100 Tipps für eine individuelle und schnelle Pflegedokumentation (eBook)

Dörte Häse ist Gesundheits- und Krankenpflegerin und arbeitete mehrere Jahre als Pflegefachkraft in der stationären Altenpflege und ambulanten Alten- und Krankenpflege. Seit mehreren Jahren ist sie als Medizinpädagogin in der Ausbildung von Altenpflegern in Thüringen tätig.

Front Cover 1
Copyright 3
Table of Contents 4
Body 10
Vorwort 10
Einleitung 11
1»Das machen wir doch nur für den MDK!« – Vom Müssen, Können und Entscheiden in der Pflegedokumentation 12
1. Tipp:??Machen Sie sich mit dem Pflegeprozess vertraut 12
2. Tipp:??Entscheiden Sie doch, wie Sie wollen 16
3. Tipp:??Was die Heimaufsicht einem anderen Haus rät, muss nicht auf Ihr Haus zutreffen 16
4. Tipp:??Nehmen Sie sich für die Informationssammlung Zeit und Ruhe 17
5. Tipp:??Schenken Sie der Informationssammlung Ihre ganze Aufmerksamkeit 18
6. Tipp:??Aktualisieren Sie eine einmal erstellte Pflege­anamnese nicht 19
7. Tipp:??Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?1 »Unterstützung« 19
8. Tipp:??Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?2 »Teilweise Übernahme« 20
9. Tipp:??Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?3 »Vollständige Übernahme« 20
10. Tipp:??Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?4 »Beaufsichtigung« 21
11. Tipp:??Denken Sie in der Sprache des Gutachters: Teil?5 »Anleitung« 21
12. Tipp:??Zwei Möglichkeiten zur Einschätzung des ­Dekubitusrisikos 22
13. Tipp:??Unterscheiden Sie zwischen Lagerungsprotokoll und Bewegungsplan 24
14. Tipp:??Nehmen Sie Eintragungen in Lagerungs­protokollen nicht pauschal vor 24
15. Tipp:??Legen Sie eine Wunddokumentation ausschließlich bei Wunden an, für die eine ärztliche Verordnung vorliegt 25
16. Tipp:??Unterscheiden Sie zwischen einem Trinkprotokoll und einem Trinkplan 26
17. Tipp:??Führen Sie statt Ernährungs- und Trinkprotokollen besser Ernährungs- und Trinkpläne 26
18. Tipp:??Setzen Sie Ernährungs- und Trinkprotokolle immer als Einzelfallentscheidung ein 27
19. Tipp:??Lassen Sie ein Trinkprotokoll nicht zum ­Bilanzierungsprotokoll werden 28
20. Tipp:??Führen Sie ein Bilanzierungsprotokoll nur, wenn medizinische Gründe vorliegen 29
21. Tipp:??Führen Sie ein Miktionsprotokoll nur kurzfristig 30
22. Tipp:??Machen Sie sich bewusst, dass der BMI lediglich ein Indikator ist 30
2»Da guckt doch keiner rein!« – Vom richtigen Umgang mit der Pflegedokumentation 32
23. Tipp:??Füllen Sie alle Felder eines Stammblatts aus 32
24. Tipp:??Sparen Sie sich bei Änderungen die gesamte Neuerstellung der Daten für das Stammblatt 33
25. Tipp:??Geben Sie mindestens zwei Angehörige im Stammblatt an 33
26. Tipp:??Geben Sie möglichst den Verwandtschaftsgrad der Angehörigen an 33
27. Tipp:??Halten Sie neben der Telefonnummer auch eine Zeitangabe fest 34
28. Tipp:??Notieren Sie neben der Telefonnummer der Angehörigen auch die Adresse 34
29. Tipp:??Vermerken Sie hinter dem Namen des Arztes seinen Fachbereich 34
30. Tipp:??Benutzen Sie bei telefonischen Anordnungen das Kürzel »vug« 35
31. Tipp:??Nutzen Sie die neuen Medien, z.?B. bei telefonischen Anordnungen 36
32. Tipp:??Nehmen Sie das Dokumentationssystem mit in das Zimmer des Pflegebedürftigen 36
33. Tipp:??Dokumentieren Sie unmittelbar im Anschluss an eine pflegerische Maßnahme 37
34. Tipp:??Investieren Sie in die Weiterentwicklung des Dokumentationssystems 38
35. Tipp:??Lassen Sie Ihr Dokumentationssystem auch mal so, wie es ist 38
36. Tipp:??Geben Sie käuflich angebotenen Pflege­dokumentationssystemen vor selbstentwickelten den Vorrang 39
37. Tipp:??Lassen Sie sich nicht die veränderte Auflage eines Elements vom Anbieter schicken 40
38. Tipp:??Sie verbessern die Dokumentationsqualität nicht automatisch mit einem Umstieg von einer manuellen auf eine EDV-Dokumentation 41
39. Tipp:??Weisen Sie Ihre Mitarbeiter in eine EDV-Dokumentation gründlich ein 41
40. Tipp:??Halten Sie sich an die Standards Ihrer Einrichtung 42
41. Tipp:??Legen Sie zur Analyse und zur Statistik eine Sturzdatenbank an 44
42. Tipp:??Geben Sie der Bezugspflege (statt der Funktions- oder Bereichspflege) den Vorzug 45
43. Tipp:??Vermerken Sie innerhalb der Tagesstruktur zu jeder Maßnahme die Form der Hilfeleistung 46
44. Tipp:??Hängen Sie die Maßnahmen der Tagesstrukturim Bad des Pflegebedürftigen auf 46
45. Tipp:??Nutzen Sie im Pflegebericht die wörtliche Rede 48
46. Tipp:??Sparen Sie sich Arbeitsanweisungen im ­Pflegebericht 49
47. Tipp:??Fügen Sie bei Eintragungen im Pflegebericht die entsprechende AEDL-Nummer an 49
48. Tipp:??Vergessen Sie turnusmäßige Eintragungen in Pflegeberichten 50
49. Tipp:??Leiten Sie aus Protokollen pflegerische ­Konsequenzen ab 51
50. Tipp:??Schreiben Sie über die Spalte, in der die BZ-Werte eingetragen werden, die Einheit, die Sie in Ihrer Einrichtung verwenden 52
51. Tipp:??Verändern Sie den Inhalt und die Qualität von Übergaben 52
52. Tipp:??Erarbeiten Sie Rahmenstrukturen, in denen Sie die Verantwortlichkeiten festlegen 54
53. Tipp:??Stellen Sie den Pflegeprozess innerhalb Ihrer Dokumentation dar 55
3»Immer alles doppelt und dreifach!« – Vom Entrümpeln der Pflegedokumentation 57
54. Tipp:??Reduzieren Sie Ihr Dokumentationssystem auf fünf Formulare 57
55. Tipp:??Wägen Sie ab, ob Sie das neue Formular wirklich benötigen 58
56. Tipp:??Achten Sie darauf, dass nichts doppelt oder gar dreifach dokumentiert wird 59
57. Tipp:??Überprüfen und verändern Sie ggf. die Dokumentationsregeln Ihrer Einrichtung 61
58. Tipp:??Setzen Sie Fortbildungen statt Zusatzelemente ein 62
59. Tipp:??Geben Sie der Pflegeplanung den Vorzug vor neuen Zusatzelementen 63
60. Tipp:??Entrümpeln Sie regelmäßig die Dokumentationsmappen 64
61. Tipp:??Verzichten Sie auf den »Durchführungsnachweis Mundpflege« 65
62. Tipp:??Verzichten Sie auf den »Durchführungsnachweis Sondennahrung« 66
63. Tipp:??Ermitteln Sie das Sturzrisiko nicht pauschal (z.?B. einmal im Monat) 67
64. Tipp:??Führen Sie Vitalwertekontrollen nicht routinemäßig durch 67
65. Tipp:??Setzen Sie Ihr Handzeichen nur einmal für mehrere Tätigkeiten 68
66. Tipp:??Sparen Sie sich tägliche Eintragungen im ­Pflegebericht 70
67. Tipp:??Suchen Sie nicht lange nach »wohlklingenden« Worten 72
4»Ich kann das Wort Pflegeplanung nicht mehr hören!« – Von der neuen Planung der Pflege 73
68. Tipp:??Legen Sie Art und Umfang der Pflegeplanung selbst fest 73
69. Tipp:??Nutzen Sie die Übersicht als Ihren Fahrplan für eine individuelle Pflegeplanung 74
70. Tipp:??Heften Sie vor die Pflegeplanung ein Deckblatt mit den Problemen, den Risiken, den Ressourcen und dem Hauptziel 75
71. Tipp:??Beginnen Sie mit der Formulierung der Probleme 76
72. Tipp:??Verwenden Sie Pflegediagnosen zur Problem­formulierung 77
73. Tipp:??Heften Sie das Hauptproblem auf einem Deckblatt vor die Pflegeplanung 77
74. Tipp:??Heften Sie die Ressourcen auf einem Deckblatt vor die Pflegeplanung 79
75. Tipp:??Haben Sie eine Ressource formuliert, benötigen Sie weder Ziel noch Maßnahmen 80
76. Tipp:??Beginnen Sie die Formulierung einer Ressource bzw. eines Problems immer mit denselben Worten 81
77. Tipp:??Notieren Sie das Hauptziel auf dem Deckblatt unter den Problemen und Ressourcen 82
78. Tipp:??Setzen Sie bei den Pflegezielen Prioritäten 83
79. Tipp:??Stellen Sie sich bei jedem formulierten Ziel immer dieselbe Frage 83
80. Tipp:??Wenn Sie über der Formulierung von Pflegezielen sitzen, denken Sie an »AROMA« 85
81. Tipp:??Unterteilen Sie nicht immer in Nah- und Fernziele 86
82. Tipp:??Denken Sie gleich an die Evaluation, wenn Sie ein Ziel notieren 87
83. Tipp:??Arbeiten Sie in der Zielformulierung – wenn möglich – mit quantitativen Angaben 88
84. Tipp:??Heften Sie den Standard Ihres Hauses in die Pflegeplanung ein 89
85. Tipp:??Bündeln Sie die Maßnahmen in einer Tagesstruktur 90
86. Tipp:??Sparen Sie sich bei der Maßnahmenplanung die Formulierung von selbstverständlichen Tätigkeiten 91
87. Tipp:??In eine Pflegeplanung gehört nicht zwingend Ihre Mitwirkung bei ärztlicher Diagnostik und Therapie 92
88. Tipp:??Für nicht pflegebedürftige Menschen muss nicht generell eine Pflegeplanung geschrieben werden 93
89. Tipp:??Sie müssen nicht alle 13?AEDL (oder 12 ATL) in die Pflegeplanung aufnehmen 94
90. Tipp:??Schenken Sie der Evaluation mehr Aufmerksamkeit 94
5»Ich kann einfach nicht mehr …!« – Vom entspannteren Umgang mit ­Mitarbeitern und Prüfinstanzen 96
91. Tipp:??Lernen Sie, Ihren Kolleginnen zu vertrauen 96
92. Tipp:??Setzen Sie frei werdende Zeitressourcen für die Pflege und Betreuung ein 96
93. Tipp:??Überlassen Sie Ihren Pflegefachkräften das Medikamentenmanagement 97
94. Tipp:??Machen Sie sich und Ihren Kolleginnen den praktischen Bezug zwischen pflegerischer Arbeit und der Pflegedokumentation wieder deutlich 98
95. Tipp:??Erstellen Sie eine Handlungsanleitung zur ­Pflegedokumentation 99
96. Tipp:??Machen Sie Ihren Kolleginnen die Handlungs­anleitung zur Pflegedokumentation schmackhaft 100
97. Tipp:??Gehen Sie gelassen mit einem MDK-Mitarbeiter um, wenn dieser einen Einzelnachweis einfordert 101
98. Tipp:??Versetzen Sie sich in die Lage eines Mitarbeiters des MDK 102
99. Tipp:??Nutzen Sie »Spielregeln« für ein entspanntes Klima 103
100. Tipp:??So reagieren Sie richtig, wenn Sie mit einem MDK?Mitarbeiter keine Einigkeit erzielen konnten 104
Literatur 108
Register 110
Back Cover 114