6 Aufbau des Berichts zum Langzeittherapieantrag und Umwandlungsantrag

Im Leitfaden PTV 3 heißt es: „der Umfang des Berichtes soll in der Regel 2 Seiten umfassen“ (Hervorhebung durch Müther).

Diese Verknappung des Textes hat bei den Ende März 2017 in Berlin bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) versammelten Gutachtern viel Ratlosigkeit, wenn nicht Ablehnung hervorgerufen. Den vielfältigen Einwänden, dass auf diese Weise kaum eine nachvollziehbare Persönlichkeits- und Störungsentwicklung beschrieben werden könne, geschweige denn ein individualisiertes Behandlungskonzept, hielten die dort versammelten Vertreter der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigung entgegen, dass die Formulierung „in der Regel“ lediglich eine Empfehlung sei und nicht zwingend befolgt werden müsse.

Im Kommentar Faber/Haarstrick heißt es hierzu auf Seite 60 der neuesten Ausgabe von Herbst 2017: „Im Einzelfall kann es vorkommen, dass die quantitative Empfehlung von 2 Seiten hinter den qualitativen Anforderungen, z.B. bei Multimorbidität und/oder bei langjährig therapieresistenten Syndromen oder spezifischen Anforderungen bezüglich der Beziehungsgestaltung zurücksteht“. An anderer Stelle derselben Ausgabe: „Im Hinblick auf die Quantität von isolierten versus multimorbiden Symptomen sei ergänzend erwähnt, dass isolierte einfache psychische Erkrankungen, z.B. die Spinnenphobie, bei den Begutachtungen eher die Ausnahme darstellen. Bei circa dreiviertel aller Fälle handelt es sich um komplexe komorbide Syndrome mit teilweise erheblicher Chronifizierung“ (ebd., S. 57). Auf Seite 61 heißt es: „Anders als in vielen Therapiestudien muss im klinischen Alltag die Multimorbidität als Normalfall angesehen werden.“

Wie deutlich wird, muss die Zwei-Seiten-Restriktion nicht sklavisch befolgt werden, sollte jedoch Anlass sein, Berichte nach Möglichkeit zu straffen und sich nicht in allzu großer Detailfreude zu ergehen.

6.1 Relevante soziodemographische Daten

6.2 Symptomatik und psychischer Befund

Bei der Symptombeschreibung sollte die Diagnose möglichst schon im ersten Satz deutlich benannt werden, sodass der Gutachter sofort sieht, um was für einen Fall es sich handelt. Soweit Patienten bezüglich dieser Leitsymptomatik Leidensdruck empfinden, empfiehlt sich etwa folgende Formulierung:

Bei Störungen, bezüglich derer der Patient üblicherweise keinen unmittelbaren Leidensdruck mit der Diagnose verbindet – eine Patientin klagt zum Beispiel nicht über Magersucht, sie möchte ja gerade dünn sein –, kann wie folgt eingestiegen werden:

Ähnliches gilt für Psychosen. Auch hier wird der Patient kaum über aktuelle Wahnvorstellungen klagen. In der freien Praxis sieht man ihn üblicherweise erst, nachdem er medikamentös so weit eingestellt ist, dass als Voraussetzung für ein therapeutisches Arbeitsbündnis Krankheitseinsicht besteht. Der Einstieg in die Symptombeschreibung kann dann etwa folgendermaßen lauten:

Schrittweise Vorgehensweise bei der Darstellung der Symptomatik:

1. Benennung der Diagnose
Patient klagt über …/Patient beschreibt eine …

2. Abgleich mit den diagnostischen Leitlinien der ICD
Schilderung der Reaktionen gemäß der vier Dimensionen physiologisch, emotional, kognitiv und verhaltensmäßig.
Die Reaktionen sollten nach Häufigkeit, Intensität und bisheriger Inanspruchnahme medizinischer Dienste etc. quantifiziert werden, um die Krankheitswertigkeit der Störung zu dokumentieren.

3. Erwähnung des auslösenden Live-Events (falls möglich; sonst „schleichender Beginn“). Dies ermöglicht die Einordnung als Anpassungsstörung.
(Beispiel: Seitdem ihr Mann sie verlassen habe …/Nach Verlust seines Arbeitsplatzes …)

4. Konsequenzen der Störung, wie etwa Generalisierung, sozialer Rückzug, Chronifizierung, Komorbidität und Wechselwirkungen mit anderen Lebensbereichen, sodass sich Teufelskreise und Abwärtsspiralen bilden.
(Beispiel: Inzwischen drohe seine Frau, ihn zu verlassen …/Sie habe auch Probleme am Arbeitsplatz …/habe jeden Mut verloren … usw.)

Wie die folgenden drei Beispiele zeigen, lassen sich all diese Anforderungen in circa sechs bis sieben Zeilen ausdrücken.

Bei Störungen, bei denen der Patient keinen unmittelbaren Leidensdruck empfindet, sind andere...