1 Niere und Nebenniere

1.1 Radikale retroperitoneale Nephrektomie

Axel Heidenreich

1.1.1 Steckbrief

Das Indikationsspektrum zur offenen radikalen Nephrektomie ist im Zeitalter der laparoskopischen Chirurgie eingeschränkt und vornehmlich für die großen, komplexen Nierentumoren mit Beteiligung der Nachbarorgane oder Vorhandensein eines V.-cava-Thrombus reserviert. Dennoch stellt die offene radikale Nephrektomie eine klassische Lehroperation dar, die aufgrund der präparatorischen Schritte und der Notwendigkeit einer detaillierten Kenntnis der Anatomie des Retroperitoneums eine herausfordernde Operation für den Arzt in der Weiterbildung ist. Für die radikale Nephrektomie existieren verschiedene operative Zugangswege, die in Abhängigkeit von der Operationsindikation, der spezifischen Anamnese und dem Habitus des Patienten Vor- und Nachteile bieten.

1.1.2 Synonyme

• radikale Nephrektomie

• radikale Tumornephrektomie

• retroperitoneale Nephrektomie

1.1.3 Keywords

• radikale Nephrektomie

• Nierenzellkarzinom

• bösartiger Nierentumor

1.1.4 Definition

• Bei der radikalen Nephrektomie handelt es sich um eine offen-operative, retroperitoneale, komplette Resektion einer Niere.

1.1.5 Indikationen

• Die Indikation zur radikalen Nephrektomie ist gegeben bei

  • allen malignen Tumoren der Niere, die nicht durch einen organerhaltenden Eingriff operiert werden können,

  • als zytoreduktive Nephrektomie eines metastasierten Nierenzellkarzinoms sowie

  • bei funktionslosen oder entzündlich veränderten, abszedierten Nieren.

1.1.6 Kontraindikationen

• präoperativ existierende Nierenfunktionseinschränkung, die nach Nephrektomie zur Dialysepflichtigkeit führen würde

• nicht beherrschbare Gerinnungsstörungen (besonders im Rahmen entzündlicher Prozesse)

• schlecht eingestellte Gerinnungsparameter unter therapeutischer Antikoagulation

1.1.7 Anästhesie

• Allgemeinanästhesie

1.1.8 Aufklärung und spezielle Risiken

• Der Patient sollte über die Möglichkeit der Anlage eines periduralen Schmerzkatheters zur Optimierung der perioperativen analgetischen Therapie aufgeklärt werden.

• Pleuraverletzung: ggf. Notwendigkeit der Pleuradrainage (5–24 %)

• Pankreasverletzung: Pankreasschwanzresektion bei Verletzung oder Infiltration (< 1 %)

• Milzläsion (3–10 %, vorwiegend bei transperitonealer Nephrektomie)

• Duodenalläsion: duodenale Fistel insbesondere bei großen rechtsseitigen Tumoren

• Infiltration von Peritoneum und benachbarten Kolonstrukturen insbesondere bei großen Nierentumoren

• Lymphozele, Lymphorrhoe bei ausgedehnter lokoregionaler Lymphadenektomie

• Lokalrezidive bei organüberschreitendem Tumor

• ipsilaterale Adrenalektomie mit der Gefahr der passageren adrenalen Insuffizienz (5 %)

• Gefahr der renalen Insuffizienz mit Dialysepflichtigkeit (12 %)

• Pneumonie

• Lagerungsschäden: Plexus brachialis, N. peroneus communis, N. saphenus

• Bauchwandrelaxation als Folge der Läsion interkostaler Nerven (bis zu 15 %), Interkostalneuralgie

1.1.9 Präoperative/präinterventionelle Diagnostik

• allgemeine Labordiagnostik

  • harnpflichtige Substanzen, Transaminasen, Elektrolyte, Hämoglobin, Blutgruppe bei großen Tumoren

• bildgebende Diagnostik

  • CT Abdomen mit und ohne orales sowie intravenöses Kontrastmittel

  • Kernspintomografie bei Verdacht auf V.-cava-Thrombus: kraniale Extension

  • MR-Urografie bei Mikro-/Makrohämaturie, Hydronephrose, anatomischen Pathologika

    • Ausscheidungsurogramm ist nicht mehr notwendig

  • kardiovaskuläre Diagnostik

  • Röntgen-Thorax: Metastasen, kardiovaskuläre Erkrankungen

  • Lungenfunktionstests bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung, thorakaler Voroperation, restriktiven Lungenerkrankungen

  • EKG, Belastungs-EKG, Echokardiografie bei kardiologischen Risikofaktoren

• Funktionsdiagnostik

  • seitengetrennte MAG3-Clearance bei kompensierter Niereninsuffizienz, Nierenarterienstenose, langjährigem Diabetes mellitus

1.1.10 Material

• spezielles Instrumentarium

• Rippensperrer (z. B. Finocetto), selbsthaltende Wundsperrer bei anterior extendierter Schnittführung (z. B. Omnitract)

• Gefäßklemmen verschiedener Größe, Satinsky-Klemmen

• Clipzange, mittelgroße und große Gefäßclips

• Nahtmaterial

• Gefäßligaturen (Polyglyconat, z. B. Dexon 0, 1–0, 2–0), Durchstechungsligaturen (Polyglactin, z. B. Vicryl 2–0, JB-Nadel)

• Gefäßnähte Polydioxanon, z. B. PDS 4–0, 5–0

• Polyglactin, z. B. Vicryl 4–0 mit JB1-Nadel für Peritoneum und Pleura

• Nähte Wundverschluss: Polyglyconat, z. B. Dexon 2–0 10-mal 45 subkutan, Polyglyconat, z. B. Dexon 1–0 10-mal 45 Muskulatur und Faszie

• 14-Ch-Robinson-Drainage (fakultativ)

1.1.11 Durchführung

1.1.11.1 Vor Beginn des Eingriffs

• Team-Time-Out mit Anästhesie, Urologie und Pflegepersonal zur Bestätigung des Patienten, des Eingriffs und der richtigen Seite des Eingriffs

• Die zu operierende Seite wurde auf Station mit einem wasserfesten Farbstift gekennzeichnet.

• CT- oder MRT-Aufnahmen sind im OP-Saal über das PACS-System geöffnet.

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