Ethische Prinzipien für die Public-Health-Praxis

Peter Schröder-Bäck, Dr. phil., ist assoziierter Professor am Department of International Health der Universität Maastricht.

Inhalt

1.Einleitung: Ethische Herausforderungen in Public Health 9
1.1Fallgeschichten 10
1.1.1Unerwünschte epidemiologische Forschungsergebnisse 10
1.1.2Impfpflicht gegen Masernkomplikationen und politischer Druck 10
1.1.3SARS-Ausbruch und Kontaktierung expositionsverdächtiger Personen 11
1.1.4Aufklärungskampagne auf Deutsch/Türkisch 12
1.1.5Gesundheitliche Ungleichheiten 12
1.1.6Maßnahmen gegen Säuglingssterblichkeit 13
1.1.7Gesundheitsaufklärung: Manipulation und Sponsoring durch Industrie 14
1.1.8Von der Narration zur Diskussion - Warum Ethik? 15
1.2Ziel dieser Arbeit 17
1.3Vorgehen 18
1.4Vorarbeiten 19

2.Grundlegende Konzepte von Public Health aus philosophischer Sicht 21
2.1Ethik und Gesundheit als Gegenstand öffentlicher Anstrengung 23
2.1.1Individuelle Gesundheit in der Ethik 24
2.1.2Public Health aus Gerechtigkeitsgründen 29
2.1.3Zwischenergebnis 36
2.2Was ist Gesundheit eigentlich? 38
2.2.1Einteilungskriterien und Aspekte von Gesundheit und Krankheit 40
2.2.2Philosophische Modelle von Gesundheit und Krankheit 45
2.2.3Praktische Hilfe für Public Health durch die drei Aspekte 62
2.2.4Zwischenergebnis 65
2.3Relevante grundlegende Differenzierungen 67
2.3.1Heuristische Abgrenzung von Medizin und Public Health 67
2.3.2Weitere Explikationen zu Public Health 72
2.3.3Zwischenergebnis 77
2.4Zusammenfassung 78

3.Prinzipien für Public-Health-Ethik: Normativer und methodischer Rahmen 81
3.1Ethik und Bereichsethik 81
3.1.1Relevante Grundlagen philosophischer Ethik 82
3.1.2Public-Health-Ethik als Bereichsethik 88
3.1.3Erste vorhandene Ansätze von Public-Health-Ethik 102
3.1.4Zwischenergebnis 109
3.2Normative Orientierungen 111
3.2.1Orientierungen über das Gute 113
3.2.2Orientierungen über das Richtige 131
3.2.3Weitere Leitgesichtspunkte 151
3.2.4Zwischenergebnis 155
3.3Methodische Überlegungen 157
3.3.1Prinzipien als bevorzugte Normenform für einen Rahmen 158
3.3.2Mittlere Prinzipien aus der common morality 161
3.3.3Alternative Ansätze 176
3.3.4Zwischenergebnis 182
3.4Zusammenfassung 183

4.Public-Health-Ethik in der Praxis: Ausgewählte Konfliktfelder 185
4.1Epidemiologische Praxis 186
4.1.1Fallgeschichte zur Veranschaulichung 187
4.1.2Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften 190
4.1.3Zwischenergebnis 194
4.2Infektionskrankheiten und Influenzapandemie-Management 195
4.2.1Infektionskrankheiten und allgemeine ethische Herausforderungen 196
4.2.2Konkrete ethische Herausforderungen bei Pandemien 202
4.2.3Zwischenergebnis 227
4.3Kasuistische Diskussionen 228
4.3.1Gesundheitsaufklärung: Manipulation und Sponsoring 229
4.3.2Maßnahmen gegen Säuglingssterblichkeit 233
4.3.3Aufklärungskampagne auf Deutsch/Türkisch 236
4.3.4Zwischenergebnis 238
4.4Zusammenfassung 239

5.Der Public-Health-Ethik-Rahmen: Zusammenfassung und Ausblick 241
5.1Gesundheitsmaximierung 242
5.2Achtung vor der Menschenwürde 243
5.3Gerechtigkeit 243
5.4Verhältnismäßigkeit 244
5.5Effizienz 244
5.6Ausblick 244

6.Fünf Prinzipien für die Public-Health-Ethik 247

Abbildungen und Tabellen 251
Abkürzungen 252
Literatur 253

1. Einleitung: Ethische Herausforderungen in Public Health Im praktischen und wissenschaftlichen Bereich Public Health stellen sich Fragen nach Werten. Dabei bezieht sich der Begriff ›Werte‹ nicht nur auf Werte, die - wie der p-Wert in der Statistik - in Zahlen ausgedrückt wer-den können. Im Kontext von Public Health spielen auch moralische Werte und die Auseinandersetzung mit ihnen eine Rolle. Die Theorie moralischer Werte und des richtigen Entscheidens und Handelns ist die Ethik. Sie ist eine Disziplin, in der systematisch moralische Normen und Wertkonflikte geprüft und Kriterien entwickelt werden, die Handlungsorientierung bieten sollen, wenn die Alltagsmoral argumentative Unterstützung braucht. Ethische Herausforderungen im Zusammenhang mit der Gesundheit von Populationen, mit der sich Public Health beschäftigt, werden inner-halb der etablierten Bioethik-Diskurse bisher noch wenig bearbeitet. Dabei ergeben sich seit jeher ethische Herausforderungen bei Public-Health-Maßnahmen. Schwierige ethische Fragen - beispielsweise unter welchen Umständen eine Impfpflicht rechtfertigbar ist oder welche gesundheitlichen Ungleichheiten unmoralisch sind - werden in Public Health noch nicht intensiv ethisch reflektiert. Inzwischen formieren sich jedoch sowohl international als auch im deutschsprachigen Raum Public-Health-Ethik-Diskurse. Vor diesem Hintergrund soll mit dieser Arbeit ein Beitrag geleistet werden, ethische Herausforderungen, die in der Public-Health-Praxis auftreten, ethisch differenziert betrachten zu können. Darüber hinaus soll ein Ansatz für eine ethische Rechtfertigungsunterstützung für Public-Health-Akteure (als Oberbegriff für Public-Health-Wissenschaftler oder -Praktiker, die beispielsweise in Forschungsinstitutionen, Gesundheitsämtern oder Bundes- und Landesgesundheitsbehörden arbeiten) skizziert und vorgeschlagen werden. Zuerst sollen im Folgenden nun anhand von Fallgeschichten ethische Herausforderungen von Public Health narrativ dargestellt werden. Ziel der Narration ist es auch, sich an das dieser Arbeit zugrunde liegende Verständnis von Public Health, dem sich definitorisch im zweiten Kapitel genähert wird, heranzutasten. Auf die Fallgeschichten wird im Laufe der Arbeit zur Veranschaulichung der Diskussion wieder rekurriert. Im An-schluss an die Darstellung der Fallgeschichten wird das Ziel dieser Arbeit formuliert. Es wird vorgestellt, mit welchen Schritten dieses erreicht wer-den soll. In einem letzten Unterkapitel in dieser Einleitung werden noch die Vorarbeiten, die zu dieser Arbeit geführt haben, genannt. 1.1 Fallgeschichten 1.1.1 Unerwünschte epidemiologische Forschungsergebnisse Ein Professor für Epidemiologie kommt in einer Studie zu Ergebnissen, die sein Auftraggeber - eine Industriefirma - unter Verschluss halten will. Die Forschungsergebnisse geben nämlich deutliche Hinweise darauf, dass es einen Zusammenhang zwischen den Stoffen, denen Arbeiterinnen am Arbeitsplatz ausgesetzt sind, und Unfruchtbarkeit unter diesen Frauen gibt. Die Auftraggeber der Studie versuchen, die Sorgen des Professors zu zerstreuen: Unfruchtbarkeit sei keine Krankheit - immerhin sei ein großer Anteil aller Frauen, nämlich vor der Pubertät und nach der Menopause, unfruchtbar. Zudem insistieren sie auf ihr vertraglich festgelegtes Recht an den Forschungsergebnissen, die der Professor nur mit Genehmigung der Auftraggeber kommunizieren darf. Was soll der Professor tun? 1.1.2 Impfpflicht gegen Masernkomplikationen und politischer Druck Ein Referatsleiter einer Landesgesundheitsbehörde ist mit der Entwicklung eines neuen Impfkonzepts zur Masernprävention beauftragt, da in seinem Land regelmäßig Masernausbrüche vorkommen und im letzten Jahr sogar ein Kind an begleitenden Komplikationen gestorben ist. Durch Literaturrecherche und Diskussionen mit Kollegen aus Ländern wie Tschechien oder Ungarn findet er heraus, dass eine Impfpflicht eine gute Maßnahme ist, eine hohe Durchimpfungsrate zu bekommen. Diese ist notwendig, um Masern auszurotten und so letztlich gesundheitlichen Schaden durch die begleitenden Komplikationen abzuwenden. Eine hohe Durchimpfungsrate schafft auch Schutz für die Kinder, die aus medizinischen Gründen nicht geimpft werden können. Der Mitarbeiter genießt hohes Ansehen bei seiner Gesundheitsministe-rin, die durch die Masernausbrüche unter politischen Druck geraten ist. Er kann davon ausgehen, dass die Ministerin seine Empfehlungen ins Kabinett einbringen und für die Umsetzung der Empfehlungen kämpfen wird. Bei dem Gedanken an eine Impfpflicht bekommt der Mitarbeiter trotz aller guten empirischen Gründe pro Impfpflicht jedoch ›Bauchschmerzen‹. Soll er seiner Gesundheitsministerin trotzdem eine Impfpflicht vorschlagen? 1.1.3 SARS-Ausbruch und Kontaktierung expositionsverdächtiger Personen Im Jahr 2003 während des SARS-Ausbruchs in Toronto fühlt sich eine Pflegerin eines Krankenhauses, in dem SARS-Fälle behandelt werden, unwohl und hat Fieber. Sie will ihre Kollegen jedoch nicht noch mit zu-sätzlicher Arbeit, die ihre Krankmeldung bedeuten könnte, belasten. Sie nimmt einen vollbesetzten Pendler-Zug morgens zur Arbeit. Später stellt sich heraus, dass die Krankenpflegerin an SARS erkrankt ist. Die Gesundheitsbehörden werden informiert und müssen die anderen Personen, die in dem Zug mitgefahren sind, warnen und auffordern, sich auf SARS zu testen. In der Behörde wird überlegt: Reicht es, den betroffenen Zug in den Medien zu nennen, oder sollte man zusätzlich ein Bild der Krankenpflegerin, die asiatischer Abstammung ist, zeigen und ihren Namen bekannt geben? 1.1.4 Aufklärungskampagne auf Deutsch/Türkisch In einer deutschen Großstadt ist die Säuglingssterblichkeit außergewöhn-lich hoch. Analysen ergeben, dass besonders die türkischen Stadtbewohner betroffen sind. Eine Arbeitsgruppe des Gesundheitsamts konsultiert Wissenschaftler, die ihnen empfehlen, eine großflächige Aufklärungskampagne zu starten, die türkische und türkischstämmige Frauen über Säuglingssterblichkeit, Früherkennungsuntersuchungen bei Schwangeren und Säuglingen, die richtige Säuglingspflege und Säuglingslagerung aufklärt. Die Wissenschaftler regen an, weitläufig in der Stadt und in den lokalen Medien sowohl auf Türkisch als auch auf Deutsch auf das Risiko der Säuglingssterblichkeit hinzuweisen und die Frauen anzuhalten, ihre Kinder in Rückenlage schlafen zu lassen, sich in der Schwangerschaft und im Wochenbett von Ärzten und Hebammen betreuen zu lassen, ärztliche Untersuchungs- und Beratungsangebote wahrzunehmen, die Wohn- und Schlafräume der Kinder nicht zu überheizen, dafür aber zu lüften, und keinesfalls in Gegenwart der Kinder zu rauchen. Die Kampagne soll bewusst muslimische Lebensgewohnheiten berücksichtigen, um die vorwiegend muslimischen Türkinnen und ihre Ehemänner anzusprechen. Das Gesundheitsamt könnte die finanziellen Mittel bereitstellen, Aufklärungsmaterial herzustellen, Poster an Litfasssäulen und an Haltestellen auszuhängen, Broschüren in öffentlichen Gebäuden auszulegen und Zeitungsanzeigen zu schalten. Die Mitarbeiter der Arbeitsgruppe befürchten jedoch, durch eine solche Kampagne die türkische Gemeinde - sowie Muslime und Migranten allgemein - an den Pranger zu stellen. Wie sollen sie ent-scheiden? 1.1.5 Gesundheitliche Ungleichheiten Der Jahreskongress der Deutschen Public-Health-Vereinigung findet in diesem Jahr in Mannheim statt. An diesem Kongress nehmen neben einer großen Gruppe Studierender der Gesundheitwissenschaften und Sozialar-beitswissenschaften auch Wissenschaftler und Lehrende von deutschen Public-Health-Fakultäten sowie Mitarbeiter von Gesundheitsbehörden teil. In diesem Jahr ist das Schwerpunktthema des Kongresses soziale und ge-sundheitliche Ungleichheit. Studentische Teilnehmer diskutieren den Plan, am Ende des mehrtägigen Kongresses ein "Mannheimer Manifest gegen gesundheitliche Ungleichheiten" zu verabschieden. Der Entwurf des Manifests, der während des Kongresses kursiert, fordert, den Großteil aller Ressourcen von Public-Health-Forschung und -Maßnahmen für Risikogruppen - speziell Migranten und Arbeitslose - zu investieren, um letztlich dem Ziel näher zu kommen, alle signifikanten gesundheitlichen Ungleichheiten auszugleichen. Als Definition von Gesundheit steht dem Manifest der Begriff der World Health Organization (WHO) vor, der Gesundheit als "state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of infirmity" ansieht. Unter den Teilnehmerinnen und Teilnehmern regt sich nicht nur Zweifel, ob dies praktikabel, sondern auch, ob es sinnvoll und wünschenswert ist. 1.1.6 Maßnahmen gegen Säuglingssterblichkeit Eine kommunale Gesundheitskonferenz berät über Aufklärungskampag-nen gegen Säuglingssterblichkeit. Die Empfehlungen der Gesundheitskon-ferenz werden der Erfahrung nach vom lokalen Gesundheitsamt direkt angenommen und im Rahmen seines Budgets in die Praxis umgesetzt. Die vertretenen Public-Health-Wissenschaftler berichten, dass nach ihrer Lite-raturauswertung deutlich geworden ist, dass es nach wissenschaftlichem Stand empfehlenswert sei, Säuglinge auf dem Rücken in Schlafsäcken schlafen zu lassen. Dies sei - unter anderem neben tabakrauchfreien und kühlen Schlafräumen - die beste Prävention gegen Säuglingssterblichkeit. Kinderärzte und Hebammen in der Konferenz widersprechen diesen Empfehlungen: Auch wenn dies derzeit als Standard diskutiert würde und es gute Gründe gäbe, Kinder auf dem Rücken schlafen zu lassen, um so vereinzelt plötzlichen Kindstod zu vermeiden, so sei die optimale Schlaf-position von Säuglingen doch individuell verschieden. Eine Verallgemeine-rung führe vielleicht statistisch zu besseren Werten, kann individuell aber Schlaf- und so letztlich Lebensqualität von Kindern und Eltern durch eine unerwünschte Schlafstellung drastisch verschlechtern. Die Fraktion der Rückenlagen-Befürworter setzt sich letztlich mit ei-nem Mehrheitsvotum für die Empfehlung zu einer Aufklärungskampagne zur Rückenlage durch. Dies würde statistisch gesehen den größten gesundheitlichen Nutzen bringen. Ferner seien gebildete Eltern auch in der Lage, sich durch Kommunikation mit ihrem Kinderarzt und weiteren medizinischen Quellen ein differenziertes Urteil zu bilden und gegebenenfalls ihre Kinder abwechselnd in Rückenlage und - beispielsweise tagsüber, wenn die Kinder unter besserer Beobachtung der betreuenden Personen stehen - der von den Säuglingen selbst präferierten anderen Lage zum Schlafen zu legen. Zudem könnten sich Eltern, die unbedingt ihr Kind auf dem Bauch oder auf der Seite schlafen lassen wollen, elektronische Matratzen besorgen, die bei Atemstillstand alarmieren. 1.1.7 Gesundheitsaufklärung: Manipulation und Sponsoring durch Industrie Die Bundesinstitution für Gesundheitsaufklärung bekommt von ihrer übergeordneten Behörde, dem Bundesministerium für Gesundheit und Familie, den Auftrag, eine landesweite Präventionskampagne zur Zahngesundheit durchzuführen. Die Bundesministerin, die selbst Zahnärztin ist, hat der Zahngesundheit immer hohe Priorität eingeräumt und unter anderem mit diesem Thema den Wahlkampf bestritten. Jetzt, zwei Jahre vor der nächsten Bundestagswahl, hat das Deutsche Gesundheitsmonitoring Institut in seiner Gesundheitsberichterstattung allerdings verheerende Zahlen bei der Zahngesundheit von Vorschulkindern kommuniziert. Die überregionale Boulevardzeitung Fakt kritisiert die Ministerin in mehreren Leitartikeln und wirft ihr Wortbruch vor, da sie die Zahngesundheit zu einem Prioritätsziel ernannt hat. Im Begleitbrief zu dem Arbeitsauftrag an die Bundesinstitution für Gesundheitsaufklärung schreibt der Referent der Ministerin, dass ihm manipulative Marketing-Methoden für die Kampagne recht seien und die Ministerin schon erste Sondierungsgespräche sowohl mit dem Pharmakonzern Pharmaceuticals for Life als auch dem Verband zur Förderung der Tabakindustrie e. V. geführt habe. Beide würden die Kampagne jeweils mit einem hohen Betrag finanzieren. Als Gegenleistung erwarten sie, dass ihr Logo auf allen Medien erscheint und sie zudem "offizieller Partner der Zahngesundheits-Aufklärungskampagne des Bundes" werden. In der Arbeitsgruppe der Bundesinstitution für Gesundheitsaufklärung herrscht Ratlosigkeit, ob es vertretbar sei, bewusst manipulative Methoden in der Gesundheitsaufklärung einzusetzen und zudem Werbung für eine Pharmafirma beziehungsweise die Tabakindustrie mit einer solchen Präventionskampagne zu machen. Ein Mitglied der Arbeitsgruppe votiert dafür, diesen Arbeitsauftrag zu verweigern. Als weitere Gründe nennt er, dass Zahngesundheit gar kein Thema für Public Health beziehungsweise Gesundheitsbehörden sei, weil Zahngesundheit die allgemeine Gesundheit von Personen gar nicht beeinflusse, denn immerhin könne man in der heutigen Zeit auch ohne Zähne leben und an gesellschaftlicher Kommunikation teilhaben. Zahngesundheit jenseits des Ziehens kranker Zähne sei faktisch eher ein kosmetisches Thema und somit außerhalb des Aufgabenbereichs des Bundesministeriums für Gesundheit und Familie und seiner nachgeordneten Behörden. 1.1.8 Von der Narration zur Diskussion - Warum Ethik? Die in den pointierten Fallgeschichten angesprochenen Herausforderun-gen, die mitunter bei den Entscheidungsträgern Skrupel verursachen, be-rühren die Moral der Handelnden. Die handelnden Personen haben ver-schiedene (juristisch akzeptable) Handlungsmöglichkeiten, wissen aber nicht, was die moralisch beste Option ist - selbst wenn eine Entscheidung als gesundheitlich besonders zielführend und aus (Public-Health-)wissen-schaftlicher Sicht zwingend erscheint. Die handelnden Personen könnten, so ist eine Ausgangsthese dieser Arbeit, bei ihrer Urteilsbildung auf ethi-sche Reflexionen zurückgreifen, um ein rechtfertigbares Urteil zu fällen. Im deutschen Sprachraum gibt es jedoch erst seit wenigen Jahren intensi-vere Bemühungen, dem Bedarf an systematischer Reflexion auf moralische Herausforderungen im Bereich von Public Health mit einer Public-Health-Ethik beziehungsweise mit Ethik für die Gesundheitswissenschaften zu begegnen. Ethik oder - etwas weiter gefasst - Philosophie mit ihren unter ande-rem ethischen, ontologischen und epistemischen Dimensionen wird zwar im englischen Sprachraum im Kontext von Public Health schon seit eini-gen Jahren wahrgenommen , aber in deutschen Auseinandersetzungen mit Public Health lange Zeit kaum vertreten. Ob ein Bedarf an Public-Health-Ethik besteht, wurde in den USA systematisch untersucht. In mehreren Interviews mit Fokus-Gruppen wurden Public-Health-Akteure - unter anderem von den Centers for Disease Control and Prevention und der National Association of County and City Health Officials - nach ethischen Herausforderungen gefragt, die ihnen in der Praxis begegnen, und ob beziehungsweise wie sie sich diese zu bearbeiten gewappnet fühlen. Ferner wurde gefragt, ob eine ethische Ausbildung oder sonstige ethische Unterstützung notwendig wäre. Das Ergebnis war eindeutig: "Public health practitioners at all levels of practice reported that they must confront numerous ethical choices, both explicitly and implicitly, in their professional roles every day. They often feel ill-prepared to make the ‹ethical trade-offs› and perceive a need for more education and support to make these decisions." Dass ein ethischer Rahmen für Public Health bei der Entscheidungs-findung Hilfestellung liefern soll, wurde schon in einer frühen Phase des Rufs nach einer Public-Health-Ethik im angloamerikanischen Raum deut-lich. So ist es auch weitestgehend unumstritten, dass eine explizite Verbindung von Public Health und Ethik für Public Health hilfreich sein kann. So formuliert beispielsweise Coughlin: "Attention to ethical issues can facilitate the effective planning, implementation, and growth of a vari-ety of public health programs and research activities." Häufig werden für moralische Probleme von Public Health medizin- bzw. bioethische Ansätze und Verfahrensweisen herangezogen und ange-wandt , sofern überhaupt ethische Konzepte explizit benannt werden. Ein konzeptioneller Rahmen für eine Public-Health-Ethik, der Gegenstand, Perspektive, Fokus und Sprache der Akteure und Ausrichtungen relevanter Institutionen entspricht, hat sich - analog zur Medizin- bzw. Bioethik - bisher nicht durchgesetzt. Eine ethisch akzeptable Public-Health-Praxis braucht jedoch die Möglichkeit ethischer Reflexion. In diesem Sinne ist dieses Buch ein Plädoyer für einen möglichen Ansatz von Public-Health-Ethik, der mit eigener Perspektive und Bezugsrahmen ein ethisches Instrumentarium für die Praxis von Public-Health-Akteuren bietet, um moralische Herausforderungen zielführend diskutieren - das heißt erkennen, benennen und argumentieren - zu können. Dabei dient die Diskussion von Public-Health-Ethik auch der Medizin- bzw. Bioethik, ihre Grenzen bewusst zu ziehen und fokussiert zu bleiben. Denn Public-Health-Ethik und Medizinethik/Bioethik sollten "um der unterschiedlichen Schwerpunkte, Entscheidungsebenen und Reflexionsvektoren willen nicht identifiziert oder in eine einseitige, asymmetrische Abhängigkeit gebracht werden." Das in dieser Arbeit vertretene Plädoyer für eine Public-Health-Ethik ist somit zugleich eines für die Medizin- bzw. Bioethik. Die Abgrenzung dient der Stärkung beider Fokussierungen, die sich gut ergänzen und komplementäres und kollaboratives Arbeiten ermöglichen. 1.2 Ziel dieser Arbeit Ziel dieser Arbeit ist es, philosophisch-ethische Herausforderungen von Public Health zu erörtern. Gleichzeitig soll diese Arbeit einen direkten Praxisbezug für Public Health herstellen. Sie soll sowohl Ethikern - durch die praxisnahe Darstellung von Public-Health-Herausforderungen und -Ansätzen - als auch Public-Health-Akteuren Orientierung im Argumen-tieren und Urteilen bieten. Den einen, indem sie ihnen Public Health nä-herbringt, den anderen, indem sie philosophisch-ethisches Urteilen für Nicht-Ethiker im Bereich Public Health anschlussfähig und verständlich macht und zudem unter Zuhilfenahme philosophischer Analyse versteckte normative Aspekte grundlegender Konzepte von Public Health aufzeigt. Das konkrete Ziel ist ein "ethisches Instrumentarium" für Public-Health-Akteure zu schaffen, das theoretisch plausibilisiert ist - gleichwohl sehr praxisnah sein soll. Wenn im Folgenden von Public-Health-Ethik und der Etablierung ei-nes Rahmens einer solchen die Rede ist, ist in erster Linie eine Ethik in Public Health bzw. Ethik für Public Health, also der Ansatz, ethische Prin-zipien und Methoden im Bereich Public Health als Reflexionsrahmen dar-zustellen, gemeint. Es ist vorrangig keine Ethik von Public Health gemeint, die detailliert fragt, welche moralischen Triebfedern Public Health hat. Auch ist nicht gemeint zu erörtern, welche Professionsethiken - als tra-dierte Werte und Normen ohne kritische Reflexion - vorliegen und empi-risch erforscht werden sollten. 1.3 Vorgehen In einem ersten Schritt (Kapitel 2) nach dieser Einleitung wird argumen-tiert, warum aus ethischer Sicht öffentliche Anstrengungen zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Gesundheit von Populationen überhaupt erfolgen sollen - in anderen Worten, warum Public Health ethisch legitimierbar ist. Zudem werden zentrale Konzepte von Public Health begrifflich bestimmt und kryptonormative Aspekte offengelegt. Begrifflichkeiten und ihre defi-nitorischen Entfaltungen sind kryptonormativ, wenn die Begriffe eigentlich wertneutral etwas beschreiben wollen, dies gleichwohl nicht ohne Wertungen oder Normvorgaben geschieht beziehungsweise geschehen kann. So werden hier zuerst die Begriffe Gesundheit und Krankheit näher beschrieben und philosophisch differenziert. Kriterien zur Bestimmung und Abgrenzung von Gesundheit und Krankheit werden dargestellt. Diese Kriterien können auch Priorisierungsentscheidungen in Public Health unterstützen und sind somit auch konkret für eine ethische Diskussion anschlussfähig. Es wird diskutiert, warum Gesundheit und Krankheit zentrale Themen für die Ethik sind und warum eine Bestimmung zu Beginn einer Public-Health-Ethik-Arbeit wichtig ist. Ferner werden die Begriffe ›public‹ und ›Public Health‹ näher bestimmt. Die Bestimmung von Public Health geschieht in heuristischer Abgrenzung zu den Aufgaben und Verständnissen von Medizin. Dadurch kann man einerseits Public Health differenzierter darstellen, andererseits macht es bereits deutlich, dass durch die Abgrenzungen der beiden Bereiche auch verschiedene Bereichsethiken zu benennen plausibel erscheint. In einem folgenden Schritt (Kapitel 3) werden Differenzierungen von Grundbegriffen der Ethik vorgenommen und es wird genauer erörtert, was Bereichsethiken sind. Sodann werden ethische Kriterien diskutiert, die einen normativen Rahmen für eine Public-Health-Ethik in Abgrenzung zu einer Medizin- oder Bioethik darstellen können. Die Kriterien werden diskutiert und moralische Stärken und Schwächen dargestellt. Letztlich wird für fünf ethische Prinzipien argumentiert, die einen normativen Public-Health-Ethik-Rahmen umreißen, der Public-Health-Akteuren als ethisches Instrumentarium dienen kann. Nachfolgend wird diskutiert, wa-rum es möglich und empfehlenswert ist, ethische Prinzipien für eine Be-reichsethik zugrunde zu legen und wie solche prinzipienorientierten An-sätze, die Normen ohne ethische Letztbegründungen akzeptieren, kohärentistisch plausibilisiert werden können und wie diese in der Praxis anwendbar sind. Abschließend werden konkrete ethische Herausforderungen in Public Health - namentlich epidemiologische Forschung und Infektionskrank-heitsmanagement - vor dem Hintergrund des entwickelten normativen und methodischen Public-Health-Ethik-Rahmens diskutiert (Kapitel 4). In dieser Darstellung und in einer abschließenden Diskussion einzelner Fall-geschichten aus dieser Einleitung soll deutlich werden, wie Public-Health-Akteure mit dem vorgestellten normativen und methodischen Rahmen arbeiten können. 1.4 Vorarbeiten Auszüge und erste Entwürfe von Teilarbeiten dieser Studie sind schon während der Erstellung des Manuskripts veröffentlicht worden. Dies be-trifft vor allem die Diskussion des Gesundheitsbegriffs , die ethische Me-thode und die Anwendungsbeispiele. Eine heuristische Abgrenzung von Medizinethik und Public-Health-Ethik wurde zudem schon vorgestellt und bildet skizzenhaft den Rahmen dieser Arbeit. Zwei Themenhefte der Zeitschrift Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz und ein Schwerpunktheft der Zeitschrift Das Gesundheitswesen, die in diesem Zusammenhang herausgegeben wurden, initialisieren einen ersten interdisziplinären Public-Health-Ethik-Diskurs im deutschsprachigen Raum, in dem Ethiker und Public-Health-Akteure in einen Dialog gebracht wurden. 2. Grundlegende Konzepte von Public Health aus philosophischer Sicht Am Anfang einer Arbeit über Public-Health-Ethik muss man sich einiger grundlegender Konzepte von Public Health bewusst sein beziehungsweise diese herausarbeiten, um eine Kopplung der beiden Bereiche - Ethik und Public Health - aus philosophischer Sicht zu ermöglichen. Grundlegende Fragen in diesem Zusammenhang sind: Was ist Public Health überhaupt? Was bedeuten die einzelnen Bestandteile dieses Begriffs - ›Public‹ und ›Health‹? Und warum ist Gesundheit aus ethischer Sicht so wichtig, dass gemeinschaftliche Ressourcen investiert werden sollten und gegebenenfalls sogar individuelle Freiheiten eingeschränkt werden dürften? Zuerst soll in diesem Kapitel aus philosophisch-ethischer Perspektive beschrieben werden, warum Gesundheit ein besonderes Gut ist. Es schließt sich die Frage an, ob somit auch Public Health von anderen Maßnahmen, die mitunter nur marktgesteuert geleistet werden, abzugrenzen ist. Auch um der Kritik entgegenzuarbeiten, dass Public Health an sich erst noch legitimiert werden muss - so diskutieren Kaminsky und Rauprich kritisch meinen schon in vorherigen Veröffentlichungen dargestellten Ansatz -, muss die ethische Bedeutung der Gesundheit festgeschrieben werden. Dann soll ein philosophisch-analytischer Blick auf die Begriffe ›Gesundheit‹ und ›Krankheit‹ sowie ›public‹ geworfen werden. Eine Diskussion dieser Konzepte ist wichtig, um den Bereich zu bestimmen, abzugrenzen und kryptonormative Aspekte, die bis in eine normative Ethik wirken können, aufzudecken. In Public-Health-Arbeiten wird selten - im Gegensatz zur Medizin- oder Gesundheitsphilosophie - über Gesundheit unter philosophischen Gesichtspunkten gearbeitet. Eine philosophische Diskussion von Gesundheit und Krankheit kann jedoch Public Health und Public-Health-Ethik durch Differenzierungen bereichern und ist eine sinnvolle Ergänzung zu den ansonsten in Public Health vorherrschenden soziologischen und sozialwissenschaftlichen Herangehensweisen an dieses Begriffspaar. Die Definition von Gesundheit und Krankheit wird von Birchner und Wehkamp gar als "Archimedischer Punkt" in Zukunftsdiskussionen zu Medizin und Gesundheitswesen angenommen. Gleichermaßen sollte die Diskussion dieser Konzepte eine zentrale Stellung in Public Health einnehmen. Wenn man Gesundheit und Krankheit nicht genauer bestimmt, kann man viele ethische Probleme innerhalb von Public Health nicht differenziert diskutieren. So beginnt auch der in Fragen des Gesundheitswesens einflussreiche Ethiker Daniels seine Arbeiten damit, Gesundheit zu definieren. Dabei entwickelt Daniels den Begriff Gesundheitsbedürfnisse (health needs). Diese sind für ihn objektiv beschreibbar, weil sie sich auf Abweichungen von einer objektiv feststellbaren Gesundheit beziehen. So bekommt Daniels einen Bewertungsrahmen, der von individuellen Präferenzen und paternalistischen Zuschreibungen entrückt ist. Gesundheitsbedürfnisse zu befriedigen, ist für Daniels eine Aufgabe von gemeinschaftlichen Anstrengungen. Diese Form der Gesundheitsdefizite entlassen nach Daniels nämlich Gerechtigkeitsansprüche, da sie das normale Chancenspektrum (normal opportunity range) einschränken. Auf ein normales Chancenspektrum haben wir nach Rawls' Theorie der Gerechtigkeit jedoch Anspruch. In seinen letzteren Arbeiten berücksichtigt Daniels - ganz der Public-Health-Forschung folgend - auch die sozialen Determinanten von Gesundheit und Krankheit , und nicht nur Gesundheitsversorgung, wie in seinem früheren Werk. Der Gesundheitsbegriff, auf den Daniels sich stützt, wird in diesem Kapitel genauer diskutiert, jedoch als an sich nicht ausreichend befunden. Krankheits- und Gesundheitsbegriffe werden deshalb ausführlicher diskutiert als die Definition von Public Health, die sich der Gesundheits- und Krankheitsbegriffsdefinition anschließt, weil es in Public Health zur Definition derselben ausführliche und differenzierte Arbeiten gibt. Hier reicht es, die Diskussionen um Public-Health-Definitionen im Sinne einer Begriffsklärung für diese Arbeit zusammenzufassen und dabei noch ein besonderes Augenmerk auf den Begriff ›public‹ zu werfen, weil ein differenziertes Verständnis dieses Begriffs ethisch relevant ist. 2.1 Ethik und Gesundheit als Gegenstand öffentlicher Anstrengung Generell, im Alltags- wie im wissenschaftlichen Verständnis, wird Gesundheit mit ›gut‹ beziehungsweise ›Gut‹ sowie Krankheit mit ›schlecht‹ oder ›Übel‹ gleichgesetzt. Es werden Kriegs-Metaphern benutzt, die den Feind Krankheit eindeutig identifizieren und seine Elimination notwendig erscheinen lassen. Selbst wenn "Krankheit auch zur Quelle wichtiger Erfahrung" wird und sie beitragen kann, neue Fähigkeiten, Lebensmut und Identität zu entwickeln, herrscht weitreichender Konsens darüber, dass Gesundheit ein wichtiges Ziel ist. Die philosophische Perspektive kann zur Erörterung beitragen, ob Gesundheit ein besonderes Gut ist oder ein Gut unter mehreren. Ist sie ein besonderes Gut, würde man überzeugend argumentieren können, dass die Gesundheit auch besonderer Maßnahmen bedarf - beispielsweise würde dies die Annahme unterstützen, öffentliche statt nur private Mittel zur Gesundheitserhaltung einzusetzen. Wer beispielsweise argumentierte, jeder sei nur für sich selbst verantwortlich - und so auch für seinen Körper und seine Gesundheit - würde öffentlichen Anstrengungen zur Gesundheitserhaltung kritischer gegenüberstehen, wie beispielsweise der libertäre Arzt Robert Sade, der zumindest medizinische Leistungen als reine Marktleistung betrachtet sehen will und keineswegs als Leistungen, die aufgrund von Gerechtigkeitsüberlegungen einzelnen in festzulegenden Maßen garantiert zugänglich sein sollten. Gegensätzlich argumentieren Gerechtigkeitsphilosophen. Nach Daniels muss eine gute Gerechtigkeitstheorie, die mit Blick auf Gesundheit von Populationen entwickelt wird, drei Fragen beantworten, die als Spezifizierung der grundlegenden Frage, was wir uns gegenseitig schulden, gelten: Was ist die spezielle moralische Wichtigkeit von Gesundheit? Wann sind gesundheitliche Ungleichheiten ungerecht? Und: Wie können wir Gesundheitsbedürfnisse fair befriedigen, wenn man - aufgrund von Ressourcen-knappheit - nicht alle Bedürfnisse befriedigen kann? Die erste Frage wird im Kontext der nun folgenden Unterkapitel erörtert. Es erscheint ein großer Konsens in unserer Gesellschaft zu sein, dass Gesundheit ein besonderer, moralisch relevanter Wert ist, den es zu schützen und zu fördern gilt. Was genau sind jedoch ethische Gründe dafür? Warum entlässt dieser Wert einen moralischen Imperativ dazu, Gesundheitserhaltung und -förderung zu einer gemeinschaftlichen und nicht bloß individuellen Angelegenheit werden zu lassen? Dies muss zuerst geklärt werden, um argumentatives Rüstzeug für eine ethische Legitimierung von Public Health zu bekommen. 2.1.1 Individuelle Gesundheit in der Ethik Libertäre Positionen, wie sie von Sade im Bezug auf das Gesundheitswesen vertreten werden, rekurrieren häufig auf John Locke. Locke argumentiert, dass eine Person sich selbst gehört (self-ownership) und somit auch niemand anders Anspruch auf die Früchte individueller Leistungen hat als die Person selbst, sofern diese Früchte in fairen Prozessen erworben wurden. Folglich kann es auf persönliche Ressourcen nur Abwehrrechte, aber keine positiven Anspruchsrechte anderer geben. Eine solche Position würde die meisten Public-Health-Maßnahmen - für die einerseits Personen Ressourcen entzogen werden, um sie anderen zugutekommen zu lassen, und andererseits individuelle Freiheit auch in nicht-materieller Hinsicht beschnitten werden kann - nicht unterstützen; es sei denn, niemand würde zur Teilnahme an den Maßnahmen gezwungen und eine Mittelaufwendung beruhte auf freiwillig getätigten, von Mildtätigkeit motivierten Abgaben. In seiner Argumentation nimmt Locke bei der christlichen Tradition Anleihen und nutzt sie als Grundlage seiner einflussreichen Philosophie. Er argumentiert, dass der Mensch, weil er eine Kreatur Gottes und somit letztlich dessen Eigentum ist, mit seiner Freiheit auch dort an Grenzen stößt, wo er sich und seine Gesundheit selbst zerstören würde: "But though this be a State of Liberty, yet it is not a State of Licence, though Man in that State have an uncontroleable Liberty, to dispose of his Person or Possessions, yet he has not Liberty to destroy himself, or so much as any Creature in his Possession, but where some nobler use, than its bare Preservation calls for it. […] Every one as he is bound to preserve himself, and not to quit his Station wilfully." Somit ist das auf Locke zurückgehende Besitztum seiner selbst auch an Grenzen gebunden und eine Person darf nicht willkürlich über sich verfügen und ihr Besitztum - sich selbst - zerstören. Menschen, die sich töten wollen oder denen einzelne ihrer Körperteile fremd oder ungeliebt sind und diese gerne amputiert hätten, könnten also nicht argumentieren, dass ihr Körper ihnen gehöre und sie mit ihm verfahren könnten, wie sie wollten. Zumindest finden sie in strenger Locke'scher Auslegung dieses Prinzips weniger Unterstützung von libertären Locke'schen Theorien, als vielleicht durch die Semantik des Begriffs self-ownership erwartbar gewesen wäre.