Delegation und Substitution – wenn der Pfleger den Doktor ersetzt… (eBook)

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Autorenverzeichnis 9
Moderation 11
Delegation und Substitution:Vertragsärztliche Sicht 12
1. Einleitung und Begriffsbestimmung 12
2. Vertragsarztrechtliche Ausgangslage 13
3. Demographische Entwicklung und gesellschaftlicheAusgangslage 15
4. Außervertragsarztrechtliche Entwicklungen 17
5. Vertragsarztrechtliche Entwicklungen/Modellvorhaben 18
6. Auszug aus dem gesellschaftspolitischen undrechtspolitischen Diskurs 21
7. Thesen zur vertragsärztlichen undvertragsarztrechtlichen Entwicklung 23
Delegation und Substitution:Berufsrechtliche Sicht 27
1. Begriffliches 27
2. Delegation und Substitution als beruflichrechtlichesProblem 27
3. Fallgestaltungen 28
Delegation und Substitution ärztlicher LeistungenEine Bestandsaufnahme aus haftungsrechtlicherSicht 35
1. Einleitung 35
2. Bestandsaufnahme des Wandels 35
3. Haftungsrechtliche Grenzen der Delegation 38
4. Überblick über die Rechtsprechung 40
5. Rechtliche Grenzen der Delegation am Beispielvon Operation und Anästhesie 44
6. Streitfragen: Schriftformerfordernis,Aufklärungsumfang, Kompetenz Patientenaufklärung 49
a) Schriftformerfordernisse 49
b) Aufklärung über die Delegation 49
c) Delegierbarkeit der Patientenaufklärung 50
7. Versicherbarkeit von Delegation und Substitution 51
8. Substitution ärztlicher Leistungen 52
9. Ausblick 53
a) Lösungsansätze der Ärzteschaft 53
b) Ausbildungsansatz der Asklepios Kliniken 53
c) Ausbildungsansatz der Schüchtermann-KlinikBad Rothenfelde 54
d) Gefäßassistenten(in) 54
1. Diskussion 56
Delegation und Substitution: Entlastung oderBedrohung für den Ärztestand? 61
Literatur 67
Delegation und Substitution: Chancen undRisiken für Krankenhausträger 69
2. Diskussion 74
Ärztliche Kernkompetenz und Delegationin der Intensivmedizin 82
I. Was ist Intensivmedizin? 82
II. Spezielle ärztlich-intensivmedizinische Expertise 83
III. Rahmenbedingungen der Delegationin der Intensivmedizin 84
IV. Was ist in der Intensivmedizin delegierbar? 84
V. Fazit 85
Ärztliche Kernkompetenz und Delegationin der Anästhesie 87
I. Was ist „Anästhesie?“ 87
II. Bei welchen Anästhesieverfahren braucht maneinen Anästhesisten? 88
III. Rahmenbedingungen der Delegation 89
IV. Was ist in der Anästhesie delegierbar? 89
V. Fazit und Ausblick 92
Delegation und Substitution:Geht es auch ohne Ärzte? 93
3. Diskussion 97
Delegation und Substitution: Praktisches Beispielaus der Sicht des Patienten 105
1. Einleitung 105
2. Ausgangslage und Zahlen 105
3. Kosten 106
4. Therapien 107
5. Problemstellung: Versorgung mit ärztlicher Leistung 107
6. Haftung 110
Delegation und Substitution: Haftet der Arztfür alles und jeden? 111
I. Einleitung 111
II. Rechtsprechung des BGH 112
III. Stellungnahme 114
IV. Fazit 118
4. Diskussion 119
Teilnehmerverzeichnis 124

Delegation und Substitution: Vertragsärztliche Sicht (S. 1-2)

Peter Schabram

1. Einleitung und Begriffsbestimmung

Die gesellschaftspolitische Diskussion um „Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen – wenn der Pfleger den Doktor ersetzt.“ wird zunehmend auch als rechtspolitischer Diskurs geführt, wobei der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter eine initiale Rolle zukommt. Die vertragsarztrechtliche Sicht eignet sich daher in besonderer Weise, die Problematik in ihren tatsächlichen und rechtlichen Grundlagen zu entwickeln. Dabei hat am Anfang eine Klärung der zentralen Begriffe zu stehen, wie sie im Ringen der Protagonisten um die Deutungshoheit Verwendung finden. So definiert Roters als Leiter der Rechtsabteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses auf dem Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht am 12.03.2009 in Berlin:

Assistenz
Hilfeleistung in Verantwortung des anordnenden Arztes

Delegation
Übertragung der Durchführungskompetenz zur Ausübung heilkundlicher Tätigkeiten in eigener Verantwortung (über das „Wie“)

Substitution
Übertragung der Entscheidungskompetenz (über das „Ob“).

Damit orientiert sich Roters an einer hergebrachten Begrifflichkeit, wie sie etwa im Begriff des „Weiterbildungsassistenten“ ihren Ausdruck findet, der seine heilkundliche Tätigkeit unter Aufsicht und Weisung des Weiterbildungsberechtigten durchführt. Auch die „Assistenz“ der Arzthelferin erfolgt in dieser Weise ohne eigenständige Durchführungs- oder gar Entscheidungskompetenz. Eine echte „Delegation“ in diesem Sinne fand sich demgegenüber im Begriff des „Delegationspsychotherapeuten“, dem eine eigenständige Durchführungskompetenz innerhalb des therapeutischen Prozesses zukam, dessen Leistung selbst jedoch nur durch den Arzt hat ausgelöst werden können („Entscheidungskompetenz“).

2. Vertragsarztrechtliche Ausgangslage

Ausgangspunkt der vertragsarztrechtlichen Betrachtung ist der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung des Vertragsarztes, wie er in § 15 Abs. 1 SGB V, § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV und § 15 Abs. 1 BMV-Ä definiert ist. Eine solche persönliche Leistungserbringung wird auch angenommen, wenn der Vertragsarzt die Leistung zwar nicht selbst, jedoch durch einen genehmigten Assistenten in seiner Entscheidungs- und Durchführungskompetenz erbringen lässt. Dahingehende Regelungen finden sich für Weiterbildungs- und Entlastungsassistenten in § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV und für sog. Jobsharing-Assistenten bzw. angestellte Ärzte in § 32 b Abs. 1 Ärzte- ZV. Dabei fingiert § 15 Abs. 1 BMV-Ä nicht allein deren Leistung als „Eigenleistung“ des Praxisinhabers. Vielmehr wird in Umsetzung der neueren berufsrechtlichen Entwicklung der M-BO dies auch dann angenommen, wenn die ärztliche Leistung des angestellten Arztes in der Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte der Praxis in Abwesenheit des Vertragsarztes erbracht wird, er diesen also faktisch gar nicht überwachen kann. Zudem wird weitergehend noch der Fall erfaßt, daß der angestellte Arzt eine andere Gebietsbezeichnung als der Vertragsarzt führt, weshalb dieser die Leistung nicht einmal selbst „mit erbringen“ kann (a.a.O.).

Die Assistenz nichtärztlicher Mitarbeiter bei der Leistungserbringung des Vertragsarztes ist in § 115 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 15 Abs. 1 BMV-Ä geregelt. Ohne Entscheidungs- und Durchführungskompetenz dürfen andere Personen Hilfeleistungen nur dann erbringen, wenn sie vom Vertragsarzt angeordnet und von ihm verantwortet werden, was gemäß § 15 Abs. 1 BMV-Ä deren fachliche Überwachung verlangt. Weitergehende Regelungen, die die Erbringung von ärztlich angeordneten Hilfeleistungen durch nichtärztliche Mitarbeiter in der Häuslichkeit des Patienten, in Alten- oder Pflegeheimen oder in anderen beschützten Einrichtungen vorsehen, finden sich in der sog. „Delegationsvereinbarung“, wobei der Begriff nicht darüber hinwegtäuschen sollte, daß dort dem nichtärztlichen Mitarbeiter weder eine Entscheidungskompetenz über das „Ob“ noch eine Durchführungskompetenz hinsichtlich des „Wie“ zugeordnet wird.