der Hirnstamm lebenswichtige Funktionen hat. Verankert ist das Gehirn außerdem an den Augen. Bei einem SHT kann es zu einer Überdehnung des Nervus opticus mit der Folge von...